均小型狹窄
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骨盆入口、中骨盆及出口平面均狹窄時，稱均小型狹窄。可分為3 種類型： ①骨盆形態(tài)仍保持女性型骨盆的形狀，僅每個面徑線均小于正常值1～3cm。均小骨盆多見于發(fā)育差身材矮小的婦女;②單純性扁平骨盆，但三個面的前后徑均縮短;③類人猿型骨盆，三個面的橫徑均小。為骨產(chǎn)道異常性難產(chǎn)的一種癥狀。
目錄 |
均小型狹窄的原因
骨盆形狀正常，但各徑線可較正常值縮短2cm以上，因此，它的各個平面都有一定程度的縮小。多見于矮小婦女。
均小型狹窄的診斷
1.病史 若有以下病史，如維生素D 缺乏病、骨質(zhì)軟化病、小兒麻痹癥、脊柱及髖關(guān)節(jié)結(jié)核、嚴重的胸廓或脊柱變形、骨盆骨折以及曾有剖宮產(chǎn)、陰道手術(shù)助產(chǎn)、反復發(fā)生臀位或橫位的經(jīng)產(chǎn)婦、死產(chǎn)、新生兒產(chǎn)傷等，應仔細檢查有無骨盆異常。
2.體格檢查
(1)一般檢查：身材矮小，低于145cm 的產(chǎn)婦，患骨盆均小型狹窄的可能性較大。體格粗壯，頸部較短，骨骼有男性化趨向者，不但因其骨質(zhì)偏厚影響骨盆腔大小，也易伴有漏斗型狹窄。雙下肢不等長，可導致骨盆畸形，故應仔細檢查有無影響骨盆形態(tài)的下肢或脊柱疾病，有無維生素D 缺乏病或骨盆骨折的后遺癥等。 (2)骨盆測量： ①骨盆外測量： A.骶恥外徑<18cm，提示入口面前后徑狹窄，往往為扁平骨盆。B.坐骨結(jié)節(jié)間徑<7.5cm，應考慮出口橫徑狹窄，往往伴中骨盆狹窄。C.坐骨結(jié)節(jié)間徑+后矢狀徑<15cm 或恥骨弓角度呈銳角且恥骨弓低者，也提示出口狹窄。D.米菱形不對稱，各邊不等長者，可能為偏斜骨盆。E.骨盆外測量各徑線均較正常值小2cm 或更多者，提示為均小骨盆狹窄。②骨盆內(nèi)測量：骨盆外測量時如懷疑有骨盆狹窄，應在妊娠晚期或臨產(chǎn)后進行骨盆內(nèi)測量。內(nèi)測量須經(jīng)消毒外陰及陰道后戴消毒手套中指、示指經(jīng)陰道檢查進行測量。
A.對角徑：是從恥骨聯(lián)合下緣到骶岬的距離，正常值為12.5～13cm。對角徑減去1.5cm 即等于骨盆入口面前后徑，即真結(jié)合徑。
B.坐骨棘間徑：又稱中骨盆橫徑，此徑不易測量，可采用以下方法：a.用德利(De-Lee)中骨盆測量器測量，但因此器末端難以固定，故不易檢查準確;b.有人提出在內(nèi)診時手指觸及一側(cè)坐骨棘后向另一側(cè)橫掃，以手指數(shù)估計其長度，但也不夠準確。無法確切了解坐骨棘間徑時可采取臨床估計方法：a.可考慮以髂后上棘間徑亦即米氏菱形橫徑，加1cm 作為坐骨棘間徑。b.更簡便方法是將坐骨棘突出程度劃分為3 級以表示坐骨棘之長短。Ⅰ級：坐骨棘較平坦，相對坐骨棘間徑較長;Ⅱ級：坐骨棘中等突出，坐骨棘間徑也為中等長度;Ⅲ級：坐骨棘尖銳突出，坐骨棘間徑短小。c.參考坐骨結(jié)節(jié)間徑的長度。
C.中骨盆前后徑：先確定骶尾關(guān)節(jié)，然后用內(nèi)診指尖循此關(guān)節(jié)向上，越過骶骨第5 節(jié)約1cm，此處即第4 與第5 骶椎交界處為測量的后據(jù)點，前據(jù)點仍為恥骨聯(lián)合下緣。中骨盆前后徑平均值為12.2cm。
