假性延髓性麻痹
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假性延髓性麻痹是指腦血管病變未累及延髓吞咽中樞，但腦卒中使雙側(cè)延髓束受損，使支配咽喉部肌群運動的疑核及支配舌肌的舌下運動神經(jīng)核功能障礙，吞咽、發(fā)音困難。誤吸是指進食到口、咽部的食物或反流的胃內(nèi)容物不能及時咽下或吐出而誤入氣管內(nèi)，刺激呼吸道，引起嗆咳、氣喘甚至窒息。據(jù)資料統(tǒng)計，腦卒中吞咽困難誤吸的發(fā)生率可達22.22%。
目錄 |
假性延髓性麻痹的原因
誤吸的相關(guān)因素
1. 認(rèn)知不足 患者對進食的時機、進食的量、性狀缺乏科學(xué)的判斷，盲目認(rèn)為能自己進食就比鼻飼好，稍能進食就排斥鼻飼，進食的量不科學(xué)，以為越少越不易嗆咳，進食越稀薄越易下咽，甚至家屬會給患者水喝，認(rèn)為水比食物容易下咽，很多患者未經(jīng)過科學(xué)的評估，就擅自試著進食。假性延髓性麻痹患者咽反射存在，不出現(xiàn)咽部感覺喪失。由于吞咽反射存在，食物被推入咽腔后可以靠吞咽反射活動，將食物咽下。如果軟腭與咽肌麻痹較重，流質(zhì)飲食就容易出現(xiàn)食物逆向鼻腔或誤入喉腔而造成反嗆現(xiàn)象。小部分腦卒中患者為無癥狀吸入食物或液體，患者及家屬不承認(rèn)吞咽困難，對假性延髓性麻痹完全沒有認(rèn)知。
2. 危險征兆不重視 腦卒中患者出現(xiàn)發(fā)音障礙、構(gòu)音障礙，主動性咳嗽異常，吞咽后聲音改變，如流涎、口腔漏氣、頰囊形成、頻繁的清嗓、進食期間或進食后即刻氣短;以及食物或液體的質(zhì)地或黏稠度、溫度、味道，使患者出現(xiàn)代償體位或規(guī)避動作等，這些均可作為誤吸危險的特征。患者家屬甚至醫(yī)護人員都很少注意這些因素與吞咽困難有關(guān)。
3. 其他因素 年齡因素、患者嘔吐或胃內(nèi)容物反流、心肺功能不全、都是誤吸的危險因素。70歲以上的老年患者，由于咽喉部感知覺減退，協(xié)調(diào)功能不良，吞咽反射降低，減弱了防止異物進入氣道的反射性動作，容易發(fā)生誤吸。患者由于高顱壓、腦干、小腦病變或椎基底動脈供血不足，容易發(fā)生嘔吐，而嘔吐量大、速度快更容易嗆咳，所以有此病變的延髓性麻痹患者更應(yīng)注意誤吸問題。吞咽是隨意運動，咽下時需要呼吸暫時停止，對于合并心肺功能不全的假性延髓性麻痹患者進食時呼吸節(jié)律不整，喘息、咳嗽、多痰都增加了誤吸的機會。
假性延髓性麻痹的診斷
不知進食順序，重復(fù)相同動作，進食中說話使誤咽危險加大，容易忽略餐桌一側(cè)的食物，舌部和咬肌功能正常卻無法吞咽塞滿口內(nèi)的食物。
假性延髓性麻痹的鑒別診斷
肌源性延髓性麻痹：多見于重癥肌無力、皮肌炎、多肌炎等疾患，無感覺障礙及舌肌肌束顫動，肌肉活檢有助于確診。
提示：
1.以竹簽刺激一側(cè)手掌大魚際肌或小魚際肌出現(xiàn)頦肌收縮稱掌頦反射。
2.患者頭略前屈，以叩診錘叩擊上唇中部出現(xiàn)頭急速后仰稱仰頭反射。
3.以棉花刺激一側(cè)角膜緣同時出現(xiàn)雙側(cè)閉眼及下頜向?qū)?cè)偏斜稱角膜下頜反射。
根據(jù)Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ對腦神經(jīng)所支配的舌咽部肌肉麻痹引起的吞咽障礙，和構(gòu)音障礙可診斷為延髓麻痹。進一步尚需判定導(dǎo)致延髓麻痹的病變部位，其中包括大腦皮質(zhì)運動區(qū)雙側(cè)皮質(zhì)延髓束以及第ⅨⅩⅪ、Ⅻ對腦神經(jīng)或其所支配的肌肉。延髓麻痹尚需與失用癥鑒別。
不知進食順序，重復(fù)相同動作，進食中說話使誤咽危險加大，容易忽略餐桌一側(cè)的食物，舌部和咬肌功能正常卻無法吞咽塞滿口內(nèi)的食物。
假性延髓性麻痹的治療和預(yù)防方法
正常吞咽運動模式 掌握正常的吞咽運動模式是進行健康教育的理論前提。正常吞咽運動分三期：第一期(口腔期)由口輪匝肌、咬肌參與，由面神經(jīng)核、三叉神經(jīng)運動核發(fā)出的面神經(jīng)、三叉神經(jīng)支配;第二期(咽頭期)由舌肌、咽頭肌參與，由舌下神經(jīng)核、疑核發(fā)出的舌下神經(jīng)、舌咽迷走神經(jīng)支配;第三期(食管期)。假性延髓性麻痹致吞咽困難主要表現(xiàn)在咽頭期，肌肉運動與正常大致相同，只是隨意性舌運動開始動作延遲，舌把食物移動至口腔后部有障礙。
