醫(yī)學(xué)影像學(xué)/骨關(guān)節(jié)外傷X線表現(xiàn)與診斷
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骨關(guān)節(jié)外傷要進(jìn)行X線檢查，其目的是：①明確有無骨折或脫位；②了解骨折和脫位的詳情；③在透視監(jiān)視下行復(fù)位治療；④復(fù)位固定后攝片，復(fù)查復(fù)位情況；⑤定期復(fù)查觀察愈合過程和有無并發(fā)癥；⑥輕微外傷引起的骨折，可用為判斷是否為病理性骨折。
1．長骨骨折
（1）骨折的基本X線表現(xiàn)：骨折（fracture）是骨骼發(fā)生斷裂，骨的連續(xù)性中斷。骨骺分離也屬骨折。骨折斷裂多為不整齊的斷面，X線片上呈不規(guī)則的透明線，稱為骨折線（2-1-17），于骨皮質(zhì)顯示清楚整齊，在骨松質(zhì)則表現(xiàn)為骨小梁中斷、扭曲、錯位。骨干骨折線應(yīng)同骨滋養(yǎng)動脈管影區(qū)別，干骺端的骨折則需同骺線區(qū)別。當(dāng)中心X線通過骨折斷面時，則骨折線顯示清楚，否則可顯示不清，甚至難于發(fā)現(xiàn)。嚴(yán)重骨折骨骼常彎曲、變形。嵌入性（圖2-1-18）或壓縮性骨折骨小梁紊亂，甚至骨密度增高，而看不到骨折線。
圖2-1-17 頸骨骨折
骨折呈斜行透明線，斷端有輕微分離
圖2-1-18 股骨頸嵌入性骨折示意圖
（2）骨折的類型：根據(jù)骨折的程度可分為完全性和不完全性。前者骨折線貫穿骨骼全徑，后者則不貫穿全徑。根據(jù)骨折線的形狀和走向，可將骨折分為線形、星形、橫行、斜行和螺旋形骨折。復(fù)雜的骨折又可按骨折線形狀分為T形、Y形等（圖2-1-19）根據(jù)骨碎片情況可分為撕脫性、嵌入性和粉碎性骨折。
尺、橈骨不全骨折 縱行骨折 斜行骨折 Y形骨折 粉碎骨折
圖2-1-19 各型骨折示意圖
（3）骨折的對位與對線關(guān)系：完全性骨折，要注意骨折斷端的移位。確定移位，在長骨以骨折近段為準(zhǔn)，借以判斷骨折遠(yuǎn)段的移位方向和程度，骨折端可發(fā)生內(nèi)外或前后移位，上下斷端亦可相錯得迭或分離，重迭時必然有內(nèi)外或前后移位，上下斷端亦可相錯重迭或分離，重迭時必然有內(nèi)外或前后移位。骨折端還可有成角，即兩斷端縱軸形成大小不等的交角。此外，骨折還可發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位，斷端圍繞該骨縱軸向內(nèi)或向外回旋。
上述骨折斷端的內(nèi)外、前后和上下移位稱為對位不良，而成角移位則稱為對線不良。骨折的對位及對線情況與預(yù)后關(guān)系密切，故應(yīng)注意觀察。X線攝影需包括正、側(cè)位，而觀察旋轉(zhuǎn)移位，則需包括上下兩個關(guān)節(jié)。在骨折復(fù)位后復(fù)查時，應(yīng)注意骨折斷端的對位與對線關(guān)系。
（4）骨折斷端的嵌入：骨折斷端可能相互嵌入，形成嵌入性骨折。臨床診斷困難。X線片上并不顯示透明的骨折線，反而表現(xiàn)為密度增加的條帶狀影，系因相互嵌入的骨斷端重迭所致。骨皮質(zhì)與骨小梁連續(xù)性消失，斷裂相錯。由于嵌入而引起骨骼的縮短與變形，但斷端移位多不明顯。嵌入性骨折以股骨頸部發(fā)生較多，一般不難診斷。
（5）兒童骨折的特點：骨折發(fā)生在兒童長骨，由于骨骺尚未與干骺端結(jié)合，外力可經(jīng)過骺板達(dá)干骺端結(jié)合，外力可經(jīng)過骺板達(dá)干骺端引起骨骺分離，即骺離骨折。由于骺板軟骨不能顯影，所以它的骨折并不能顯示，X線片上只顯示為骺線增寬，骺與干骺端對位異常。還可以是骺與干骺端一并撕脫。在兒童，骨骼柔韌性較大，外力不易使骨質(zhì)完全斷裂，僅表現(xiàn)為局部骨皮質(zhì)和骨小梁的扭曲，而不見骨折線或只引起骨皮質(zhì)發(fā)生皺折、凹陷或隆突，即青枝骨折（grenstick fracture）。
（6）骨折的愈合：骨折愈合是一個連續(xù)的過程，其基本過程是先形成肉芽組織，再由成骨細(xì)胞在肉芽組織上產(chǎn)生新骨，依靠骨痂使骨折斷端連接并固定。
