膝關節(jié)間隙彈響和疼痛
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膝關節(jié)間隙有明顯的彈響和疼痛是半月板損傷臨床診斷的表現(xiàn)。半月板損傷(meniscus injury)是膝部最常見的損傷之一，多見于青壯年，男性多于女性。
目錄 |
膝關節(jié)間隙彈響和疼痛的原因
(一)發(fā)病原因
旋轉(zhuǎn)外力所致。
(二)發(fā)病機制
膝關節(jié)由屈曲至伸直運動同時伴有旋轉(zhuǎn)時，最易產(chǎn)生半月板損傷。半月板損傷以內(nèi)側(cè)半月板居多，最常見者為半月板后角的損傷，且以縱形破裂最多。撕裂的長度、深度和位置取決于半月板后角在股骨與脛骨髁之間的關系。半月板的先天性異常，特別是外側(cè)盤狀軟骨較容易導致退變或損傷。先天性關節(jié)松弛和其他內(nèi)部紊亂亦可增加半月板損傷的危險。
膝關節(jié)間隙彈響和疼痛的診斷
1.壓痛 常見體征是沿膝關節(jié)的內(nèi)、外側(cè)間隙或半月板周圍有局限性壓痛。
2.McMurray試驗 病人仰臥位，檢查者用一手抵住關節(jié)的內(nèi)側(cè)緣，控制內(nèi)側(cè)半月板，另一手握足，使膝關節(jié)完全屈曲，小腿外旋內(nèi)翻，然后緩慢伸展膝關節(jié)，可聽到或感覺到彈響或彈跳;再用手抵住關節(jié)的外側(cè)緣，控制外側(cè)半月板，小腿內(nèi)旋外翻，緩慢伸展膝關節(jié)，聽到或感覺彈響或彈跳，即為該試驗陽性。
McMurray試驗產(chǎn)生的彈響或患者在檢查時主述的突然疼痛，常對半月板撕裂的定位有一定意義：膝關節(jié)完全屈曲到90°之間彈響，多提示半月板后緣撕裂;當膝關節(jié)在較大的伸直位產(chǎn)生彈響提示半月板中部或前部撕裂。
3.Apley研磨試驗 病人俯臥位，屈膝90°，大腿前面固定于檢查臺上，上提足和小腿，使關節(jié)分離并做旋轉(zhuǎn)動作，旋轉(zhuǎn)時拉緊的力量在韌帶上，若韌帶撕裂，試驗時有顯著的疼痛。此后，膝關節(jié)在同樣位置，足和小腿向下壓并旋轉(zhuǎn)關節(jié)，緩慢屈曲和伸展，半月板撕裂時，膝關節(jié)間隙可有明顯的彈響和疼痛。
4.半月板損傷的分類 半月板撕裂的分類對診斷和對選擇合理的手術治療方法等具有指導意義。
半月板撕裂有許多不同的分類方法，較常見的是將其分為邊緣型、中心型、縱形破裂(即“桶柄型”破裂)、前角或后角瓣狀破裂及少見的半月板中部的橫形破裂等。
外傷史，局部局限性疼痛、關節(jié)腫脹、彈響和交鎖、股四頭肌內(nèi)側(cè)頭萎縮。局部壓痛，McMurray試驗(+)，Apley研磨試驗(+)。X線檢查除外其他骨質(zhì)疾患，MRI檢查，能明確診斷。
膝關節(jié)間隙彈響和疼痛的鑒別診斷
膝關節(jié)疼痛：老寒腿的主要癥狀，多為膝關節(jié)疼痛。反復發(fā)作、久治不愈的腿部(多為膝關節(jié))酸麻疼痛，統(tǒng)稱為老寒腿。
膝關節(jié)內(nèi)側(cè)腫脹青紫，局部劇痛：在多數(shù)有膝關節(jié)遭受突然外翻或旋轉(zhuǎn)外力的外傷史，韌帶斷裂后，一般地膝關節(jié)內(nèi)側(cè)顯著腫脹，局部發(fā)生劇痛，皮下淤血，青紫。
1.壓痛 常見體征是沿膝關節(jié)的內(nèi)、外側(cè)間隙或半月板周圍有局限性壓痛。
2.McMurray試驗 病人仰臥位，檢查者用一手抵住關節(jié)的內(nèi)側(cè)緣，控制內(nèi)側(cè)半月板，另一手握足，使膝關節(jié)完全屈曲，小腿外旋內(nèi)翻，然后緩慢伸展膝關節(jié)，可聽到或感覺到彈響或彈跳;再用手抵住關節(jié)的外側(cè)緣，控制外側(cè)半月板，小腿內(nèi)旋外翻，緩慢伸展膝關節(jié)，聽到或感覺彈響或彈跳，即為該試驗陽性。
