肩峰下撞擊征
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DeSeze和Robinson等(1947)對肩峰下的特殊構(gòu)造以及大結(jié)節(jié)的運動軌跡進行了研究，提出了第二肩關(guān)節(jié)的命名。歐美文獻中又稱其為肩峰下關(guān)節(jié)。
目錄 |
肩峰下撞擊征的病因
(一)發(fā)病原因
肩峰前外側(cè)端形態(tài)異常、骨贅形成，肱骨大結(jié)節(jié)的骨贅形成，肩鎖關(guān)節(jié)增生肥大，以及其他可能導(dǎo)致肩峰-肱骨頭間距減小的原因，均可造成肩峰下結(jié)構(gòu)的擠壓與撞擊。這種撞擊大多發(fā)生在肩峰前1/3部位和肩鎖關(guān)節(jié)下面。反復(fù)的撞擊促使滑囊、肌腱發(fā)生損傷、退變，乃至發(fā)生肌腱斷裂。
(二)發(fā)病機制
撞擊征的定義是：肩峰下關(guān)節(jié)由于解剖結(jié)構(gòu)原因或動力學(xué)原因，在肩的上舉、外展運動中，因肩峰下組織發(fā)生撞擊而產(chǎn)生的臨床癥狀。
病理學(xué)表現(xiàn)：依據(jù)撞擊征的病理學(xué)表現(xiàn)，可以將其分成3期(圖2)。
第1期：又稱水腫出血期，可發(fā)生于任何年齡。從事手臂上舉過頭的勞作，如板壁的油漆及裝飾工作，以及從事體操、游泳、網(wǎng)球及棒球投擲等運動項目而造成肩關(guān)節(jié)過度使用和發(fā)生累積性損傷是常見原因之一。此外，本期還包括一次性單純的肩部損傷史，如軀體接觸性劇烈運動或嚴重摔傷之后造成的岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱和肩峰下滑囊的水腫與出血。此期雖因疼痛而致肌力減弱，但并無肩袖撕裂的一些典型癥狀，物理學(xué)檢查不易發(fā)現(xiàn)疼痛弧征、礫軋音及慢性撞擊試驗陽性等體征。肩峰下注射利多卡因可使疼痛完全緩解。X線檢查一般無異常發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)造影也不能發(fā)現(xiàn)肩袖破裂存在。
第2期：即慢性肌腱炎及滑囊纖維變性期，多見于中年患者。肩峰下反復(fù)撞擊使滑囊纖維化，囊壁增厚，肌腱反復(fù)損傷呈慢性肌腱炎，通常是纖維化與水腫并存。增厚的滑囊與肌腱占據(jù)了肩峰下間隙，岡上肌出口相對狹窄，增加了撞擊發(fā)生的機會和頻率，疼痛癥狀發(fā)作可持續(xù)數(shù)天之久。在疼痛緩解期仍會感到肩部疲勞和不適，物理學(xué)檢查比較容易發(fā)現(xiàn)疼痛弧征和陽性撞擊試驗。若有肱二頭肌長頭腱炎存在，Yergason征呈現(xiàn)陽性，肱二頭肌長頭腱后伸牽拉試驗也可出現(xiàn)疼痛。肩峰下利多卡因注射試驗可使疼痛得到暫時緩解。
第3期：即肌腱斷裂期，主要病理變化是岡上肌腱、肱二頭肌長頭腱在反復(fù)損傷、退變的基礎(chǔ)上發(fā)生肌腱的部分性或完全性斷裂。肩袖出口部撞擊征并發(fā)肩袖斷裂的好發(fā)年齡在50歲以后，NeerⅡ報道的合并部分性肌腱斷裂者的平均年齡為52歲，合并完全性斷裂者的平均年齡為59歲。肌腱退變程度和修復(fù)能力與年齡因素有關(guān)。應(yīng)當(dāng)指出，并非所有的撞擊征都會導(dǎo)致肩袖破裂，也不是所有的肩袖損傷皆因撞擊征引起。撞擊征造成的肩袖破裂，有外傷史者僅占1/2左右，其中僅少數(shù)患者有較明顯或較重的外傷史，大部分病例的致傷力量實際上均小于造成肩袖完全斷裂所需要的外力，說明肌腱本身退變因素的重要性。
