腔隙性腦梗塞
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腔隙性腦梗塞（iacunar infarction）是腦梗塞的一種特殊類型，是在高血壓、動(dòng)脈梗化的基礎(chǔ)上，腦深部的微小動(dòng)脈發(fā)生閉塞，引起腦組織缺血性軟化病變。其病變范圍一般為2-20毫米，其中以2-4毫米者最為多見。臨床上患者多無(wú)明顯癥狀，約有3/4的患者無(wú)病灶性神經(jīng)損害癥狀，或僅有輕微注意力不集中、記憶力下降、輕度頭痛頭昏、眩暈、反應(yīng)遲鈍等癥狀。該病的診斷主要為CT或MRI檢查。而多發(fā)性的腔隙性腦梗塞，可影響腦功能，導(dǎo)致智力進(jìn)行性衰退，最后導(dǎo)致腦血管性癡呆。
因腦動(dòng)脈的深度穿支或其分肢動(dòng)脈閉塞引起直徑為2-20mm（有的書上是5-15mm）的小梗塞。大于15mm者為巨腔隙，甚者可達(dá)25mm。2個(gè)或2個(gè)以上為多發(fā)性。梗塞灶多位于腦深部，如大腦白質(zhì)、內(nèi)囊、底節(jié)、丘腦、腦干和小腦等處。
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病因
腦深部穿通動(dòng)脈閉塞引起，該病的腦動(dòng)脈可有下列改變：
（一）類纖維素性改變：見于嚴(yán)重高血壓，血管壁增厚，小動(dòng)脈過度擴(kuò)張，呈節(jié)段性，血腦屏障破壞，血漿性滲出。
（二）脂肪玻璃樣變樣：多見于慢性非惡性高血壓患者，直徑小于200μm的穿通動(dòng)脈，腔隙病灶中可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈脂肪變性。
（三）小動(dòng)脈粥樣硬化：見于慢性高血壓患者，直徑為100～400μm的血管，有典型的粥樣斑動(dòng)脈狹窄及閉塞。
（四）微動(dòng)脈瘤：常見于慢性高血壓患者。
癥狀
臨床癥狀一般較輕，除少數(shù)外，大多發(fā)病緩慢，12～72小時(shí)達(dá)到高峰，部分病人有短暫缺血發(fā)作史。臨床癥狀與腔梗灶的大小和部位有關(guān)，常見有下列幾種類型：
（一）純運(yùn)動(dòng)性卒中：表現(xiàn)為面、舌、肢體不同程度癱瘓，而無(wú)感覺障礙、視野缺失、失語(yǔ)等。病灶位于放射冠、內(nèi)囊、基底節(jié)、腦橋、延髓等。
（二）純感覺性卒中：患者主訴半身麻木，受到牽拉、發(fā)冷、發(fā)熱、針刺、疼痛、腫脹、變大、變小或沉重感。檢查可見一側(cè)肢體、身軀感覺減退或消失。感覺障礙偶可見越過中線影響雙側(cè)鼻、舌、陰莖、肛門等，說明為丘腦性病灶。
（三）共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱：表現(xiàn)為病變對(duì)側(cè)的純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱和小腦性共濟(jì)失調(diào)，以下肢為重，也可有構(gòu)音不全和眼震。系基底動(dòng)脈的旁正中動(dòng)脈閉塞而使橋腦基底部上1/3與下1/3交界處病變所致。
（四）感覺運(yùn)動(dòng)性卒中：多以偏身感覺障礙，繼而出現(xiàn)輕偏癱。為丘腦后腹核并累及內(nèi)囊后肢的腔隙性梗塞所致。
（五）構(gòu)音不全手笨拙綜合征：患者嚴(yán)重構(gòu)音不全，吞咽困難，一側(cè)中樞性面舌癱，該側(cè)手輕度無(wú)力伴有動(dòng)作緩慢，笨拙（尤以精細(xì)動(dòng)作如書寫更為困難），指鼻試驗(yàn)不準(zhǔn)，步態(tài)不穩(wěn)，腱反射亢進(jìn)和病理反射陽(yáng)性。病灶位于橋腦基底部上1/3和下2/3交界處，也可能有同側(cè)共濟(jì)失調(diào)。
檢查
2、累及聽覺或體感通路時(shí)，腦干聽覺和體感誘發(fā)電位可有異常。
3、頭顱CT在病后8～11天檢查較適宜。
4、MRI對(duì)腦干腔隙梗塞亦清晰可見。
影像學(xué)表現(xiàn)
頭顱平片、氣腦與腦室造影、腦血管造影均無(wú)診斷價(jià)值。
CT：平掃 基底節(jié)區(qū)或丘腦區(qū)類圓形低密度灶，邊界清楚，直徑在10mm~15mm，無(wú)明顯占位表現(xiàn)，可多發(fā)。4周左右形成腦脊液樣低密度軟化灶，同時(shí)出現(xiàn)病灶附近腦室擴(kuò)大、腦溝腦池增寬等局部萎縮性變化。
