膝痛
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膝關(guān)節(jié)是人體中較復(fù)雜的關(guān)節(jié)之一，它具有典型滑膜關(guān)節(jié)的所有結(jié)構(gòu): 關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)腔和關(guān)節(jié)囊。另外還具有各種輔助結(jié)構(gòu): 如由纖維軟骨形成半月板，以及前、后交叉韌帶，內(nèi)、外側(cè)副韌帶，滑囊，滑膜皺襞，脂肪墊等。膝關(guān)節(jié)內(nèi)任何結(jié)構(gòu)的損傷或病變，均可引起膝痛。無論是年青人還是老年人，膝痛都是較常見的痛癥，由于認(rèn)識(shí)上的不足，人們一般將膝痛都誤認(rèn)為是風(fēng)濕，其實(shí)真正屬于風(fēng)濕性膝痛的患者并不多見。膝痛不僅發(fā)生率較高，且診斷較困難。引起膝痛的疾病不同，治療方法也不同，差別很大，故膝痛的診斷對確定治療方案有著非常重要的意義，也直接影響療效。
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病因及發(fā)病機(jī)制
首先對常見引起膝痛的疾病分三大類：第一類為膝關(guān)節(jié)韌帶、半月板損傷；第二類為膝關(guān)節(jié)炎及滑膜炎疾病；第三類為局部膝關(guān)節(jié)勞損及髖關(guān)節(jié)源性、腰椎源性累及膝關(guān)節(jié)。
膝關(guān)節(jié)韌帶、半月板損傷
半月板有大量的神經(jīng)末梢分布，半月板破裂后，在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)牽拉周圍組織，通過機(jī)械性刺激從而產(chǎn)生疼痛。包括內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、外側(cè)副韌帶損傷、前交叉韌帶損傷、后交叉韌帶損傷。
膝關(guān)節(jié)炎及滑膜炎疾病
- 骨關(guān)節(jié)炎：膝關(guān)節(jié)滑膜炎是膝骨性關(guān)節(jié)炎引起疼痛的重要原因。膝關(guān)節(jié)軟骨的破壞使膝關(guān)節(jié)滑膜中細(xì)胞因子、神經(jīng)肽炎癥介質(zhì)等增多，從而使軟骨下骨髓腔內(nèi)的神經(jīng)產(chǎn)生疼痛。
- 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎：痛風(fēng)因?yàn)?a href="/w/%E5%B0%BF%E9%85%B8" title="尿酸">尿酸微結(jié)晶引起非特異炎性反應(yīng)，通過白細(xì)胞吞噬、崩解從而釋放大量胞質(zhì)和溶酶體酶，使得膝關(guān)節(jié)軟骨破壞溶解，同時(shí)尿酸微結(jié)晶還刺激巨噬細(xì)胞以及滑膜產(chǎn)生前列腺素，從而造成疼痛。
- 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：本病會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛是大家都非常熟悉的，但一般都是導(dǎo)致小關(guān)節(jié)（比如指間關(guān)節(jié)等）疼痛，也會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)疼痛，多為對稱性、持續(xù)性。但時(shí)輕時(shí)重，疼痛的關(guān)節(jié)往往伴有壓痛。
此外還有創(chuàng)傷性滑膜炎、滑膜軟骨瘤病等可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的疼痛。
局部膝關(guān)節(jié)勞損及髖關(guān)節(jié)源性、腰椎源性累及膝關(guān)節(jié)
局部肌肉勞損可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的疼痛，比如股四頭肌肌腱勞損、髕前皮下滑囊炎、脛骨結(jié)節(jié)骨突炎等，因?yàn)榧∪馄鹬裹c(diǎn)發(fā)生局限性撕裂，導(dǎo)致局部的無菌性炎癥，從而局部粘連、變性、缺血引起疼痛。醫(yī)學(xué)髖關(guān)節(jié)、腰椎等地方的疾病也可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的疼痛。比如股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)受到炎癥刺激（可以來自髖關(guān)節(jié)周圍的炎癥等）會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛，因?yàn)檫@兩支神經(jīng)同時(shí)支配膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)。有學(xué)者認(rèn)為膝關(guān)節(jié)是由腰骶神經(jīng)從神經(jīng)支配，主要支配為L3-S2脊髓節(jié)段，研究認(rèn)為腰源性膝疼痛時(shí)因?yàn)長3-L后關(guān)節(jié)損傷激惹閉孔神經(jīng)引起。總而言之，腰部的疾病也有可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的疼痛
