蹲踞現象
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蹲踞現象是一種特殊的強迫體位，多見于先心法洛四聯癥的患兒。表現為患兒行走或游戲時候，出現雙腿屈曲、蹲下片刻的特殊體位，后又恢復正常行走，蹲踞反復出現。法洛四聯癥因Fallot首先描述而得名，又稱發(fā)紺四聯癥，本病包括室間隔缺損，肺動脈口狹窄，主動脈騎跨和右心室肥厚，其中前兩種畸形為基本病變，發(fā)病率約占先心病的11%~13%，男女比例相仿。
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蹲踞現象的原因
【發(fā)病機理】：由于肺動脈口狹窄，血液進入肺循環(huán)受阻，引起右心室代償性肥厚，右心室壓力增高，肺動脈狹窄嚴重者右心室壓力與左心室壓力相仿，血流經過室缺發(fā)生雙相分流，右心室血液大部分進入主動脈，若肺動脈瓣閉鎖，則右心室全部血液均進入主動脈，肺的血供依靠動脈導管，由于主動脈跨于左、右心室之上，同時接受左、右心室血液輸送全身，導致發(fā)紺。因肺動脈狹窄，肺循環(huán)進行交換的血流量減少，更加重了發(fā)紺，但幼兒由于動脈導管尚未關閉，增加了肺循環(huán)血流量，發(fā)紺可不明顯或較輕，但隨著動脈導管的關閉和漏斗部狹窄的逐漸加重，發(fā)紺日益明顯，紅細胞及血紅蛋白代償性增多。
蹲踞現象的診斷
【臨床癥狀】：1、大部分病例于出生后數月出現發(fā)紺，重癥出生后即顯發(fā)紺，活動后氣促，患兒常感乏力，活動耐力差，在劇烈活動，哭鬧或清晨剛醒時可有缺氧發(fā)作：患兒突然呼吸困難、發(fā)紺加重，嚴重者可致抽搐、昏厥，活動時喜歡蹲踞也是本病的特征之一，蹲踞可增加體循環(huán)阻力，減少右心血向主動脈分流，從而增加肺循環(huán)血量，改善缺氧;蹲踞又可減少下半身的回心血量，減少心室水平右向左分流，提高體循環(huán)血氧含量，改善腦缺氧，少數病例可有鼻衄、咯血、栓塞或腦膿瘍等癥狀。
2、體征：患兒生長發(fā)育落后，有發(fā)紺和杵狀指，心臟聽診在胸骨左緣二、三肋間有Ⅱ-Ⅲ級收縮期噴射性雜音，雜音的響度與肺動脈口狹窄程度有關，狹窄越嚴重雜音越輕，肺動脈第二音減弱、分裂或消失。
【診 斷】：根據病史，患兒有紫紺，活動后氣促、呼吸困難、發(fā)紺加重、喜歡蹲踞、生長發(fā)育落后、有杵狀指、胸骨左緣二、三肋間有Ⅱ-Ⅲ級收縮期噴射性雜音，心電圖和X線檢查右心室肥厚、主動脈增寬、靴形心，超聲心動圖、心導管檢查、心血管造影等表現可診斷。
蹲踞現象的鑒別診斷
(一)肺動脈口狹窄合并心房間隔缺損伴有右至左分流(法洛氏三聯癥)。本病紫紺出現較晚。胸骨左緣第二肋間的收縮期雜音較響，所占據時間較長，肺動脈瓣區(qū)第二心音減輕、分裂。X線片上見心臟陰影增大較顯著，肺動脈總干弧明顯凸出。心電圖中右心室勞損的表現較明顯。右心導管檢查、選擇性指示劑稀釋曲線測定或選擇性心血管造影，發(fā)現肺動脈口狹窄屬瓣膜型，右至左分流水平在心房部位，可以確立診斷。
(二)艾森曼格綜合征。心室間隔缺損、心房間隔缺損、主動脈-肺動脈間隔缺損或動脈導管未閉的病人發(fā)生嚴重肺動脈高壓時，使左至右分流轉變?yōu)橛抑磷蠓至鳎纬砂窬C合征。本綜合征紫紺出現晚;肺動脈瓣區(qū)有收縮噴射音和收縮期吹風樣雜音，第二心音亢進并可分裂，可有吹風樣舒張期雜音;X線檢查可見肺動脈總干弧明顯凸出，肺門血管影粗大而肺野血管影細小;右心導管檢查發(fā)現肺動脈顯著高壓等，可資鑒別。