合并肩袖破裂的初期，疼痛呈間歇性，疼痛發(fā)作與撞擊發(fā)生的頻率密切相關(guān)。在勞作之后及夜間癥狀加重，休息后明顯減輕。如有慢性肩峰下滑囊炎存在，疼痛呈現(xiàn)持續(xù)性和頑固性。因肩痛而使患肢無力，外旋肌與外展肌肌力減弱。在肢體下垂位，外旋肌肌力的90%來自于岡下肌，當(dāng)肢體在外展90°位做外旋肌力測試時，則外旋肌肌力大部分來自于三角肌的后份。隨病程延長，岡上肌、岡下肌及三角肌相繼出現(xiàn)肌肉萎縮，肌力減弱。物力學(xué)檢查易發(fā)現(xiàn)疼痛弧征、礫軋音、陽性撞擊試驗。此外，臂墜落征陽性率也較高。肩袖廣泛撕裂者還出現(xiàn)盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定現(xiàn)象。肩袖完全性撕裂使盂肱關(guān)節(jié)腔與肩峰下滑囊發(fā)生關(guān)節(jié)液交通，但大部分患者仍能保持盂肱關(guān)節(jié)的一定的活動度。不完全性肩袖斷裂或長期的疼痛性制動，反而易造成關(guān)節(jié)僵硬和功能喪失。
關(guān)節(jié)造影對完全性肩袖破裂仍是最可靠的診斷方法。但造影和超聲檢查均不能顯示或確定破裂口的大小。臨床物理學(xué)檢查如發(fā)現(xiàn)岡上肌腱明顯萎縮、肌力減弱，臂墜落征陽性，并有肱二頭肌長頭腱斷裂，而X線攝片顯示腱峰-肱骨頭間距明顯縮小(≤0.5cm)，則提示存在肩袖大型斷裂。
肱二頭肌長頭腱的撞擊性損傷一般與岡上肌腱損傷伴隨發(fā)生，肩袖廣泛撕裂可促使肱二頭肌長頭腱損傷的迅速惡化。撞擊征2期可能合并存在肱二頭肌長頭肌炎。在第2期還可能發(fā)生肌腱部分斷裂或完全斷裂。結(jié)節(jié)間溝近側(cè)壓痛、Yergason征陽性、肩后伸牽拉肱二頭肌長頭腱試驗陽性是肱二頭肌長頭腱病變的表現(xiàn)。做屈肘位肱二頭肌抗阻力試驗時，若肌力明顯減弱，則意味著肱二頭肌長頭肌腱斷裂的可能性。肩關(guān)節(jié)造影和關(guān)節(jié)鏡檢查有助于作出明確診斷。
肩峰下撞擊征的癥狀
撞擊征可發(fā)生于自10歲至老年期的任何年齡。部分患者具有肩部外傷史，相當(dāng)多的患者與長期過度使用肩關(guān)節(jié)有關(guān)。因肩袖、滑囊反復(fù)受到損傷，組織水腫、出血、變性乃至肌腱斷裂而引起癥狀。早期的肩袖出血、水腫與肩袖斷裂的臨床表現(xiàn)相似，易使診斷發(fā)生混淆。應(yīng)當(dāng)把撞擊征與其他原因引起的肩痛癥進行鑒別，并區(qū)分出撞擊征屬于哪一期，此對本病的診斷和治療是十分重要的。
各期撞擊征的共同癥狀：
2.疼痛弧征 患臂上舉60°～120°范圍出現(xiàn)疼痛或癥狀加重。疼痛弧征僅在部分患者中存在，而且有時與撞擊征并無直接關(guān)系。
3.礫軋音 檢查者用手握持患臂肩峰前、后緣，使上臂做內(nèi)、外旋運動及前屈、后伸運動時可捫及礫軋聲，用聽診器聽診更易聞及。明顯的礫軋音多見于撞擊征2期，尤其是在伴有完全性肩袖斷裂者。
4.肌力減弱 肌力明顯減弱與廣泛性肩袖撕裂的晚期撞擊征密切相關(guān)。肩袖撕裂早期，肩的外展和外旋力量減弱，有時系因疼痛所致。
5.撞擊試驗 檢查者用手向下壓迫患者患側(cè)肩胛骨，并使患臂上舉，如因肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰撞擊而出現(xiàn)疼痛，即為撞擊試驗陽性。NeerⅡ認為本試驗對鑒別撞擊征有很大臨床意義。
6.撞擊注射試驗 以1%利多卡因10ml沿肩峰下面注入肩峰下滑囊。若注射前、后均無肩關(guān)節(jié)運動障礙，注射后肩痛癥狀得到暫時性完全消失，則撞擊征可以確立。如注射后疼痛僅有部分緩解，且仍存在關(guān)節(jié)功能障礙，則“凍結(jié)肩”的可能性較大。本方法對非撞擊征引起的肩痛癥可以作出鑒別。
根據(jù)病史、臨床癥狀、體征及試驗、X線片、磁共振、超聲波檢查、關(guān)節(jié)造影等可確立診斷。
肩峰下撞擊征的診斷
肩峰下撞擊征的檢查化驗
血象和血液生物化學(xué)檢查對撞擊征診斷無直接幫助。血細胞計數(shù)、血細胞沉降率、類風(fēng)濕因子、血尿酸測定等對排除其他關(guān)節(jié)疾病是必要的。