McMurray試驗產(chǎn)生的彈響或患者在檢查時主述的突然疼痛，常對半月板撕裂的定位有一定意義：膝關節(jié)完全屈曲到90°之間彈響，多提示半月板后緣撕裂;當膝關節(jié)在較大的伸直位產(chǎn)生彈響提示半月板中部或前部撕裂。
3.Apley研磨試驗 病人俯臥位，屈膝90°，大腿前面固定于檢查臺上，上提足和小腿，使關節(jié)分離并做旋轉(zhuǎn)動作，旋轉(zhuǎn)時拉緊的力量在韌帶上，若韌帶撕裂，試驗時有顯著的疼痛。此后，膝關節(jié)在同樣位置，足和小腿向下壓并旋轉(zhuǎn)關節(jié)，緩慢屈曲和伸展，半月板撕裂時，膝關節(jié)間隙可有明顯的彈響和疼痛。
4.半月板損傷的分類 半月板撕裂的分類對診斷和對選擇合理的手術治療方法等具有指導意義。
半月板撕裂有許多不同的分類方法，較常見的是將其分為邊緣型、中心型、縱形破裂(即“桶柄型”破裂)、前角或后角瓣狀破裂及少見的半月板中部的橫形破裂等。
外傷史，局部局限性疼痛、關節(jié)腫脹、彈響和交鎖、股四頭肌內(nèi)側(cè)頭萎縮。局部壓痛，McMurray試驗(+)，Apley研磨試驗(+)。X線檢查除外其他骨質(zhì)疾患，MRI檢查，能明確診斷。
膝關節(jié)間隙彈響和疼痛的治療和預防方法
(一)治療
1.非手術治療 在半月板的周圍血供區(qū)(紅區(qū))發(fā)生急性撕裂是非手術治療的指征。對于急性損傷同時伴有慢性或反復出現(xiàn)的癥狀，以及既往有半月板損傷體征者，非手術治療往往無效。在血管供應區(qū)內(nèi)一個小的無移位或不完全撕裂，在損傷初期適當處理是能夠愈合的;通過MRI或應用關節(jié)鏡觀察到血管區(qū)內(nèi)小的、穩(wěn)定的急性撕裂，石膏固定3～6周后，大多數(shù)在這個固定期內(nèi)能夠愈合。慢性撕裂即使在血管區(qū)，不應用手術清創(chuàng)縫合也將不能愈合。非手術治療對于籃柄狀半月板撕裂引起的膝關節(jié)交鎖的患者是不適當?shù)摹Ｒ驗檫@種撕裂是發(fā)生在半月板的無血管部位，將不可能愈合，必須手術治療。
但臨床上醫(yī)生多數(shù)無法對半月板是在“紅區(qū)”或“白區(qū)”的撕裂作出定位診斷，因此，即使是急性撕裂，保守治療是否能獲得愈合仍然是不可知的。但不應放棄愈合的機會。
非手術治療的措施包括長腿石膏固定4～8周，允許患者用拐杖帶石膏負重。在石膏固定中，進行股四頭肌的等長訓練，并在石膏去除后繼續(xù)膝關節(jié)康復訓練。假如非手術治療癥狀復發(fā)，則說明半月板未獲得愈合。
非手術治療最重要的是治療過程中的康復訓練，避免膝關節(jié)肌群的萎縮。
鑒于半月板在膝關節(jié)中的重要功能和半月板切除后對關節(jié)退變進程的顯著影響，對半月板損傷的處理原則應該是盡可能地保留正常、穩(wěn)定的半月板組織。因此針對半月板損傷的類型，采用個體化的手術方案包括半月板縫合、半月板部分切除、半月板次全切除和半月板全切除。此外，近年來，半月板移植術也已經(jīng)在臨床開展并取得了短期隨訪的成功。
2.關節(jié)鏡下半月板手術 為了用盡可能小的創(chuàng)傷對半月板損傷進行有效的治療，關節(jié)鏡技術無疑是最好的選擇。關節(jié)鏡下可以完成半月板的所有術式。
3.半月板切除術。
注意事項：正常半月板是膝關節(jié)重要的結(jié)構(gòu)，雖然患者切除了半月板仍然可以正常活動，但常發(fā)生關節(jié)內(nèi)晚期退行性改變。另外，半月板的許多其他作用的喪失可影響到膝關節(jié)長期的功能。因此，半月板的切除手術方案的確定應該是慎重的。
半月板切除術的成功結(jié)果取決于許多因素，包括適當?shù)牟僮髌餍怠⑹炀毜氖中g技術，針對性的術后護理及康復訓練。
