肛管括約肌橫斷
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肛管損傷的病理變化，隨損傷程度、損傷物性質(zhì)及作用方法、部位、范圍、時(shí)間和有無其他臟器傷而異。輕的只有黏膜撕裂和肌層裂開，重的有全層腸壁斷裂和廣泛括約肌損傷甚至橫斷。
目錄 |
肛管括約肌橫斷的原因
(一)發(fā)病原因
1.肛門部刺傷 如金屬、木屑、竹尖等硬性異物，在人體從高處墜落臀部著地時(shí)刺傷肛門及臀部軟組織，大多為意外損傷。但在越南抗擊美國的戰(zhàn)爭中，越南人民設(shè)竹尖樁，常使美軍墜入陷阱致傷;農(nóng)村常見牛角頂傷，在兇猛水牛發(fā)怒時(shí)，如遇人奔逃，兇牛從背后追擊，用牛角頂于臀部，常見肛門、臀部軟組織刺傷，肛門撕裂。
2.火器傷 戰(zhàn)時(shí)彈片、槍彈擊中肛門部位，在戰(zhàn)傷的比例中，發(fā)病率甚低，我軍對越自衛(wèi)反擊戰(zhàn)(1979)中，直腸、肛門損傷僅占3.64%。
3.挫裂傷 多見于精神異常或性變態(tài)者，用異物塞入肛門直腸內(nèi)致傷;也可發(fā)生于醫(yī)源性，如用直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡檢查時(shí)，病人因懼怕用力收縮肛門，而檢查者粗暴用力;此外測肛門體溫忘了取除，體溫表斷裂割傷肛門，此類損傷多較輕;在肛門部手術(shù)，如肛瘺手術(shù)不當(dāng)，而發(fā)生肛門失禁者則較嚴(yán)重。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.病理改變 肛管損傷的病理變化，隨損傷程度、損傷物性質(zhì)及作用方法、部位、范圍、時(shí)間和有無其他臟器傷而異。輕的只有黏膜撕裂和肌層裂開，重的有全層腸壁斷裂和廣泛括約肌損傷甚至橫斷。若伴有大血管和骶前靜脈叢損傷，可引起大出血而發(fā)生休克。肛管損傷常伴周圍組織感染，如臀大肌深部蜂窩組織炎，加之厭氧菌混合感染和腸內(nèi)糞便不斷污染，可引起廣泛壞死、嚴(yán)重的毒血癥和敗血癥，甚至死亡。
2.分類 (1)挫傷(血腫)。 (2)撕裂傷：①未穿孔(非金屬);②穿孔
肛管括約肌橫斷的診斷
傷后肛門部疼痛，出血或肛門失禁，狹窄致排便困難、便細(xì)。傷后早期檢查可見肛門部及其周圍組織裂傷、出血。肛管括約肌橫斷者，常有糞便流出、污染。時(shí)間較久者局部有嚴(yán)重感染，可見臀大肌深部蜂窩組織炎。
凡有肛門部外傷史，并出現(xiàn)肛門疼痛、出血、肛門失禁、排便困難者應(yīng)疑有肛管損傷。肛門指檢發(fā)現(xiàn)指套染血、括約肌張力下降或松弛、肛管壁有破損、疼痛及空虛感等可確診。
(全層，但未完全橫斷);③大塊毀損(撕脫、復(fù)雜性、破裂、組織丟失)。
肛管括約肌橫斷的鑒別診斷
肛管括約肌橫斷的鑒別診斷：
1、肛裂潰瘍：齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍稱作肛裂潰瘍，也叫肛裂。
2、肛門疼痛：肛門疼痛是多種肛門直腸疾病的臨床表現(xiàn)。不同性質(zhì)的疼痛，反映出不同的疾病特點(diǎn)。