X線攝片應(yīng)常規(guī)包括上臂中立位、內(nèi)旋位、外旋位的前后位投照及軸位投照，顯示肩峰、肱骨頭、肩盂及肩鎖關(guān)節(jié)。X線平片可以識別出肩峰下鈣鹽沉積、盂肱關(guān)節(jié)炎、肩鎖關(guān)節(jié)炎、肩峰骨骺發(fā)育異常和其他骨疾患。
岡上肌腱出口部X線投照(Y位相)對了解出口部的結(jié)構(gòu)性狹窄以及測量肩峰-肱骨頭間距是十分重要的，其方法為：將患臂向下牽引，使其肩胛岡呈水平位，X線球管從健側(cè)往患側(cè)向下傾斜10°，指向患肩肩峰下間隙投照。
X線攝片對1期、2期及3期撞擊征的診斷無特異性，但在具有下列X線征象時，對肩峰下撞擊征診斷具有參考價值。
1.大結(jié)節(jié)骨疣形成。因大結(jié)節(jié)與肩峰反復(fù)沖撞所致，一般發(fā)生于岡上肌止點嵴部。
2.肩峰過低及鉤狀肩峰。
3.肩峰下面致密變、不規(guī)則或有骨贅形成。喙肩韌帶受到?jīng)_撞，或反復(fù)受到拉伸而使肩峰前下方骨膜下形成骨贅。
4.肩鎖關(guān)節(jié)退變、增生，形成向下突起的骨贅，致使岡上肌出口狹窄。
5.肩峰-肱骨頭間距(A-H間距)縮小。正常范圍為1.2～1.5cm，<1.0cm應(yīng)為狹窄，≤0.5cm提示存在廣泛性肩袖撕裂。肱二頭肌長頭腱完全斷裂，失去向下壓迫肱骨頭的功能，或其他動力性失衡原因也可造成A-H間距縮小。
6.前肩峰或肩鎖關(guān)節(jié)下方骨質(zhì)的侵蝕、吸收;肱骨大結(jié)節(jié)脫鈣、被侵蝕和吸收或發(fā)生骨的致密變。
7.肱骨大結(jié)節(jié)圓鈍化，肱骨頭關(guān)節(jié)面與大結(jié)節(jié)之間界線消失，肱骨頭變形。
上述1～3點X線表現(xiàn)結(jié)合臨床肩前痛癥狀和陽性撞擊試驗，應(yīng)考慮撞擊征存在。第4～7點X線征象屬于撞擊征晚期表現(xiàn)。
除了采用不同位置的靜態(tài)X線攝片及測量外，還應(yīng)做X線監(jiān)視下的動態(tài)觀察。在出現(xiàn)撞擊征的方向、角度，使患臂做重復(fù)的前舉、外展等運動，觀察肱骨大結(jié)節(jié)與肩峰喙肩弓的相對解剖關(guān)系。動態(tài)觀察法對于診斷動力性撞擊征尤為重要。
對撞擊征晚期階段并發(fā)肩袖斷裂，造影術(shù)仍為目前完全性肩袖斷裂特異性最高的診斷方法。
撞擊征進行肩關(guān)節(jié)造影的指征：①年齡在40歲以上，臨床表現(xiàn)支持撞擊征合并肩袖損傷，經(jīng)非手術(shù)療法3個月以上無效者。②肩峰下沖撞性損傷伴突發(fā)性外展、外旋肌力喪失者。③慢性肩前痛伴肱二頭肌長頭腱斷裂。④頑固性肩痛，伴盂肱關(guān)節(jié)失穩(wěn)。
肩關(guān)節(jié)造影時若發(fā)現(xiàn)對比造影劑自盂肱關(guān)節(jié)溢入肩峰下滑囊或三角肌下滑囊，即可診斷肩袖完全性破裂。可觀察肱二頭肌長頭腱的形態(tài)及腱鞘的充盈度判斷肱二頭肌長頭肌腱有否斷裂。小型的肩袖斷裂及不完全性肩袖斷裂在造影時難以顯示。肩峰下滑囊造影也有助于完全性肩袖撕裂的診斷，但由于肩峰下滑囊形態(tài)的變異以及顯影的重疊性，其實用價值受到限制。無創(chuàng)診斷方法MRI檢查對軟組織病變有很高的敏感性，隨著經(jīng)驗的積累，MRI檢查對肩袖損傷診斷的特異性也在不斷增高，已逐漸成為常規(guī)診斷手段之一。
超聲診斷法屬非損傷性檢查法，具有可重復(fù)性，對肩袖水腫、出血，以及腱內(nèi)斷裂和完全性斷裂均有一定的診斷價值。目前超聲診斷肩袖損傷尚無統(tǒng)一標準，超聲圖像解釋還存在一定困難，還有待進一步探索和總結(jié)。對于肩袖內(nèi)部分肌腱斷裂的識別和診斷，超聲檢查術(shù)也許是今后應(yīng)予重視的一個向。
