醫療康復/消化性潰瘍

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消化性潰瘍是一種常見的慢性病。據估計約10％的成人在一生中曾患或正患有本病。潰瘍主要發生在胃或/和十二指腸球部，分別被稱為胃潰病和十二指腸潰瘍。這種潰瘍是因胃酸和胃蛋白酶對胃和十二指腸壁自身消化作用而形成的，故稱消化性潰瘍。粘膜損傷作用增強（如神經和胃腸激素加強胃酸和胃蛋白酶分泌、食物或藥物對粘膜損害加重等）結合粘膜保護作用的削弱（如各型胃炎、藥物和乙醇等損害粘膜屏障功能，吸煙引起的粘膜下血管收縮和幽門括約肌功能失調所致膽汁返流，也削弱粘膜的修復和保護作用）時，就可能引起消化性潰瘍。近年幽門螺桿菌感染是引起胃竇炎和消化性潰瘍的主要病因已被公認。

飲食治療　在潰瘍病的防治中，飲食治療是一個重要部分，其目的是消除癥狀、促進潰病愈合和防止復發。飲食治療的原則是：

（1）少量多餐、定時進食和避免胃過度膨脹，以減低胃泌素和胃酸分泌；

（2）飲食宜清淡，不用能激發胃液分泌和刺激胃粘膜的食物，如濃厚肉汁、酒、濃茶、咖啡、香料，以及辛辣、過燙、過甜、過咸或酸的食物；

（3）避免粗硬、油煎和不易消化的食物；

（4）適當增多脂肪攝入量，以刺激腸抑胃激素類的分泌，從而減低胃動力和酸分泌量；

（5）選用含有各種必需營養要素的平衡飲食；

（6）戒煙；

（7）飲食不匆忙，情緒緊張或忿怒時不飽食；

（8）宜根據個人飲食習慣和喜愛制訂適當的食譜。

在具體安排中，對活動期或有輕度出血的病人，可先用流質或半流質食譜，從早晨7時至晚間19時或20時分～6次按時進食。適用的食品有豆漿、牛乳、奶油、乳酪、藕粉、稀粥、麥糊、爛糊面、豆腐、燉蛋、肉末、花生醬、芝麻醬、饅頭、面包、餅干、蒸魚、肝泥、菜泥、土豆泥、芋艿、蜂蜜和鮮果汁等。這以2～4周為一期。如果病情明顯好轉，可按病情在4周或稍長期間逐步調整至接近正常飲食質量，但必須注意繼續按照前述原則作好安排，以防止復發。可在比較接近正常的三餐之間增加一些點心。特別要注意避免服用某些致潰瘍復發的藥物，如阿司匹林、保泰松、腎上腺皮質激素和利血平等。在工作特別繁重、精神緊張、氣候劇變易復發的季節，尤應注意生活起居、飲食養護，并結合適當用藥。

潰瘍病用藥的注意點　應按醫生制定的用藥方案，結合飲食治療，認真執行。抗潰瘍藥物種類很多，有：抗酸劑，如碳酸氫鈉、氧化鎂、碳酸鈣、氫氧化鋁、三硅酸鎂、次碳酸鉍等，以及許多復合制劑如胃舒平、胃瘍平、鈣鉍鎂、樂得胃、胃得樂等；抗膽堿能藥物（減低胃酸分泌，解痙止痛），如顛茄、阿托品、山茛菪堿、普魯本辛、哌吡氮平、胃安等，以派吡氮平較好，因它選擇性地抑制乙酰膽堿的促胃分泌作用，而不產生其他同類藥的不良副反應；組胺H2受體拮抗劑（抑制胃壁細胞泌酸），甲氰咪胍、雷尼替丁、法莫替丁等；胃粘膜細胞保護藥物如前列腺素2E衍生物、硫酸支鏈淀粉、硫糖鋁、生胃酮、膠態次枸椽酸鉍等；質子泵（H^＋，K^＋－ATP酶）抑制劑（強的抑制酸分泌的作用），如奧美拉唑（即洛賽

克）、蘭索拉唑、噴吐拉唑；壁細胞胃泌素受體競爭劑，丙谷胺等；減少膽汁返流入胃的藥物（促胃排空），如胃復安、嗎叮啉等。應按醫囑適當掌握藥量和用藥時間，并了解藥物的不良反應。不一定要追求新的或貴的藥品。不同類型藥物按時按量適當服用，往往可取得同樣的效果；當然有些藥物，如H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑對癥狀控制和潰瘍愈合的作用較快，但停藥后復發也較快。抗酸藥物用藥量要適當大一些，最初每天應服5～6次以上，最好在每次進食后1小時酸分泌高峰前服用，片劑宜嚼碎后吞下。另一方案是口服甲氰咪胍（西咪替丁）0．2克，每天3次，餐后服；0．4克臨睡時服；或雷尼替丁150毫克天早、晚各服1次；或法莫替丁40毫克天早、晚各服1次。也可采用奧美拉唑20～40毫克天早、晚各服1次。以上各種藥物使潰瘍愈合的效果大致相似，但必須注意結合飲食治療，并按方案服藥，連續4周為一療程。一般經過兩個療程，大部分病例的潰瘍可以愈合，而疼痛等癥狀多在一個療程以內全部消除。對少數未能愈合的病例可考慮聯合用藥，如抗酸劑或粘膜保護性藥物同H2受體拮抗藥或奧美拉唑聯合應用。另一方面，要注意糾正影響愈合的因素，如對飲食和用藥方案、戒煙酒以及其他禁忌是否認真執行。