D.中骨盆后矢狀徑：此徑無法直接測量，但可以坐骨切跡底部寬度代表之，能容3 橫指為正常，若≤2 橫指表示中骨盆后矢狀徑明顯縮短。切跡之寬窄以肛查指診較為準確，陰道檢查不易觸及，特別是初產(chǎn)婦。
E.恥聯(lián)后角：此角應>156o，檢查時如感覺恥聯(lián)后角較寬大表示系女型骨盆，如較小則為猿型或男型骨盆。
綜上所述，臨床可借助下列情況以確定中骨盆的狹窄：A.坐骨棘突出Ⅱ級或Ⅲ級;B.坐骨切跡底部寬度<4.5cm(<3 橫指);C.坐骨結(jié)節(jié)間徑≤7.5cm。具有其中2 項及2 項以上即可診斷為中骨盆狹窄。肛門指診了解骨盆后半部的情況常比陰道檢查更準確，而且簡單易行，實際也為骨盆內(nèi)測量的一種方法。
其他輔助檢查：
1.X 線骨盆測量
2.B 超骨盆測量
均小型狹窄的鑒別診斷
該癥狀的疾病應與單純扁平骨盆鑒別，單純扁平骨盆入口平面呈扁圓形，而佝僂性扁平骨盆呈腎形;入口平面前后徑，前者縮短，后者明顯縮短;入口平面以下平面，前者正常，后者逐漸增大;骶骨弧度，前者有一點弧度，后者骶骨變直向后翹。
1.病史 若有以下病史，如維生素D 缺乏病、骨質(zhì)軟化病、小兒麻痹癥、脊柱及髖關(guān)節(jié)結(jié)核、嚴重的胸廓或脊柱變形、骨盆骨折以及曾有剖宮產(chǎn)、陰道手術(shù)助產(chǎn)、反復發(fā)生臀位或橫位的經(jīng)產(chǎn)婦、死產(chǎn)、新生兒產(chǎn)傷等，應仔細檢查有無骨盆異常。
2.體格檢查
(1)一般檢查：身材矮小，低于145cm 的產(chǎn)婦，患骨盆均小型狹窄的可能性較大。體格粗壯，頸部較短，骨骼有男性化趨向者，不但因其骨質(zhì)偏厚影響骨盆腔大小，也易伴有漏斗型狹窄。雙下肢不等長，可導致骨盆畸形，故應仔細檢查有無影響骨盆形態(tài)的下肢或脊柱疾病，有無維生素D 缺乏病或骨盆骨折的后遺癥等。 (2)骨盆測量： ①骨盆外測量： A.骶恥外徑<18cm，提示入口面前后徑狹窄，往往為扁平骨盆。B.坐骨結(jié)節(jié)間徑<7.5cm，應考慮出口橫徑狹窄，往往伴中骨盆狹窄。C.坐骨結(jié)節(jié)間徑+后矢狀徑<15cm 或恥骨弓角度呈銳角且恥骨弓低者，也提示出口狹窄。D.米菱形不對稱，各邊不等長者，可能為偏斜骨盆。E.骨盆外測量各徑線均較正常值小2cm 或更多者，提示為均小骨盆狹窄。②骨盆內(nèi)測量：骨盆外測量時如懷疑有骨盆狹窄，應在妊娠晚期或臨產(chǎn)后進行骨盆內(nèi)測量。內(nèi)測量須經(jīng)消毒外陰及陰道后戴消毒手套中指、示指經(jīng)陰道檢查進行測量。
A.對角徑：是從恥骨聯(lián)合下緣到骶岬的距離，正常值為12.5～13cm。對角徑減去1.5cm 即等于骨盆入口面前后徑，即真結(jié)合徑。
B.坐骨棘間徑：又稱中骨盆橫徑，此徑不易測量，可采用以下方法：a.用德利(De-Lee)中骨盆測量器測量，但因此器末端難以固定，故不易檢查準確;b.有人提出在內(nèi)診時手指觸及一側(cè)坐骨棘后向另一側(cè)橫掃，以手指數(shù)估計其長度，但也不夠準確。無法確切了解坐骨棘間徑時可采取臨床估計方法：a.可考慮以髂后上棘間徑亦即米氏菱形橫徑，加1cm 作為坐骨棘間徑。b.更簡便方法是將坐骨棘突出程度劃分為3 級以表示坐骨棘之長短。Ⅰ級：坐骨棘較平坦，相對坐骨棘間徑較長;Ⅱ級：坐骨棘中等突出，坐骨棘間徑也為中等長度;Ⅲ級：坐骨棘尖銳突出，坐骨棘間徑短小。c.參考坐骨結(jié)節(jié)間徑的長度。
