克雷白桿菌肺炎
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克雷白桿菌肺炎也稱肺炎桿菌肺炎, 是由肺炎克雷白桿菌引起的急性肺部炎癥，多見(jiàn)于老年、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性酒精中毒、慢性支氣管-肺疾病及全身衰竭的患者。近二十余年來(lái)，該均已成為醫(yī)院獲得性肺炎的主要致病菌，耐藥株不斷增加，且產(chǎn)生超廣譜酶，成為防治中的難點(diǎn)。
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病因病理
克雷伯桿菌為革蘭陰性桿菌，病變中滲出液粘稠而重，致使葉間隙下墜。細(xì)菌具有莢膜，在肺泡內(nèi)生長(zhǎng)繁殖時(shí)，引起組織壞死、液化、形成單個(gè)或多發(fā)性膿腫。病變累及胸膜、心包時(shí)，可引起滲出性或膿性積液。病灶纖維組織增生活躍，易于機(jī)化；纖維素性胸腔積液可早期出現(xiàn)粘連。在院內(nèi)感染的敗血癥中，克雷伯桿菌以及綠膿桿菌和沙雷氏菌等均為重要病原菌，病死率較高。
肺炎克雷伯菌是臨床分離及醫(yī)院感染的重要致病菌之一，隨著β-內(nèi)酰胺類(lèi)及氨基糖苷類(lèi)等廣譜抗菌素的廣泛使用，細(xì)菌易產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）和頭孢菌素酶（AmpC酶）以及氨基糖苷類(lèi)修飾酶（AMEs），對(duì)常用藥物包括第三代頭孢菌素和氨基糖苷類(lèi)呈現(xiàn)出嚴(yán)重的多重耐藥性。肺炎克雷伯菌引起的醫(yī)院感染率近期逐年增高，且多耐藥性菌株的不斷增加常導(dǎo)致臨床抗菌藥物治療的失敗和病程遷延。肺炎克雷伯菌耐藥機(jī)制主要包括產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶、生物被膜的形成、外膜孔蛋白的缺失。抗菌藥物主動(dòng)外排等，抗菌藥物耐藥基因水平播散是多藥耐藥菌株臨床加劇的重要原因。
臨床表現(xiàn)
克雷白桿菌肺炎多見(jiàn)于中年以上男性，起病急、高熱、咳嗽、痰多及胸痛，可有發(fā)紺、氣急、心悸，約半數(shù)患者有畏寒，可早期出現(xiàn)休克。臨床表現(xiàn)類(lèi)似嚴(yán)重的肺炎球菌肺炎，但其痰常呈粘稠膿性、量多、帶血、灰綠色或磚紅色 、膠凍狀，但此類(lèi)典型的痰液不多。胸部X線常呈多樣性包括大葉實(shí)變，好發(fā)于右肺上葉、雙肺下葉，有多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫、葉間隙下墜。
實(shí)驗(yàn)室檢查
（1）血常規(guī)：白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞核左移，也可正常或減少。如果粒細(xì)胞減少，提示預(yù)后差。白細(xì)胞增多持續(xù)存在肺膿腫形成。
（2）肝功能檢查：肝功能異常和黃疸可見(jiàn)。
（3）X線檢查：較為獨(dú)特。典型的為肺葉實(shí)變，常發(fā)生在上葉中的一葉，多在右側(cè)。受累肺葉特征性表現(xiàn)為凝膠樣沉重的痰液引起的葉間裂下垂，這種表現(xiàn)不能確定為克雷伯菌感染，因?yàn)槠渌?a href="/w/%E5%BE%AE%E7%94%9F%E7%89%A9" title="微生物">微生物也可導(dǎo)致，比如流感桿菌、結(jié)核桿菌等。胸腔積液、膿胸、膿腫形成和胸膜粘連可見(jiàn)。若有空洞形成，特別是存在單側(cè)壞死性肺炎的情況下，應(yīng)高度懷疑存在克雷伯菌感染可能。在對(duì)抗生素治療無(wú)效或療效不好的時(shí)候應(yīng)進(jìn)行胸部CT檢查。
（4）血清學(xué)檢查：對(duì)診斷無(wú)用，必須要進(jìn)行病原學(xué)檢查。
（5）病原學(xué)檢查：痰標(biāo)本革蘭染色對(duì)診斷有幫助。痰液多為膿性。病原的鑒別依賴于細(xì)菌培養(yǎng)。
診斷
根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查可建立肺炎的臨床診斷，如果出現(xiàn)粘稠血性膠東樣痰以及典型的葉間裂膨脹下垂的X線改變，應(yīng)懷疑本病可能，但確診需要病原學(xué)檢查。
鑒別診斷
應(yīng)與鏈球菌肺炎、軍團(tuán)菌肺炎等鑒別。主要鑒別依據(jù)為病原學(xué)檢查。X線檢查對(duì)胸膜肺積膿、肺膿腫的鑒別有幫助。
治療
及早使用有效抗生素是治愈的關(guān)鍵原則為第二代頭孢菌素、第三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)抗生素，如頭孢噻鈉或頭孢他啶靜滴合并阿米卡星或布霉素肌注或靜滴。也可選擇哌拉西林鈉（piperacilin氧哌秦青霉素）與氨基糖苷類(lèi)聯(lián)用。部分病例使用氟奎諾酮類(lèi)、氯霉素等也有效。
應(yīng)積極引流痰液，保證通氣，給予充分營(yíng)養(yǎng)支持，改善免疫功能，必要時(shí)可用免疫球蛋白。
如早期發(fā)現(xiàn)手術(shù)可治療的病變，比如肺壞疽、肺膿腫、膿胸等，可手術(shù)治療。
預(yù)后
預(yù)后差。即使給予抗生素治療，克雷伯菌肺炎的病死了仍高達(dá)50%左右，免疫低下、菌血癥、白細(xì)胞減少和老年患者的預(yù)后更差。一項(xiàng)研究顯示，酗酒和菌血癥同時(shí)存在的患者病死率可達(dá)100%。預(yù)防和早期診斷、治療有助于降低病死率。
預(yù)防
醫(yī)院應(yīng)建立一套機(jī)制以避免感染的傳播。避免醫(yī)院內(nèi)感染的其他措施，如有可能減少免疫抑制劑的使用等，但一般并不推薦保護(hù)性隔離措施。
參看
參考文獻(xiàn)
- 協(xié)和呼吸病學(xué).第2版
參考
健康問(wèn)答網(wǎng)關(guān)于肺炎克雷白桿菌肺炎的相關(guān)提問(wèn)
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