近年大家最重視的一個問題，即幽門螺桿菌（HP）感染是潰瘍病和胃炎的一個重要發病因素。HP陽性的潰瘍病病人都應給予抗HP治療，因為即使經抗潰瘍藥治愈后，未治療的HP感染是潰瘍很快復發的原因。文獻報道潰瘍病病人HP經聯合治療后轉陰者1～2年內僅有2％—4％潰瘍復發，而未轉陰者復發則高達80％。治療方法可在進行奧美拉唑或雷尼替丁療程期間，同時服用阿莫西林0．5克天4次，或克拉霉素0．5克天2次，或甲硝唑0．25克天4次，共14天；轉陰率為80％～90％。有人提出用呋喃唑酮100毫克天4次，加次水楊酸鉍512毫克天2次口服，療程4周；療效達72％。本方案價廉。

潰瘍病的病程以及復發和并發癥的防治　潰瘍病有一個長期慢性和反復發作的過程。即使經過適當治療而愈合后，復發和并發癥的防治是一個重要而未能完全解決的問題。有人主張在潰瘍愈合后長期進行維持療法，例如每晚服奧美拉唑20～40毫克，或西咪替丁0．4～0．5克，或雷尼替丁150—300毫克，或其他藥物。另有學者主張經過一個鞏固階段后停藥，待有癥狀時再服藥。有人提出：需治療12周以上才愈合的潰瘍病病人及一年內復發3次或3次以上者需長期維持用藥；如果仍難以控制者，需考慮外科手術治療，特別是胃潰瘍。

潰瘍病病人應注意按上述生活、飲食、禁忌、藥物治療等幾個方面做好自我保養，以保證潰瘍愈合、避免復發和并發癥的發生。常見并發癥有出血、穿孔、幽門梗阻和潰瘍癌變等。

潰瘍出血最為常見　發生在10％～25％的病人中，表現為嘔血及/或黑糞。高達10％的出血病人可無潰瘍病史而以大出血為首發表現。出血量和出血速度差別很大。短時間內大量出血引起心悸、氣促、暈厥和休克，而少量緩慢持續出血或反復中等量出血時，癥狀可不太嚴重。要正確估計出血量和出血速度。小量出血使大便呈咖啡色，一切快速出血達40～60毫升以上則出現柏油狀便。嘔血和便血次數及量要記錄，但這種估計是粗略和不全面的。急性出血時，血壓（收縮壓）低于13．3千帕（100毫米汞柱）、脈搏每分鐘超過100次，估計出血量超過1000～1500毫升（約20％血容量）；從臥位坐起時收縮壓降低10毫米汞柱也提示失血量超過1000毫升。另外要詢問有無引起潰瘍復發或出血的原因，如服用阿司匹林、激素等藥物、暴飲暴食、過度勞累緊張等。有潰瘍病的病人雖然其出血最可能來自潰瘍，但也要除外其他原因：如藥物、酒精等所致急性粘膜糜爛出血、劇烈惡心、嘔吐引起的粘膜撕裂，肝硬化門脈高壓曲張靜脈破裂，以及胃癌、息肉或血管畸形等引起的出血。如在出血前原有潰瘍病癥狀加重而出血后疼痛減輕，則大致可說明出血來自潰瘍。

僅有干黑便或咖啡色便而無全身癥狀者提示出血量不多。宜靜息，并按活動性潰瘍的嚴格飲食和藥物治療方案治療，定期復查。大量出血者應急癥救治，大多需住院診治。嘔血伴大量稀黑便、反復稀黑便或暗紅色便者提示活動性大出血，應特別注意。

潰瘍穿孔　可發生在約5％的潰瘍病病人。胃潰瘍穿孔多位于胃小彎，而十二指腸穿孔多在前壁。病人突然發生上腹劇烈持續性腹痛，很快波及全腹，引起腹壁板樣強硬、肝濁音區消失。腹部X線透視可見氣腹（橫膈下氣體）。偶爾穿孔漏液可沿結腸旁溝向下流至右下腹，引起右下腹痛而誤診為闌尾炎。微小穿孔和與周圍組織有粘連的包裹性穿孔的癥狀不典型，可造成診斷上的困難。少數病人可無潰瘍病史而以急性穿孔為首發表現；另有約8％的潰瘍病人可伴發出血；這兩類預后都較差。要注意及早診斷潰瘍穿孔，并作手術修補。

幽門梗阻　多年慢性十二指腸或幽門管潰瘍引起的疤痕收縮和胃輸出道狹窄使胃內容物排出受阻，表現為胃膨脹、嘔吐大量液體和宿食、厭食、消瘦、脫水和全身虛弱。腹部常可見胃輪廓，可伴蠕動波，搖動胃部有振水聲。急性潰瘍所致局部炎癥性水腫和痙攣也可引起狹窄和梗阻。后一情況經內科治療，包括暫時禁食、插管抽出胃內容物、靜脈滴注營養液和適當的抗潰瘍藥物，病情可逐漸好轉，但慢性疤痕收縮造成的梗阻需手術治療。