中醫外科學/脫肛

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脫肛是直腸粘膜、肛管、直腸全層，甚至部分乙狀結腸向下移位，脫出肛外的一種疾病。其特點是直腸粘膜及直腸反復脫出肛門外，伴肛門松弛，多見于兒童及老年人。相當于西醫的肛管直腸脫垂。

［病因病機］

小兒氣血未旺，中氣不足；或年老體弱，氣血不足；或婦女分娩過程中，耗力傷氣；或慢性瀉痢、習慣性便秘、長期咳嗽引起中氣下陷，固攝失司，導致肛管直腸向外脫出。

［診斷］

多見于兒童、老年人、久病體弱患者及經產婦。

起病緩慢，無明顯全身癥狀，早期大便時直腸或肛管脫出肛外，便后能自行回納，以后逐漸不能自行回納，需用手托回。日久失治，脫出物逐漸增長，甚至咳嗽遠行時也可脫出。

病情嚴重時可伴有大便不盡，或下腹墜脹感，因直腸粘膜反復脫出，常發生充血、水腫、糜爛、滲液，甚至滲血。查體可見肛門松弛，收縮力減弱，肛門鏡檢可看到直腸內粘膜折疊。

直腸脫垂臨床分為三度：工度脫垂：為直腸粘膜脫出，脫出物色較紅，長約3-5cm，觸之柔軟，無彈性，不易出血，便后可自行還納。Ⅱ度脫垂：為直腸全層脫出，長約5～l0cm，呈圓椎狀，色淡紅，表面為環狀而有層次的粘膜皺襞，觸之較厚有彈性，肛門松弛，便后有時需用手托回。Ⅲ度脫垂：直腸及部分乙狀結腸脫出，長達l0cm以上，色淡紅，呈圓柱形，觸之很厚，便后需用手托回。

［鑒別診斷］

內痔脫出痔核分顆脫出，無環狀粘膜皺襞，呈暗紅、青紫或灰白色，容易出血。

［辨證論治］

一、內治法

（一）脾虛氣陷大便或咳嗽、遠行時肛內腫物脫出，輕重不一，色淡紅，肛門墜脹；疲乏無力，食欲不振；舌淡苔白，脈弱。

辨證分析：中氣不足，脾氣不升而下陷，無以攝納，故見直腸脫出，肛門墜脹；中氣不足，則疲乏無力；脾氣虧虛，運化無力，則食欲不振；舌淡、苔白、脈弱均為氣虛之象。

治法：健脾益氣，升提固澀。

方藥：補中益氣湯加減。

（二）濕熱下注直腸脫出難納，腫脹掀紅灼熱，滲液流滋，肛門脹痛；舌紅，苔黃膩，脈滑數。

辨證分析：直腸脫出肛外，久未還納，感染濕熱毒邪，濕熱蘊結則脫出物腫脹，掀紅灼熱，甚則滲流滋水；濕熱蘊結，氣血不暢則肛門墜脹疼痛；舌紅、苔黃膩、脈滑數均為濕熱之象。

治法：清熱利濕。

方藥：革蘚滲濕湯加減。

二、外治法

（一）熏洗療法以苦參湯加石榴皮、枯礬、五倍子，煎水熏洗。

（二）敷藥療法五倍子散或馬勃散調凡土林外敷肛門。

［其他療法］

一、注射療法

（一）直腸粘膜下注射法

將藥物（6％一8％明礬溶液）注射到直腸粘膜下層，使分離的直腸粘膜與肌層粘連固定，具體注射方法有直腸粘膜下點狀注射和柱狀注射兩種。

1．適應證工、Ⅱ度脫肛，以工度脫肛效果最好。

2．禁忌證宜腸炎、腹瀉、肛周炎及持續性腹壓增加的疾病。

3．操作方法取側臥位或截石位，局部消毒后，將直腸粘膜暴露于肛門外。或在肛門鏡下于齒線上ltm開始，環形選擇2-3個面，或縱行選擇4-6行，每個面或每行選擇4-6點，各點距離相互交錯，每點注藥0.2—0.3mL，不要過深刺人嘰層，或過淺注人粘膜內。注射總量一般為6一lOmL，注射完畢用塔形紗布壓迫固定，柱狀注射在暴露于肛外的直腸粘膜3、6、9、12點齒線上ltm處的粘膜下層向上作柱狀注射，長短視脫出長度而定，每柱藥量2-3mL，注射完畢后送回肛內。注射后平臥休息2天，2-3天不能解大便。一般1次注射即可治愈。若療效不佳，7—10天后再注射1次。

（二）直腸周圍注射法

1．適應證Ⅱ、Ⅲ度脫肛。

2．禁忌證直腸炎，腹瀉，肛門直腸周圍急性炎癥。

3．操作方法手術的前一天晚上和術前各用千分肥皂水灌腸一次，在腰俞穴麻醉或局麻下取截石位或側臥位，局部和肛內消毒，術者戴無菌手套，用細長腰穿針頭和20mL注射器，以距肛緣1．8cm的3、6、9點處為進針點，先在3點或6點刺人約4-6cm時針尖遇到阻力，即達肛提肌，穿過肛提肌即進入骨盆直腸間隙，此時另一手指伸人直腸內，仔細尋摸針尖部位確定針尖在直腸壁外，再將針深入2-3crn，然后緩慢注藥4-6mL，務必使藥物呈扇形均勻散開。以同樣方法在對側注射。最后在6點處注射，沿直腸后壁進針，刺人4-5em后到達直腸后間隙，呈扇形注藥4-6mL，三點共注藥12—18mL。注射完畢后局部消毒，外蓋無菌紗布。臥床休息2-3天，控制不大便3天。術后1—2天可有低熱，但不會超過38℃。術后常規配合使用抗生紊預防感染。

此外，還有肛門緊縮術和直腸疤痕固定術等。

［預防與調攝］

一、患脫肛后，應及時治療，防止發展到嚴重程度。

二、避免負重遠行，積極治療慢性腹瀉、便秘、咳嗽等疾病，防止腹壓過度增高。

三、經常進行提肛運動，加強身體鍛煉，增強體質。

［結語］

脫肛多見于兒童和老年人，其臨床特點為直腸粘膜及直腸反復脫出肛外且伴肛門松弛。

基本病機為氣虛下陷。分三度：工度脫肛系直腸粘膜脫出，Ⅱ度脫肛為直腸全層脫出，Ⅲ度脫肛為直腸全層及部分乙狀結腸脫出。氣虛下陷證，治宜健脾益氣、升提固澀，方用補中益氣湯加減；濕熱下注證，治宜清熱利濕，方用萆蘚滲濕湯加減。保守治療無效時，可采用注射療法、手術療法治療。