骨折后。斷端之間、骨髓腔內(nèi)和骨膜下形成血腫。此時，X線片可見骨折線變得模糊不清。
骨折2～3天后，血腫周圍有由新的毛細(xì)血管和成骨細(xì)胞組成的成骨性肉芽組織開始長入血腫內(nèi)，使血腫機(jī)化，形成纖維性骨痂，但聯(lián)接薄弱不能負(fù)重。在纖維性骨痂的基礎(chǔ)上，由成骨細(xì)胞活動而形成大量骨樣組織，即成為骨樣骨痂，使骨折進(jìn)一步固定。纖維性和骨樣骨痂在X線上均不能顯影，所以骨折線仍存在。在骨樣骨痂上有礦物質(zhì)沉積形成骨組織，則成為較堅實的骨性骨痂。只有骨性骨痂才能在X線上顯影。隨著骨性骨痂不斷增多，骨折斷端不再活動，即達(dá)臨床愈合期。X線片上骨折區(qū)雖可見骨痂，即致密的不定形骨質(zhì)，但骨折線依然可見，斷端骨密度增高。此年，骨痂范圍加大，生長于骨折斷端之間和骨髓腔內(nèi)，使骨折聯(lián)接堅實，骨折線即消失而為骨性愈合。機(jī)體為了適應(yīng)負(fù)重和活動的需要，骨骼還進(jìn)行再建，使承力部骨小梁致密，不承重骨痂被吸收，而骨痂不足處，如彎曲、變形，則經(jīng)骨膜生骨而補足，使斷骨恢復(fù)正常形態(tài)，但如變形嚴(yán)重則不能恢復(fù)。
骨折愈合的速度同患者年齡、骨折類型與部位、營養(yǎng)狀況和治療方法有關(guān)。一般，兒童肌肉豐富區(qū)骨折、嵌入性骨折愈合快，而老年關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、骨折斷端移位嚴(yán)重、營養(yǎng)狀態(tài)差或并發(fā)感染，則愈合慢，需時較長。
（7）骨折的并發(fā)癥；常見的并發(fā)癥如下，在治療過程中復(fù)查時應(yīng)加以注意：①骨折延遲愈合或不愈合：復(fù)位不良、固定不佳、局部血供不足、全身營養(yǎng)代謝障礙、肌肉嵌入斷端間和并發(fā)感染等都可以引起延遲愈合或不愈合。愈合不良的X線表現(xiàn)是骨痂出現(xiàn)延遲、稀少或不出現(xiàn)，骨折線消失遲緩或長期存在。不愈合的表現(xiàn)是斷端為骨密質(zhì)封閉，致密光整，或骨折斷端吸收變尖，斷端間有明顯的裂隙，有時可形成假關(guān)節(jié)。②骨折畸形愈合：可有成角、旋轉(zhuǎn)、縮短和延長改變。輕者不影響外觀與功能。③外傷后骨質(zhì)疏松；骨折經(jīng)固定后引起廢用性骨質(zhì)疏松，輕者恢復(fù)，重者則持續(xù)較久，且影響功能。④骨關(guān)節(jié)感染：見于開放性骨折或閉合性骨折手術(shù)復(fù)位后。如轉(zhuǎn)為慢性，則較難治愈。⑤骨缺血性壞死：由于動脈供血中斷或因反復(fù)手術(shù)復(fù)位所致。例如股骨頸骨折、股骨頭壞死。⑥關(guān)節(jié)強直：多因關(guān)節(jié)周圍及關(guān)節(jié)內(nèi)粘所致，X線上關(guān)節(jié)間隙依然存在，但可見骨質(zhì)疏松和軟組織萎縮。⑦關(guān)節(jié)退行性變：關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或骨折畸形愈合，可引起這種改變。⑧骨化性肌炎；骨折后于軟組織中形成廣泛性骨化，稱為異位性骨化，系發(fā)生于肌纖維之間，可引起局部疼痛和關(guān)節(jié)活動受限。異位骨化可逐漸吸收縮小。
（8）不同部位的骨折：①Colles骨折又稱伸展型橈骨遠(yuǎn)端骨折：為橈骨遠(yuǎn)端2～3cm以內(nèi)的橫行或粉碎骨折，遠(yuǎn)側(cè)段向背側(cè)或橈側(cè)移位，斷端向掌側(cè)成角畸形，可伴尺骨莖突骨折。②肱骨髁上骨折：多見于兒童。骨折線橫過喙突窩或鷹嘴窩，遠(yuǎn)側(cè)端多向背側(cè)移位。③股骨頸骨折：多見于老年。骨折可發(fā)生于股骨頭下、中部或基底部。斷端常有錯位或嵌入。頭下骨折在關(guān)節(jié)囊內(nèi)，易引起關(guān)節(jié)囊的損傷，影響關(guān)節(jié)囊血管對股骨頭及頸的血供，使骨折愈合緩慢，甚至發(fā)生缺血性壞死。