關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)是一種直觀的診斷方法，能發(fā)現(xiàn)肌腱斷裂的范圍、大小、形態(tài)，對岡上肌腱關(guān)節(jié)面?zhèn)鹊牟糠謹嗔鸭半哦^肌長頭腱病變也有診斷價值，并能從肩峰下滑囊內(nèi)觀察滑囊病變及岡上肌腱滑囊面的斷裂。此外，在診斷的同時還能進行治療，如肩峰下間隙的刨削減壓、病灶清除和前肩峰骨贅切除，并可進行前肩峰成形術(shù)。關(guān)節(jié)鏡檢查是損傷性檢查方法，需在麻醉下進行，并且還需具備一定的經(jīng)驗和技術(shù)設(shè)備，不易廣泛開展。
肩峰下撞擊征的并發(fā)癥
1.并發(fā)內(nèi)部撞擊征的治療 Dabidson等描述了當(dāng)上臂外展90°、極度外旋時，位于肱骨頭與關(guān)節(jié)盂后上部之間的崗上肌受到擠壓發(fā)生的內(nèi)部撞擊征，關(guān)節(jié)鏡檢可發(fā)現(xiàn)患肩的后上方盂唇有磨損及肩袖的關(guān)節(jié)面有病變。在行關(guān)節(jié)鏡下肩袖清理術(shù)的同時應(yīng)對變性的盂唇進行清理，術(shù)后康復(fù)治療可獲行良好的療效。
2.并發(fā)盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的治療 由于肩袖的顯著癥狀、體征常常遮掩了盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的微弱表現(xiàn)，因此并發(fā)撞擊征的盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定很難診斷，而忽略了對不穩(wěn)定的處理只進行肩峰下減壓術(shù)或行肩袖清理術(shù)，手術(shù)效果很差。因此，術(shù)前要明確肩峰下撞擊的病因是結(jié)構(gòu)性的還是動力性的，如有動力性的原因，必須同時加強肌力鍛煉，必要時行手術(shù)加強盂肱關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。
3.并發(fā)肩鎖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病 肩鎖關(guān)節(jié)下面是岡上肌出口部位，也是發(fā)生肩峰下撞擊征的常見部位。漏診肩鎖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病是肩峰下撞擊征手術(shù)失敗的常見原因。Lozman等報道，肩峰下減壓和鎖骨外側(cè)端部分切除術(shù)可在關(guān)節(jié)鏡下同時進行，經(jīng)過平均32個月的隨訪，18名患者的功能、力量、活動范圍均改善，其中16名患者的疼痛減輕，手術(shù)的總優(yōu)良率是89%。
肩峰下撞擊征的預(yù)防和治療方法
(一)治療
1.肩峰下撞擊征治療方法選擇 治療方法的選擇取決于撞擊征的病因與病期。
(1)撞擊征1期 采取非手術(shù)治療。早期用三角巾或吊帶制動，在肩峰下間隙注射皮質(zhì)激素和利多卡因能取得明顯止痛效果。口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛劑能促進水腫消退，緩解疼痛，同時可應(yīng)用物理治療。一般在治療2周左右癥狀基本緩解之后開始做肩的功能練習(xí)，即向前彎腰，使患臂在三角巾懸吊保護下做肩關(guān)節(jié)前后、左右方向的擺動運動(Codman鐘運動)。3周之后開始練習(xí)抬舉上臂，初始階段應(yīng)選擇非疼痛方向的上舉運動。宜在癥狀完全緩解6～8周后，再從事原勞動或體育運動，過早恢復(fù)體力活動與體育運動易使撞擊征復(fù)發(fā)。
