醫學影像學/骨關節結核X線表現與診斷

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骨關節結核（tuberculosis of bone and joint）是以骨質破壞和骨質疏松為主的慢性病。多發生于兒童和青年。系繼發性結核病，原發病灶要在肺部。結核桿菌經血行到骨或關節，停留在血管豐富的骨松質內，如椎體、骺和干骺端或關節滑膜。脊椎是好發部位，其次是髖和膝等處。多為單發。臨床上無急性發病歷史，經過緩慢。局部可有腫、痛和功能障礙。還可有血紅細胞沉降率增快等表現。

（一）骺、干骺端結核　骺和干骺端是結核長在長骨中的好發部位。干骺端結核病灶內干酪壞死物可形成膿腫。X線片可見骨松質中出現一局限性類圓形、邊緣較清楚的骨質破壞區，鄰近無明顯骨質增生現象（圖2-1-10）。骨膜反應亦較輕微，這與化膿性骨髓炎顯然不同。在骨質破壞區有時可見碎屑狀死骨，密度不高，邊緣模糊，稱之為“泥沙”狀死骨，也和化膿性骨髓炎明顯不同。病變早期，患骨即可見骨質疏松現象。病變發展易破壞骺而侵入關節，形成關節結核。干骺端結核很少向骨干發展，但病灶可破壞骨皮質和骨膜，穿破軟組織而形成瘺管，并引起繼發感染。此時則可出現骨質增生和骨膜增生。

（二）骨干結核　骨干結核可發生于短骨或長骨。

1.短骨骨干結核　多發生于5歲以下兒童的掌骨、跖骨、指或趾骨，常為多發。臨床表現少，只有局部腫脹。初期改變為骨質疏松，繼而在骨內形成囊性破壞，骨皮質變薄，骨干膨脹，故又有骨囊樣結核和骨“氣鼓”之稱。多數可見廣泛平行分層狀骨膜增生，使骨干增粗，呈紡錘狀，表現很典型。病變很少累及關節，但有時可形成瘺管。

2.長骨骨干結核　少見。慢性病程。主要表現為骨松質局限性破壞，很少骨質增生，可侵及骨皮質，且可有輕微骨膜增生。死骨少見。長骨如脛骨骨干結核的X線表現與短骨骨干結核相似。

（三）關節結核　關節結核（tuberculosis of joint）可繼發于骺、干骺端結核，為骨型關節結核，也可是細菌經血行先累及滑膜，為滑膜型結核。在后期關節組織和骨質均有明顯改變時，則無法分型。

1.骨型關節結核　X線表現較為明顯，即在骺、干骺端結核征象的基礎上，又有關節周圍軟組織腫脹、關節間隙不對稱性狹窄或關節骨質破壞等。診斷不難。

2.滑膜型關節結核　較常見，多見于青年和成年。大多累及一個較大關節。以髖關節和膝關節常見，其次為肘、腕和踝關節。

早期X線表現為關節囊和關節軟組織腫脹，密度增高，關節間隙正常或增寬和骨質疏松。這些變化系因滑膜腫脹、增厚，形成肉芽組織和關節積液所致。可持續幾個月到1年以上。因X線表現無特點，診斷較難。病變發展，滑膜肉芽組織逐漸侵犯軟骨和關節面，首先引起承重輕、接觸面小的邊緣部分，造成關節面的蟲蝕狀骨質破壞，主要在邊緣，且上下骨面多對稱受累。由于病變首先侵犯滑膜，關節滲出液中又常缺少蛋白質溶解酶，關節軟骨破壞出現較晚。因此，雖然已有明顯關節面骨質破壞，而關節間隙變窄則較晚，與化膿性關節炎不同。待關節軟骨破壞較多時，則關節間隙變窄（圖2-1-14）。此時可發生半脫位。鄰近骨骼骨質疏松明顯，肌肉也萎縮變細。關節周圍軟組織常因干酪液化而形成冷性膿腫。有時穿破關節囊，形成瘺管。如繼發化膿性感染，則可引起骨質增生硬化，從而改變結核以骨質破壞為主的X線表現。晚期，病變愈合，則骨質破壞停止發展，關節面骨質邊緣變得銳利。骨質疏松也逐漸消失。嚴重病例，愈合后產生關節強直，多為纖維性強直，關節間隙變窄，但無骨小梁通過關節間隙。

總之，滑膜型關節結核多為慢性發展，骨質破壞一般剛于關節面邊緣，以后才累及承重部分。關節軟骨破壞較晚，以致關節間隙變窄出現較晚，程度較輕。關節囊腫脹、密度增高，而鄰近的骨骼與肌肉多有明顯萎縮。這些表現與急性化膿性關節炎明顯不同。

（四）脊椎結核　脊椎結核（tubercrlosis of spine）是骨關節結核的最常見者，好發于兒童和青年。以腰椎最多。病變好累及相鄰的兩個椎體，附件較少受累。臨床上，常有脊柱活動受限，局部疼痛，冷性膿腫和竇道形成。還可發生脊柱變形和脊髓受壓癥狀。

椎體結核主要引起骨松質的破壞。由于骨質破壞和脊柱承重的關系，椎體塌陷變扁或呈楔形。由于病變開始多累及椎體的上下緣及鄰近軟骨板，較早就引起軟骨板破壞，而侵入椎間盤，使椎間隙變窄，甚至消失和椎體互相嵌入融合而難于分辨（圖2-1-22）。病變廣泛。常出現后突變形。病變在破壞骨質時可產生大量干酪樣物質流入脊柱周圍軟組織中而形成冷性膿腫。腰椎結核干酪樣物質順一側或兩側腰大肌引流，稱為腰大肌膿腫，表現為腰大肌輪廓不清或呈弧形突出。胸椎結核的膿腫在胸椎兩旁，形成椎旁膿腫，表現為局限性梭形軟組織腫脹，邊緣清楚。在頸椎，則使咽后壁軟組織增厚，并呈弧形前突，側位上易于觀察。冷性膿腫較久可有不規則形鈣化。