2．脊椎骨折 暴力突然使脊柱過度彎曲（伸展者少見），由于外力與支重的關(guān)系而形成椎體壓縮性骨折，易發(fā)生于脊柱活動較大的胸椎下段和腰椎上段。以單個椎體多見。X線表現(xiàn)為椎體壓縮呈楔形，前緣骨皮質(zhì)嵌壓（圖2-1-20）。由于斷端嵌入，所以不僅不見骨折線，反而可見橫形不規(guī)則線狀致密帶。有時，椎體前上方有分離的骨碎片。其上下椎間隙一般保持正常。嚴(yán)重時常并發(fā)脊椎后突成角、側(cè)移，甚至發(fā)生椎體錯位，由于壓迫脊髓而引起截癱。常并發(fā)棘間韌帶撕裂，使棘突間隙增寬，也可并發(fā)棘突撕脫骨折。橫壓也可發(fā)生骨折。
圖2-1-20 腰椎椎體壓縮性骨折示意圖
（二）關(guān)節(jié)脫位 關(guān)節(jié)外傷性脫位大都發(fā)生于活動范圍大、關(guān)節(jié)囊和周圍韌帶不堅強、結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)。在四肢以肩和肘關(guān)節(jié)常見，而膝關(guān)節(jié)少見，外傷只引起其韌帶撕裂。關(guān)節(jié)脫位常伴有關(guān)節(jié)囊的撕裂，有時還有骨折。成年大關(guān)節(jié)脫位，特別是完全性脫位，征象明確，臨床不難診斷，但仍需X線檢查以了解脫位的情況和有無并發(fā)骨折，這對復(fù)位治療是重要的。成年小關(guān)節(jié)脫位和骨骺未完全骨化的關(guān)節(jié)脫位，特別是不完全脫位，X線征象不明確，診斷較難，常需加照健側(cè)進(jìn)行比較，才能確診。
各個關(guān)節(jié)的脫位由于不同關(guān)節(jié)的解剖特點和外傷的性質(zhì)與方向而有一定的脫位方向。下邊介紹常見的關(guān)節(jié)脫位：
1．肩關(guān)節(jié)脫位 肩關(guān)節(jié)活動范圍最大，肩胛盂淺，關(guān)節(jié)囊與韌帶松弛而薄弱，易因外傷而脫位。分為肱骨頭前脫位兩種，以前脫位常見。肱骨頭前脫位時，常同時向下移位，位于肩胛盂的下方，稱為盂下脫位（圖2-1-21）。也可向上移位，位于喙突下方或鎖骨下分，分別稱之為喙突下或鎖骨下脫位。肩關(guān)節(jié)脫位常并發(fā)肱骨大結(jié)節(jié)或肱骨頸骨折。肱骨頭后脫位少見，只有側(cè)位才能發(fā)現(xiàn)肱骨頭在肩胛盂的后方，正位易漏診。
圖2-1-21 肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折示意圖
2．肘關(guān)節(jié)脫位 較常見，多因肘關(guān)節(jié)過伸引起，常為后脫位。尺骨與橈骨端同時向肱骨后方脫位，尺骨鷹嘴半月切跡脫離肱骨滑車。少數(shù)可為側(cè)方脫位，尺、橈骨向外側(cè)移位。肘關(guān)節(jié)脫位常并發(fā)骨折。關(guān)節(jié)囊及韌帶損傷嚴(yán)重，還可并發(fā)血管及神經(jīng)損傷。
（三）椎間盤脫出 椎間盤脫出是慢性損傷的后果。外傷，特別是慢性勞損引起椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核與纖維環(huán)可向后、向兩旁或向前脫出。也可穿破椎體軟骨板而突入椎體。多見于腰椎4～5和骶椎1之間，頸椎次之。向后及后外方突出可壓迫脊髓或脊神經(jīng)而引起癥狀。臨床診斷不難。X線檢查是為了排除其他疾病或?qū)σ呻y病例進(jìn)行診斷和定位。
X線平片可見①椎間隙均勻或不對稱性狹窄，特別是后寬前窄；②椎體邊緣，尤其是后緣出現(xiàn)骨贅，系因椎間盤退行性變所致。診斷需與臨床資料結(jié)合。此外，脊椎排列變直或有側(cè)彎現(xiàn)象。髓核向椎體脫出稱為Schmorl結(jié)節(jié)，可于椎體上或下面顯示一圓形或半圓形凹陷區(qū)，其邊緣在硬化線，可對稱見于兩個椎體的上下面，并累及幾個椎休，多見于胸椎，臨床上多無癥狀。
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