(2)撞擊征2期 進入慢性岡上肌腱炎和慢性滑囊炎階段，仍以非手術(shù)治療為主。以物理治療與體育療法為主促進關(guān)節(jié)功能康復(fù)，并改變勞動姿勢和操作習(xí)慣，調(diào)整工種，避免肩峰下撞擊征復(fù)發(fā)。如病變進入第Ⅱ期后期，纖維滑囊增厚已造成肩袖出口狹窄，使撞擊反復(fù)發(fā)生，而非手術(shù)治療無效，患者喪失勞動能力達半年以上，則肩峰下纖維滑囊切除(也可在關(guān)節(jié)鏡下做滑囊切除)和喙肩韌帶切斷術(shù)應(yīng)予考慮。凡屬2期撞擊征伴有明確的肩峰下結(jié)構(gòu)解剖異常者，均應(yīng)去除撞擊征病因，如行肩峰成形術(shù)、大結(jié)節(jié)骨疣切除、肩鎖關(guān)節(jié)部分切除術(shù)和喙肩韌帶切斷術(shù)等，消除撞擊因素。對動力失衡造成的撞擊征，應(yīng)根據(jù)病變性質(zhì)重建動力平衡和關(guān)節(jié)穩(wěn)定裝置，如行肌腱修復(fù)術(shù)或移植術(shù)、盂肱關(guān)節(jié)成形術(shù)及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。
(3)撞擊征3期 均伴有岡上肌腱斷裂和肱二頭肌長頭腱斷裂等病理變化，是外科治療的適應(yīng)證。對岡上肌腱斷裂一般采用Mclaughlin修補術(shù)，對廣泛性肩袖撕裂可利用肩胛下肌轉(zhuǎn)位或?qū)霞⊥埔菩扪a術(shù)，重建肩袖的功能，與此同時應(yīng)常規(guī)做前肩峰成形術(shù)，切除肩峰前外側(cè)部分，切斷喙肩韌帶，使已修復(fù)的肌腱避免再受到撞擊。術(shù)后患肢宜做零度位牽引或肩人字石膏固定，3周之后去除固定行康復(fù)訓(xùn)練。
肩峰下撞擊征凡能得到及時診斷，明確病因和病理變化狀況，得到正確治療，一般均能取得較滿意的結(jié)果。
2.肩峰下撞擊征的非手術(shù)治療 非手術(shù)治療適用于1期和大多數(shù)2期肩峰下撞擊征患者。早期用三角巾或吊帶制動，在肩峰下的間隙注射激素能取得明顯止痛效果。口服非甾體類消炎藥能促進水腫消退，緩解疼痛，同時可行理療。治療2周癥狀緩解后開始功能鍛煉(Codman鐘運動)。3周后練習(xí)抬舉上臂。癥狀完全緩解后6～8周恢復(fù)體力活動或體育鍛煉。Morrison等報道了非手術(shù)治療(口服NSAID，肌肉等張、等長收縮鍛煉)的616例肩峰下撞擊征病例。經(jīng)過27個月的隨訪，413例(67%)療效滿意;172例(28%)因療效差而手術(shù)，手術(shù)后效果滿意;31例患者療效差但拒絕手術(shù)。他注意到，具有1型肩峰(扁平型)的患者要比2型(彎曲型)和3型(鉤狀)肩峰的患者更易獲得較好的療效。
非手術(shù)治療的時限在12～18個月不等。關(guān)節(jié)鏡在肩峰下減壓術(shù)中的應(yīng)用使手術(shù)操作的并發(fā)癥減少，因而非手術(shù)治療的時間可能適當(dāng)縮短。非手術(shù)治療的時間依患者的具體情況而定，但大多數(shù)報道建議非手術(shù)治療的時間不應(yīng)少于6個月。
3.肩峰下撞擊征的手術(shù)治療 手術(shù)治療指征是非手術(shù)治療失敗的2期和3期肩峰下撞擊征患者。手術(shù)包括肩峰下減壓和肩袖修復(fù)兩部分，肩峰下減壓術(shù)是首選，它包括清理有炎癥的肩峰下滑囊，切除喙肩韌帶、肩峰的前下部分和肩鎖關(guān)節(jié)的骨贅甚或整個關(guān)節(jié)。切除肩鎖關(guān)節(jié)并非常規(guī)進行，只有當(dāng)肩鎖關(guān)節(jié)有壓痛、肩鎖關(guān)節(jié)的骨贅被確定是撞擊征的部分病因時才具指征。如今，肩峰下間隙減壓手術(shù)可以由傳統(tǒng)的開放技術(shù)或Ellman的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)完成。