增強(qiáng)掃描 梗塞3天~1個(gè)月可發(fā)生均一或不規(guī)則形斑片狀強(qiáng)化，第二周~三周最明顯，形成軟化灶后不再?gòu)?qiáng)化，并難與其它原因所致的軟化灶相鑒別。
MRI：比CT敏感，能發(fā)現(xiàn)CT上難以發(fā)現(xiàn)的小病灶。病灶呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)。
診斷和鑒別診斷
基底節(jié)區(qū)、丘腦區(qū)類圓形小病灶，在CT上呈低密度，在MRI上呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，邊界清楚，無(wú)明顯占位表現(xiàn)，可多發(fā)，結(jié)合病史，可以診斷。腔隙性梗塞有時(shí)難與軟化灶、血管周圍間隙鑒別，需結(jié)合臨床，必要時(shí)可行增強(qiáng)掃描。
治療
該病的治療，基本上同腦血栓形成，應(yīng)積極治療高血壓，尤為病史中已有過腔隙性梗塞者需要防止復(fù)發(fā)，同時(shí)應(yīng)注意壓不能過快過低。
（一）急性期：以盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)為原則。
1．緩解腦水腫：梗塞區(qū)較大嚴(yán)重患者，可使用脫水劑或利尿劑。
2．改善微循環(huán)：可用低分子右旋糖苷，能降低血粘度和改善微循環(huán)。
3．稀釋血液：①等容量血液稀釋療法：通過靜脈放血，同時(shí)予置換等量液體；②高容量血液稀釋療法：靜脈注射不含血液的液體以達(dá)到擴(kuò)容目的。
5．抗凝：用以防止血栓擴(kuò)延和新的血栓發(fā)生。①肝素。②雙香豆素。
6．擴(kuò)張血管：一般認(rèn)為血管擴(kuò)張劑效果不肯定，對(duì)有顱內(nèi)壓增高的嚴(yán)重患者，有時(shí)可加重病情，故早期多不主張使用。
7．其他：本病還可使用高壓氧療法，體外反搏療法和光量子血液療法等。
（二）恢復(fù)期：繼續(xù)加強(qiáng)癱瘓肢體功能鍛煉和言語(yǔ)功能訓(xùn)練，除藥物外，可配合使用理療、體療和針灸等。
預(yù)防
大多數(shù)腔隙性腦梗塞病人預(yù)后良好，如能在起病早期得到診斷并給予適當(dāng)?shù)闹委煟鄶?shù)在2周內(nèi)可完全恢復(fù)；部分病人可遺留輕度的運(yùn)動(dòng)或感覺障礙。應(yīng)當(dāng)注意的是腔隙性腦梗塞容易多次復(fù)發(fā)，而多次復(fù)發(fā)可導(dǎo)致病人智慧漸差甚至癡呆和假性球麻痹(由于支配舌、咽、喉部運(yùn)動(dòng)和反射的中樞神經(jīng)損害，病人出現(xiàn)吞咽困難、口水多、飲水嗆咳、聲音嘶啞等癥狀)。
因此，預(yù)防該病及防止再發(fā)十分重要。腔隙性腦梗塞的發(fā)病主要與高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、高血脂、高血糖、血液高凝狀態(tài)等有關(guān)，因此對(duì)以上疾病應(yīng)及時(shí)予以治療。口服阿司匹林或塞氯匹啶(Ticlipidine，商品名：Ticlid)活血素口服液常可獲得較其他復(fù)雜治療更好的預(yù)防效果。
在日常的生活中應(yīng)注意：飲食保健、禁吸煙、少飲酒、合理運(yùn)動(dòng)、規(guī)律生活，保持樂觀的生活態(tài)度，定期檢查心臟、血管、血脂等，并對(duì)異常情況及時(shí)合理治療。由于神經(jīng)功能損害后的恢復(fù)有其自然規(guī)律，肌肉力量、感覺、語(yǔ)言等功能障礙的恢復(fù)快慢依腦損害的嚴(yán)重程度不同而異，大多數(shù)在病后兩周至半年內(nèi)逐漸恢復(fù)，病人、家屬必須了解這些知識(shí)，從而樹立起戰(zhàn)勝疾病、恢復(fù)自我的耐心、信心和毅力。
阿斯匹林腸溶片是通過對(duì)cox1進(jìn)行對(duì)乙酰化，但由于個(gè)體差異，目前已經(jīng)有47%的人群對(duì)阿司匹林抵抗，服用沒有效果，有的患者長(zhǎng)期服用仍然腦梗塞復(fù)發(fā)，而且長(zhǎng)期服用阿司匹林造成了胃出血，這部分需要選用氯比格雷或用中藥替代。目前我國(guó)腦梗塞復(fù)發(fā)率是國(guó)際平均水平的2-3倍，就是因?yàn)?a href="/w/%E4%BA%8C%E7%BA%A7%E9%A2%84%E9%98%B2" title="二級(jí)預(yù)防">二級(jí)預(yù)防不成功，因此樹立正確的二級(jí)預(yù)防觀念非常重要
注意事項(xiàng)