3、肛門劇痛：肛門劇痛顧名思義就是肛門處劇烈疼痛。這種情況一般發(fā)生在排便時(shí)，但也可能在非排便時(shí)發(fā)生。主要與以下幾種疾病有關(guān)：肛周膿腫、內(nèi)痔嵌頓、肛裂、肛管直腸癌晚期還有肛門異物。
4、肛門外括約肌斷裂：肛門外括約肌起自尾骨尖背側(cè)及肛門尾骨韌帶，向前向下，在肛門后方分為二部，圍繞肛管兩側(cè)到肛門前方，又合二為一向前止于會(huì)陰。外括約肌是隨意肌被聯(lián)合縱肌纖維穿插分割為皮下部、淺部和深部三部分。皮下部一般尚可辨認(rèn)，其淺部和深部沒有明顯分界線，不易分清，但前者為橢圓形，后者為圓形，二者從外形上尚有區(qū)別。肛門外括約肌由肛神經(jīng)支配，具有括約肛門、控制排便等重要作用，若術(shù)中不慎損傷，可導(dǎo)致大便失禁。肛門外括約肌斷裂即可破壞肛門外括約肌的功能，導(dǎo)致大便失禁。
5、肛裂：肛裂是齒狀線以下肛管皮膚層裂傷后形成的小潰瘍其方向與肛管縱軸平行，長約0.5～1.0cm，呈梭形或橢圓形常引起劇痛，愈合困難。而肛管表面裂傷不能視為肛裂因很快自愈，且常無癥狀。肛裂是一種常見的肛管疾患也是中青年人產(chǎn)生肛管處劇痛的常見原因。肛裂最多見于中年人，但也可發(fā)生于老人及小兒一般男性略多于女性，但也有報(bào)告女多于男。肛裂常發(fā)于肛門后、前正中，以肛門后部居多，兩側(cè)的較少。初起僅在肛管皮膚上有一小裂口，有時(shí)可裂到皮下組織或直至括約肌淺層，裂口呈線形或棱形，如將肛門張開，裂口的創(chuàng)面即成圓形或橢圓形。
傷后肛門部疼痛，出血或肛門失禁，狹窄致排便困難、便細(xì)。傷后早期檢查可見肛門部及其周圍組織裂傷、出血。肛管括約肌橫斷者，常有糞便流出、污染。時(shí)間較久者局部有嚴(yán)重感染，可見臀大肌深部蜂窩組織炎。
凡有肛門部外傷史，并出現(xiàn)肛門疼痛、出血、肛門失禁、排便困難者應(yīng)疑有肛管損傷。肛門指檢發(fā)現(xiàn)指套染血、括約肌張力下降或松弛、肛管壁有破損、疼痛及空虛感等可確診。
(全層，但未完全橫斷);③大塊毀損(撕脫、復(fù)雜性、破裂、組織丟失)。
肛管括約肌橫斷的治療和預(yù)防方法
1.早期治療
(1)清創(chuàng)引流：肛門傷局部清創(chuàng)時(shí)應(yīng)珍惜組織，盡可能保存組織，對齊后縫合修復(fù)，防止畸形愈合;肛管括約肌除一處斷裂者外均應(yīng)縫合，不可切除，先在局部清創(chuàng)后作橫向雙層縫合，并于肛管周圍的骶骨前置放煙卷引流。
(2)近端造口術(shù)：為防止肛門、肛管修復(fù)后局部感染，于其近端作乙狀結(jié)腸造口術(shù)。使其修復(fù)處能得到充分休息而順利愈合，造口遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸和直腸應(yīng)用生理鹽水充分灌洗，并用新霉素、甲硝唑溶液清洗。
(3)防治感染：術(shù)前術(shù)中術(shù)后全身用第三代頭孢菌素如頭孢哌酮(先鋒必)或頭孢曲松(菌必治)和甲硝唑等防治感染。
2.后期治療 肛管傷后期因瘢痕性畸形肛門管會(huì)狹窄和失禁，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量。故后期主要針對肛管狹窄、失禁給予治療。