(1)開放的肩峰下減壓術(shù)(前方肩峰成形術(shù))：Neer最早提出開放的肩峰下減壓術(shù)(open subacromial decompression，OSD)，在他的研究中，療效滿意的標準是：術(shù)后患者無疼痛，患肩上舉活動受限少于20°，至少保留75%的肌力;手術(shù)指征是：術(shù)前經(jīng)9個月以上非手術(shù)治療仍有臨床癥狀。結(jié)果，16例患者中15例療效較滿意，1例療效不滿意的患者歸因于并發(fā)肩鎖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病。
Rockwood等對Neer的肩峰下減壓術(shù)作了改良。手術(shù)操作分為2步：首先在額狀面沿鎖骨水平切除肩峰的前方突出部分，然后在矢狀面向后楔形鑿去肩峰的前下部分。這樣，肩峰的前后長度縮短，避免了Neer術(shù)后向前突起的殘余骨贅。根據(jù)Neer的標準，平均隨訪4年，87%(33/37)的病例療效評價為優(yōu)良。
在Hawkins等的研究報道中，有108例不伴全層肩袖撕裂的肩峰下撞擊征患者行肩峰下減壓術(shù)治療。這組患者的術(shù)前平均病程為18個月，術(shù)后平均隨訪5年。根據(jù)Neer提出的標準，94例患者(87%)療效滿意;當(dāng)排除了涉及勞工賠償要求(workers compensation claim)的35例患者后，滿意率上升到92%。Hawkins第一個提出勞工補償要求與術(shù)后效果負相關(guān)。
盡管大多數(shù)報道都表明Neer肩峰下減壓術(shù)的效果令人滿意，但也有一些研究報道了較高的失敗率。Sahistand等對52例患者隨訪11個月后發(fā)現(xiàn)，只有40例患者效果滿意，14例(27%)患者存在中到重度休息痛。21例(40%)患者有中到重度活動痛。
開放的肩峰下減壓術(shù)的并發(fā)癥相當(dāng)少，包括肩峰骨折、術(shù)后殘留持續(xù)性疼痛以及術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬、患肩無力、傷口感染及三角肌止點撕脫等。Odivie-Harris等分析了67例術(shù)后殘留疼痛超過2年的病例，關(guān)節(jié)鏡檢查提示其中27例(40%)為診斷錯誤，28例(42%)為術(shù)中有操作失誤，其余12例(18%)的診斷及操作無誤。
(2)關(guān)節(jié)鏡下肩峰下減壓：Ellman于1987年首先描述了關(guān)節(jié)鏡下減壓術(shù)(arthroscopic subacroial decompressino，ASD)。在他的研究中，平均病程29個月的49例患者隨訪17個月后43例(88%)效果滿意，6例效果較差，其中2例曾行開放的肩峰下減壓術(shù)，再行關(guān)節(jié)鏡術(shù)后仍有殘留痛，2例又行開放的減壓術(shù)而獲成功，2例伴有巨大型肩袖撕裂。ASD短期隨訪(2～5年)的結(jié)果令人滿意。Roye等依據(jù)UCLA評分在90例患者中隨訪41個月后得到了94%的優(yōu)良率，其中34/56(62%)的投擲運動員重返賽場，但在投擲運動員中優(yōu)良率只有79%。
Stephens等詳細報道了ASD長期隨訪的療效。82例患者平均隨訪8年后優(yōu)良率均為81%;16例失敗(19%)，其中13例(15%)經(jīng)再手術(shù)疼痛得以緩解。其中的33例運動員由于疼痛和肌力下降而不能重返賽場。
鈥激光是近幾年興起的一項技術(shù)，與傳統(tǒng)的電凝、刨削技術(shù)比較，鈥激光手術(shù)后無關(guān)節(jié)粘連、腫脹，疼痛水平低，因此在6周內(nèi)患者的活動范圍、外展力量優(yōu)于傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)。鈥激光手術(shù)1年后患者的評分要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組。