加強健康教育 腦血管病依評估的方法和時間的不同，30%～65%的急性腦卒中患者可檢查出吞咽困難。患者及家屬對其認(rèn)知不足，進食前缺乏足夠的科學(xué)分析，家屬以試試看的心理給患者嘗試，所以進行及時的健康教育很有必要，應(yīng)通俗易懂地講解其不能進食的原因及誤吸的危害。對患者的健康教育應(yīng)反復(fù)強調(diào)發(fā)生誤吸相關(guān)因素等，引起患者及家屬的重視，要常規(guī)督導(dǎo)。
掌握誤吸標(biāo)準(zhǔn)，分級采取不同的護理措施 掌握誤吸標(biāo)準(zhǔn)是指導(dǎo)患者進食的前提。進食是人的本能，所以患者有強烈的進食愿望，護士必須掌握吞咽困難的分級標(biāo)準(zhǔn)，才能為科學(xué)的指導(dǎo)患者進食提供理論根據(jù)，有效地避免盲目性。目前，臨床上參照House-Brachmann(H-B)面神經(jīng)功能評價標(biāo)準(zhǔn)［8］判斷患者的吞咽能力。按照H-B分級>3分的才允許經(jīng)口進食;H-B分級<3分的給予鼻飼飲食。
H-B分級>3分的經(jīng)口進食患者誤吸的預(yù)防 經(jīng)口進食時應(yīng)選擇呼吸順暢、可以隨意咳嗽的患者，選擇在口腔內(nèi)容易移動且成團移動的糊狀或膠凍狀食物，如面糊、蛋羹等。體位以半坐位為宜。偏癱臥床者選側(cè)臥位，健側(cè)在下、頸部稍前屈的體位。最后應(yīng)注意選擇安靜的進餐環(huán)境，無噪音、無打擾，集中注意力，緩慢吞咽。要注意進食的量及速度［9］。為了減少咽部殘留，一口的進食量以3～4ml為宜，進食速度不宜過快，每進食一口要讓患者反復(fù)吞咽數(shù)次。
H-B分級<3分的鼻飼患者誤吸的預(yù)防 重度吞咽困難的患者一般于發(fā)病后72h給予鼻飼。鼻飼能提供機體所需的蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪等營養(yǎng)成分，不僅能為重度吞咽困難的患者提供營養(yǎng)支持，而且能夠提高人體細胞免疫功能［10］。鼻飼前應(yīng)確認(rèn)胃管在胃內(nèi)，鼻飼的最佳體位是半坐位，偏癱臥床者可采取側(cè)臥位、健側(cè)在下的體位同時床頭抬高20°～30°，短期內(nèi)灌入量過大、速度過快可造成食物反流、嗆咳。每次鼻飼量不超過250ml，速度<25ml/min。需要吸痰的患者，應(yīng)先吸痰、后鼻飼。鼻飼后30min內(nèi)，應(yīng)保持安靜，避免翻身、避免刺激患者咽喉部，保持半坐位或床頭抬高位。還要注意觀察胃內(nèi)容殘留情況，如鼻飼前抽出100ml及以上胃內(nèi)容物，提示有胃潴留，應(yīng)適當(dāng)延長間隔時間［12］。鼻飼過程中，若患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難，應(yīng)立即停止鼻飼，對癥處置。
患者發(fā)生嘔吐或胃內(nèi)容物反流時誤吸的預(yù)防 假性延髓性麻痹患者在嘔吐或胃內(nèi)容物反流時，易發(fā)生誤吸，患者應(yīng)取側(cè)臥位，及時吸痰。側(cè)臥位利于嘔吐物流出，避免嗆入氣管，引起窒息。進食原則應(yīng)少量多餐，進易消化的食物，夜間鼻飼次數(shù)減少。誤吸可以發(fā)生在睡眠中，應(yīng)養(yǎng)成頭部稍高側(cè)臥位睡姿，利于口腔分泌物流出，避免倒流入氣管內(nèi)。應(yīng)觀察嘔吐物的顏色及量，給予相應(yīng)的處理。每次進食后都應(yīng)進行口腔清潔，徹底清除口腔內(nèi)殘留物、分泌物。在發(fā)生誤吸時，口腔、咽部寄居菌向下移行，就可成為致病菌。因此，假性延髓性麻痹患者保持口腔清潔也能預(yù)防誤吸導(dǎo)致的肺內(nèi)感染。鼻飼患者因進食方式改變，口腔唾液分泌減少，細菌容易繁殖。此外，睡眠時吞咽能力下降，咳嗽反射減弱，口腔分泌物流入氣管，致病菌便可移居下呼吸道而引起感染。
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