(三)埃勃斯坦畸形和三尖瓣閉鎖。埃勃斯坦畸形時，三尖瓣的隔瓣葉和后瓣葉下移至心室，右心房增大，右心室相對較小，常伴有心房間隔缺損而造成右至左分流。心前區(qū)常可聽到4個心音;X線示心影增大，常呈球形，右心房可甚大;心電圖示右心房肥大和右束支傳導阻滯;選擇性右心房造影顯示增大的右心房和畸形的三尖瓣，可以確立診斷。三尖瓣閉鎖時三尖瓣口完全不通，右心房的血液通過未閉卵圓孔或心房間隔缺損進入左心房，經二尖瓣入左心室，再經心室間隔缺損或未閉動脈導管到肺循環(huán)。X線檢查可見右心室部位不明顯，肺野清晰。心電圖有左心室肥大表現。選擇性右心房造影可確立診斷。
(四)大血管錯位。完全性大血管錯位時肺動脈源出自左心室，而主動脈源出自右心室，常伴有心房或心室間隔缺損或動脈導管未閉，心臟常顯著增大，X線片示肺部充血。選擇性右心室造影可確立診斷。不完全性大血管錯位中右心室雙出口病人的主動脈和肺動脈均從右心室發(fā)出，常伴心室間隔缺損，X線片示心影顯著增大、肺部充血、選擇性右心室造影可確立診斷。如同時有肺動脈瓣口狹窄則鑒別診斷將甚困難。
(五)動脈干永存。動脈干永存時只有一組半月瓣，跨于兩心室之上，肺動脈和頭臂動脈均由此動脈干發(fā)出，常伴有心室間隔缺損。法洛氏四聯癥病人中如肺動脈口病變嚴重，形成肺動脈和肺動脈瓣閉鎖時，其表現與動脈干永存類似稱為假性動脈干永存。要注意兩者的鑒別。對此，選擇性右心室造影很有幫助。
【臨床癥狀】：1、大部分病例于出生后數月出現發(fā)紺，重癥出生后即顯發(fā)紺，活動后氣促，患兒常感乏力，活動耐力差，在劇烈活動，哭鬧或清晨剛醒時可有缺氧發(fā)作：患兒突然呼吸困難、發(fā)紺加重，嚴重者可致抽搐、昏厥，活動時喜歡蹲踞也是本病的特征之一，蹲踞可增加體循環(huán)阻力，減少右心血向主動脈分流，從而增加肺循環(huán)血量，改善缺氧;蹲踞又可減少下半身的回心血量，減少心室水平右向左分流，提高體循環(huán)血氧含量，改善腦缺氧，少數病例可有鼻衄、咯血、栓塞或腦膿瘍等癥狀。
2、體征：患兒生長發(fā)育落后，有發(fā)紺和杵狀指，心臟聽診在胸骨左緣二、三肋間有Ⅱ-Ⅲ級收縮期噴射性雜音，雜音的響度與肺動脈口狹窄程度有關，狹窄越嚴重雜音越輕，肺動脈第二音減弱、分裂或消失。
【診 斷】：根據病史，患兒有紫紺，活動后氣促、呼吸困難、發(fā)紺加重、喜歡蹲踞、生長發(fā)育落后、有杵狀指、胸骨左緣二、三肋間有Ⅱ-Ⅲ級收縮期噴射性雜音，心電圖和X線檢查右心室肥厚、主動脈增寬、靴形心，超聲心動圖、心導管檢查、心血管造影等表現可診斷。
蹲踞現象的治療和預防方法
本病的手術治療有姑息性和糾治性兩種：
(一)分流手術在體循環(huán)與肺循環(huán)之間造成分流，以增加肺循環(huán)的血流量，使氧合血液得以增加。有鎖骨下動脈與肺動脈的吻合、主動脈與肺動脈的吻合、腔靜脈與右肺動脈的吻合等方法。本手術并不改變心臟本身的畸形，是姑息性手術，但可為將來作糾治性手術創(chuàng)造條件。
(二)直視下手術在體外循環(huán)的條件下切開心臟修補心室間隔缺損，切開狹窄的肺動脈瓣或肺動脈，切除右心室漏斗部的狹窄，是徹底糾正本病畸形的方法，療效好，宜在5～8歲后施行，癥狀嚴重者3歲后亦可施行。
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