診斷
膝痛診斷應(yīng)遵循骨科疾病診斷的一般規(guī)律: 詳細(xì)地詢問病史，包括起病時(shí)間、誘因、外傷史、疼痛持續(xù)時(shí)間、疼痛性質(zhì)、加重或緩解的因素等；細(xì)致的體格檢查: 視、觸、動(dòng)、量及各種特殊檢查；恰當(dāng)?shù)妮o助檢查: 如X線、CT、MRI，外周血及關(guān)節(jié)液檢查等。在診斷膝痛時(shí)如能掌握年齡、外傷史、疼痛部位、典型的體征等幾個(gè)要點(diǎn)，可提高診斷率。尤其是病史的收集非常重要，結(jié)合病人的因素一般可大概做出診斷，再借助相關(guān)輔助檢查一般可確診。有時(shí)診斷較為困難時(shí)，可能需要病理活檢。
年齡
各年齡段膝痛的原因多有不同，青年人膝痛多為半月板損傷、髕骨軟化癥、脂肪墊綜合征等，而骨關(guān)節(jié)炎較少見；中年患者膝痛一般為勞損性疾病引起；老年人膝痛最常見的原因是骨關(guān)節(jié)炎，其次為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，一般不考慮半月板損傷等。另外，婦女在絕經(jīng)前一般不會(huì)患痛風(fēng)，故青年婦女膝痛較少考慮痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。
外傷史
有些疾病由外傷引起，如交叉韌帶損傷、骨折等, 如果患者否認(rèn)有外傷史，這些診斷基本不作考慮。另外了解外傷的具體情況，包括受傷的原因姿勢等同樣有助診斷，如膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷多由膝外翻引起，髕骨骨折多由屈膝跪地受傷導(dǎo)致。
疼痛部位
確定膝痛的具體部位對診斷至關(guān)重要，不同的疼痛部位代表不同的結(jié)構(gòu)損傷，如內(nèi)、外側(cè)半月板損傷疼痛部位在膝內(nèi)、外側(cè)間室，髕股關(guān)節(jié)病疼痛部位在髕骨后，游離體引起的膝痛部位不確定，可隨游離體位置的不同疼痛部位發(fā)生改變。脂肪墊綜合征疼痛部位在髕骨下方內(nèi)外兩側(cè)，跳躍者膝則是髕骨下極部疼痛，各種類型的關(guān)節(jié)炎多引起全關(guān)節(jié)疼痛。
典型的體征
引起膝痛的疾病中，許多疾病有自己獨(dú)特的體征，如半月板損傷患者麥?zhǔn)险? + )，可有交鎖；前交叉韌帶損傷患者前抽屜試驗(yàn)( + )，Lachman試驗(yàn)( +)； 跳躍者膝髕骨下極壓痛( + )；各種關(guān)節(jié)炎引起關(guān)節(jié)積液時(shí)浮髕試驗(yàn)( +)。
治療
膝痛的治療方法包括病因治療、對癥治療等，其中病因治療史最主要的。因?yàn)閷?dǎo)致膝痛的疾病非常多，不可能每一種疾病都用止痛來治療，而不管其深在的基本病因。所以正確診斷導(dǎo)致膝痛的疾病才是最首要的問題。外傷導(dǎo)致膝痛，如不嚴(yán)重，可自愈，若較為嚴(yán)重，可能需要手術(shù)，比如髕骨骨折等。如果是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎所引起的膝蓋疼痛，抗風(fēng)濕治療最主要，詳情請閱讀類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，如果為痛風(fēng)，則就針對痛風(fēng)的病因治療，比如用別嘌呤醇等，急性期可用秋水仙堿、抗炎鎮(zhèn)痛藥等。
其他疾病各有其特異的治療，比如骨關(guān)節(jié)炎、韌帶損傷等。
中醫(yī)對膝痛的認(rèn)識(shí)
膝痛，證名。指膝部肌肉、經(jīng)脈及骨節(jié)間作痛。《張氏醫(yī)通.膝痛》：“膝為筋之府，……膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之。”治宜補(bǔ)肝益腎，祛邪通絡(luò)為主。如膝痛屈不能伸而腫者，多挾風(fēng)熱，宜二妙散加味；兼陰虛者則熱痛而不腫，宜虎潛丸；濕重流入腳膝，痹弱疼痛者，宜獨(dú)活寄生湯；虛寒挾風(fēng)濕而痛者，宜虎骨四斤丸；肝腎虛熱，筋骨痿弱顫掉而痛者，宜鹿茸四斤丸。膝關(guān)節(jié)腫痛日甚，亦有發(fā)展為鶴膝風(fēng)者，據(jù)文獻(xiàn)載，又有痛在委中腨腸者，屬足太陽經(jīng)；痛在外廉者，屬足少陽經(jīng)；痛在內(nèi)廉者，屬足三陰經(jīng)。治宜參照經(jīng)絡(luò)加用引經(jīng)藥。
參看
參考文獻(xiàn)
- 常見膝痛相關(guān)疾病的診斷.新醫(yī)學(xué)2009年7月第40卷第7期
- 膝關(guān)節(jié)疼痛常見病因機(jī)制分析.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展
- 《外科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第七版醫(yī)學(xué)教材.吳在德、吳肇漢主編
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