半月板切除術應該在止血帶下操作，盡量清晰地顯露半月板，避免盲目地切除可能是正常的半月板和損傷關節(jié)面。為更好地完成開放的半月板手術，需要的特殊器械包括葉狀半月板拉鉤、Kocher鉗、半月板刀、腦膜剪、髓核鉗等。關節(jié)鏡專用的手工操作工具和電動刨削器等同樣適用于切開手術操作，并且更有益于開放手術中進行半月板部分切除和次全切除的操作。
做內(nèi)側(cè)半月板切除術時，要保護隱神經(jīng)的髕下支。隱神經(jīng)由后經(jīng)過縫匠肌，在縫匠肌肌腱與股薄肌之間穿出筋膜，位于小腿內(nèi)側(cè)皮下;切斷隱神經(jīng)的髕下支將產(chǎn)生膝關節(jié)前方的知覺遲鈍或者疼痛的神經(jīng)瘤。
(1)內(nèi)側(cè)半月板切除術：髕骨內(nèi)側(cè)做一前內(nèi)側(cè)切口，與髕骨和髕腱平行，約5cm長，達關節(jié)線下方，再延伸易導致隱神經(jīng)髕下支損傷的危險。但過小的切口是得不償失的，因為小切口可能使重要的關節(jié)內(nèi)損傷遺漏。切開關節(jié)囊與滑膜，分別延伸兩端滑膜切口，吸出關節(jié)液。當切開前內(nèi)側(cè)關節(jié)囊和滑膜時，小心保護半月板前角，用探針系統(tǒng)地檢查關節(jié)結(jié)構(gòu)：內(nèi)側(cè)半月板、髕骨關節(jié)面、內(nèi)側(cè)股骨和脛骨的關節(jié)面、交叉韌帶、脛骨前棘。最好使用專門的光源，以獲得清晰的觀察。用探針觸摸半月板下面，暴露半月板下面的撕裂及后角。然后充分伸膝檢查髕上囊，因切口小，僅能看到內(nèi)側(cè)部分，輕微屈曲并用力外翻膝關節(jié)，牽開脛側(cè)副韌帶，檢查內(nèi)側(cè)半月板的前2/3部。肯定有撕裂時，切除半月板，籃柄狀撕裂的內(nèi)側(cè)部分半月板可僅切除籃柄部分，而不必全切除。
直視下顯露半月板前角附著部，用Kocher鉗抓住前部分向關節(jié)中央維持輕微的牽引，助手用葉狀牽開器小心牽開脛側(cè)副韌帶，直視下游離半月板中部。用半月板刀的凹面，切開半月板周圍附著部向后推進。
后角部分可能向后回縮，在膝關節(jié)屈曲脛骨外旋位，牽拉半月板后部向前，以弧形半月板刀將整個后附著部分離，牽拉半月板進入髁間凹，剩余的后角附著部能夠在直視下，用半月板刀，通過髁間凹完整的切除。
當關節(jié)間隙狹窄，半月板刀通過脛骨髁的內(nèi)側(cè)緣困難時，加用輔助的后內(nèi)側(cè)切口，允許更完全和更容易分離后角，同時可收緊或恢復關節(jié)囊結(jié)構(gòu)，特別是后斜韌帶和半膜肌的關節(jié)囊延伸部。通過這個切口可暴露半月板的后部分，并經(jīng)前切口牽開、游離半月板前2/3，用止血鉗將游離的半月板拉向后內(nèi)側(cè)切口。在直視下切開后角周圍附著部，以完成內(nèi)側(cè)半月板的完整切除。或在經(jīng)前內(nèi)切口切除內(nèi)側(cè)半月板大部后，再經(jīng)此輔助切口將半月板后角碎片切除。徹底沖洗并檢查關節(jié)，切除殘余的半月板，取出關節(jié)內(nèi)切削碎片。逐層縫合。
(2)內(nèi)側(cè)半月板籃柄狀撕裂的部分切除術：如半月板的撕裂的“籃柄”進入髁間凹，則橫形切斷中央部與周圍部分前面的連接處，用Kocher鉗抓住“籃柄”，拖向前面，用半月板切除刀在直視下向后切斷“籃柄”的后附著。“籃柄”通常少于半月板寬度的1/2，保留周圍部分，將繼續(xù)保持部分功能(圖1)。注意檢查有無其他的撕裂，并用探針檢查殘余的半月板周圍緣。保證留下穩(wěn)定平衡的半月板邊緣以保持其在關節(jié)穩(wěn)定中的作用。
(二)預后
關節(jié)鏡下半月板切除術較傳統(tǒng)方法優(yōu)越，創(chuàng)傷小，功能恢復比較好。
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