ASD的主要并發(fā)癥是切除的肩峰骨量少而使減壓不徹底。但Matthews等報道了ASD術(shù)后6例患者并發(fā)肩峰骨折，他的發(fā)現(xiàn)表明了關(guān)節(jié)鏡下對肩峰前下部準確定位的重要性。
(3)OSD和ASD的比較：Checroun等回顧了1970～1996年關(guān)于OSD和ASD的英文文獻，其中有34項研究共1935名患者符合以下標準：在同類期刊發(fā)表，材料及方法詳盡可靠，患者只經(jīng)肩峰成形而未行肩袖修補術(shù)。分析結(jié)果表明：開放的和關(guān)節(jié)鏡下肩峰下間隙減壓術(shù)的客觀成功率分別是83.3%和81.4%，主觀性滿意率為90.0%和89.3%，重返工作率為43%和74%。由此，Checroun等認為兩者的療效相仿，但對于持續(xù)的2期原發(fā)肩峰下撞擊征，他推薦首選ASD，而首次手術(shù)失效的病例選擇OSD。與OSD相比，ASD的技術(shù)要求相對較高，但它使患者較早康復(fù)，因為它不存在三角肌止點剝離、重建的過程。但T’Jonck等認為，ASD的這些主要優(yōu)點在術(shù)后早期比較明顯，1年后兩者的區(qū)別已很輕微。
Sachs等詳細報道了OSD和ASD臨床隨機對照研究的結(jié)果：平均病程在6個月以上的41例2期撞擊片病例，隨機分為OSD組(22例)和ASD組(19例)。分別在術(shù)后2、6、12、26、52周評估，評價參數(shù)包括患者滿意度、疼痛、關(guān)節(jié)活動范圍、肌力、恢復(fù)日常活動和住院時間。隨訪的結(jié)果表明：ASD組的術(shù)后功能恢復(fù)比OSD組快，但其余各項指標并無統(tǒng)計學(xué)差異。
(4)肩袖清理術(shù)：對肩峰下減壓術(shù)治療肩峰下撞擊征仍有一些爭議,Budoff等認為，大多數(shù)肩峰下撞擊征發(fā)生于肩袖內(nèi)源性變性，減壓術(shù)因使肩峰下軟組織失神經(jīng)支配而能較好地緩解疼痛，但不是針對病因治療。肩峰下減壓術(shù)后又有肩峰骨刺形成有利支持了這一點。減壓術(shù)會破壞肩峰的骨膜和骨皮質(zhì)，使大面積粗糙骨松質(zhì)外露和導(dǎo)致大量瘢痕形成，繼而喙肩弓纖維化，導(dǎo)致患肩的活動范圍下降。原發(fā)的肩峰異常、先天性肩峰下出口狹窄這兩類真正需要減壓術(shù)的異常只占肩峰下撞擊征的一小部分。喙肩弓對穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的作用已越來越受到重視，減壓術(shù)會破壞喙肩弓，從而使肱骨頭的異常上移不能受到限制。肩袖的病變在組織學(xué)上表現(xiàn)為成纖維細胞增生，被認定是疼痛的根源。基于以上的理由，Budoff等反對將減壓術(shù)作為一種常規(guī)手術(shù)，認為應(yīng)有選擇地進行，他推崇用肩袖清理術(shù)來治療肩峰下撞擊征。
依據(jù)美國加州大學(xué)洛山礬分校矯形外科肩關(guān)節(jié)評分標準(VCLA)現(xiàn)已成為被廣泛運用的公認評分方法之一。Budoff報道的98例肩袖清理術(shù)短期隨訪(2～5年)的優(yōu)良率是89%，排除了有補償要求的患者后為93%;長期隨訪(5年以上)的優(yōu)良率是81%，排除了有補償要求的患者后為83%。他認為，肩袖清理術(shù)的重點在于準確定位肩袖的病變，并建議使用刨刀來檢查而不是僅僅觀察肩袖表面，病變區(qū)被覆的滑囊組織必須去除，直至健康的肌腱組織顯露。
(二)預(yù)后
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