(1)肛管狹窄的治療：肛管傷后的嚴(yán)重瘢痕性畸形或廣泛狹窄的發(fā)生率可高達(dá)32.8%。纖維性狹窄的處理通常要在創(chuàng)傷愈合后3～6個(gè)月，肛周組織炎癥消退后進(jìn)行。
①肛管擴(kuò)張術(shù)：輕度肛管狹窄，主要采用硬橡膠管或金屬擴(kuò)張器反復(fù)擴(kuò)張狹窄部分，逐步增加擴(kuò)張器的直徑，直到能夠通過術(shù)者的小指為度。擴(kuò)張時(shí)宜輕柔，避免造成進(jìn)一步撕裂而加重瘢痕性狹窄。開始擴(kuò)張時(shí)1次/d，待正常排便后，改為每周1～3次，連續(xù)擴(kuò)張半年。
②肛管狹窄切開術(shù)：嚴(yán)重狹窄、擴(kuò)張效果不佳者，可行肛管狹窄切開術(shù)。病人取截石位，自肛門至尾骨作一前后方向的切口，在肛門后聯(lián)合處切開狹窄的瘢痕組織，起自齒狀線至肛門后5cm。充分暴露切口，檢查外括約肌，特別是皮下部，如有纖維化時(shí)需將該部括約肌切開，用數(shù)把蚊式鉗夾住正常直腸黏膜的邊緣2cm，再用小彎剪刀游離1cm，仔細(xì)牽拉已游離的直腸黏膜，將其邊緣間斷縫合于肛門口皮下組織上(不包括肌肉組織)。嚴(yán)重肛門狹窄者，可在切除瘢痕后將直腸拉下，可使部分傷員直腸恢復(fù)功能。
(2)肛門失禁的治療：外傷性肛門失禁在戰(zhàn)時(shí)多為括約肌斷裂傷，而在平常由于括約肌過度擴(kuò)張致肛門閉合無力，括約肌本身并無斷裂，稱為括約肌松弛。
①括約肌斷裂修補(bǔ)法：觸診確定括約肌斷端之所在，在瘢痕組織的每一邊作放射形切口，游離出斷裂的肌肉斷端，加深切口，切除瘢痕組織。游離部分直腸壁，肌肉斷端上保留少量纖維組織，以便縫合時(shí)有一堅(jiān)固的基部。將括約肌的斷端作一“8”字形縫合，修剪皮膚邊緣后，作松散的縫合或保留開放。
對于嚴(yán)重的失禁者，可用一側(cè)或兩側(cè)股薄肌，代替肛門括約肌的括約功能。
②括約肌松弛修整法：在肛門前面3.7～4.0cm處作一半環(huán)形切口，其凹面恰對肛門后方。分離皮瓣顯露外括約肌皮下部的前面部分，將顯露之外括約肌皮下部兩個(gè)外緣間斷對合縫合，使肛門適可容納一指為度。間斷縫合皮瓣，皮下置橡皮片引流，輕度加壓包扎。
③括約肌刺激法：近年來，對于肛門、直腸創(chuàng)傷或感染所致的肛門失禁，使用盆底和會(huì)陰部肌肉的連續(xù)電刺激治療取得一定效果。在盆底肌肉保持完整，而無感染和肛門周圍嚴(yán)重瘢痕，括約肌、提肛肌無嚴(yán)重纖維化者，可使用電刺激治療。此法有2種裝置：A.埋藏式裝置：兩個(gè)電極通過會(huì)陰部切口，放置在盆底肌肉部位，導(dǎo)線通過皮下連接到腹直肌筋膜下的電子裝置上。缺點(diǎn)是有異物反應(yīng)，損傷組織，可能發(fā)生感染。B.肛塞式裝置：將兩圈啞鈴式不銹鋼環(huán)電極置入肛門內(nèi)，通過導(dǎo)線連接到刺激器上。此法使用方便，通過電刺激隨意肌的鍛煉，使無力的肌肉恢復(fù)功能。
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