（1）病人要經(jīng)常翻身，以減輕局部組織的受壓；對(duì)于不能自己翻身的病人，家人要協(xié)助其定時(shí)翻身，以預(yù)防褥瘡的發(fā)生。如果病人不慎患了褥瘡，就要上醫(yī)院換藥治療，或者遵照換藥原則，在家里應(yīng)用無(wú)菌技術(shù)以及各種藥物進(jìn)行換藥，以促進(jìn)褥瘡的早日康復(fù)。
（2）由于臥床時(shí)間太長(zhǎng)，會(huì)引起排痰不暢，以及墜積性肺炎的發(fā)生。所以，病人要經(jīng)常不斷地變換體位。病人經(jīng)常采用的體位，主要有仰臥位，側(cè)臥位，半坐位，端坐位，俯臥位，頭低腳高位，頭高腳低位，膝胸臥位等八種。不同的體位有不同的作用。像發(fā)生了墜積性肺炎的病人，可以采取頭低腳高位，以利于肺內(nèi)分泌物的引流；如出現(xiàn)了臀部的褥瘡，可以采取俯臥位或者側(cè)臥位。
（3）要保持床鋪的平整、松軟，床單的干燥，皮膚的清潔，最好能夠每天用溫水擦浴局部組織，使局部皮膚血液運(yùn)輸能得到改善。
（4）室內(nèi)要定期開窗換氣，以保持適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸取４采系臏囟纫矐?yīng)該注意不要太冷或者太熱，特別要預(yù)防熱水袋的燙傷。
（5）在幫助病人翻身、按摩、床上使用便器時(shí)，要注意不要推、拖、拉，以免損傷局部的皮膚，因?yàn)槠つw損傷后不容易愈合，容易誘發(fā)褥瘡。
（6）要保證病人全身營(yíng)養(yǎng)的供給。由于這種長(zhǎng)期臥床的病人，需要含有豐富的蛋白質(zhì)、脂肪、糖、維生素等營(yíng)養(yǎng)的食物，尤其是蛋白質(zhì)的補(bǔ)充更為重要，因?yàn)樗墙M織生長(zhǎng)，修復(fù)所必需的營(yíng)養(yǎng)。
（7）要注意一點(diǎn)的是，由于病人長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)量小，腸蠕動(dòng)減少，很容易引起便秘，所以，在補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)，要注意粗纖維食物的補(bǔ)充。
預(yù)后
腦梗塞的死亡率較腦出血低，一般預(yù)后較腦出血好一些，但病情嚴(yán)重的腦梗塞，預(yù)后不佳。腦梗塞的預(yù)后與下列因素有關(guān)。
(1)與阻塞的血管大小有關(guān) 如阻塞的是小血管，腦缺血范圍小，側(cè)支循環(huán)易形成，恢復(fù)較快，預(yù)后較好。如阻塞的血管大，腦缺血范圍大，腦組織受損嚴(yán)重，臨床癥狀恢復(fù)慢，預(yù)后較差。
(2)與發(fā)病速度有關(guān) 緩慢逐漸發(fā)病者，較易形成側(cè)支循環(huán)，腦缺血可逐漸代償，預(yù)后較好。急性起病者，未能建立側(cè)支循環(huán)，預(yù)后較差。
(3)與梗塞的次數(shù)和數(shù)量有關(guān) 首次發(fā)作，預(yù)后較好。但一次大面積梗塞，預(yù)后較差。發(fā)生兩次以上的梗塞，特別是兩側(cè)腦血管均受累預(yù)后較差。梗塞灶越多，預(yù)后越差。梗塞灶單一者，預(yù)后較好。
相關(guān)因素
已有的研究表明，該病與以下因素有關(guān)。
高血壓、高血脂、高血黏度因?yàn)殚L(zhǎng)期高血壓會(huì)引起小動(dòng)脈硬化。人到中年以后，血液黏滯度會(huì)增加、血脂增高、紅細(xì)胞變形能力下降，這時(shí)血液處于高凝狀態(tài)，血流速度下降。當(dāng)這些危險(xiǎn)因素相互疊加時(shí)，就容易出現(xiàn)小動(dòng)脈閉塞，誘發(fā)腔隙性腦梗死。
糖尿病糖尿病對(duì)微小血管的不良影響也可導(dǎo)致腔隙性腦梗死。
頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄頸內(nèi)動(dòng)脈的狹窄程度與腔隙性腦梗死的發(fā)病也有一定關(guān)系，50%以上純腔隙性腦梗死可能系頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄引起的。當(dāng)存在頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)病變時(shí)，同側(cè)發(fā)生腔隙性腦梗死的幾率增加。
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