C.中骨盆前后徑：先確定骶尾關(guān)節(jié)，然后用內(nèi)診指尖循此關(guān)節(jié)向上，越過骶骨第5 節(jié)約1cm，此處即第4 與第5 骶椎交界處為測量的后據(jù)點，前據(jù)點仍為恥骨聯(lián)合下緣。中骨盆前后徑平均值為12.2cm。
D.中骨盆后矢狀徑：此徑無法直接測量，但可以坐骨切跡底部寬度代表之，能容3 橫指為正常，若≤2 橫指表示中骨盆后矢狀徑明顯縮短。切跡之寬窄以肛查指診較為準確，陰道檢查不易觸及，特別是初產(chǎn)婦。
E.恥聯(lián)后角：此角應>156o，檢查時如感覺恥聯(lián)后角較寬大表示系女型骨盆，如較小則為猿型或男型骨盆。
綜上所述，臨床可借助下列情況以確定中骨盆的狹窄：A.坐骨棘突出Ⅱ級或Ⅲ級;B.坐骨切跡底部寬度<4.5cm(<3 橫指);C.坐骨結(jié)節(jié)間徑≤7.5cm。具有其中2 項及2 項以上即可診斷為中骨盆狹窄。肛門指診了解骨盆后半部的情況常比陰道檢查更準確，而且簡單易行，實際也為骨盆內(nèi)測量的一種方法。
其他輔助檢查：
1.X 線骨盆測量
2.B 超骨盆測量
均小型狹窄的治療和預防方法
1.骨盆入口狹窄的處理 骨盆入口面單一徑線狹窄往往是扁平型狹窄，若骶恥外徑為17～18cm，胎兒正常大小，應給予充分試產(chǎn)的機會。胎膜未破者，應先進行人工破膜，以加強宮縮。有作者認為，在處理骨盆入口輕度狹窄時，未經(jīng)破膜的試產(chǎn)不能認為是有效的試產(chǎn)。
骨盆入口狹窄試產(chǎn)時間可稍長，宮頸擴張進入活躍期后可試產(chǎn)6～8h。但如產(chǎn)程開始后表現(xiàn)為原發(fā)性宮縮乏力或不協(xié)調(diào)宮縮，而宮縮又不能以強鎮(zhèn)靜劑打斷時，提示有明顯頭盆不稱，應行陰道檢查，測量對角徑，重新估計頭盆關(guān)系，試產(chǎn)應慎重，若明確頭盆不稱宜盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)。
試產(chǎn)過程中如發(fā)現(xiàn)產(chǎn)力弱，可用縮宮素靜滴加強宮縮。使用縮宮素時要嚴密監(jiān)護母兒情況，若觀察有效宮縮2h 產(chǎn)程仍無明顯進展，可認為試產(chǎn)失敗，應盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)。
骨盆入口狹窄選擇性剖宮產(chǎn)指征：①胎頭高浮不能入盆，胎頭騎跨;②骨盆入口嚴重狹窄，骶恥外徑≤16cm;③骨盆顯著畸形或有明顯頭盆不稱。
2.中骨盆-出口狹窄的處理
(1)中骨盆狹窄的處理：在分娩過程中，胎頭在中骨盆平面完成俯屈及內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作，中骨盆狹窄將影響胎頭在骨盆腔的內(nèi)旋轉(zhuǎn)，因而是持續(xù)性枕橫位或枕后位的主要原因。此時，胎頭不能很好地俯屈以致通過骨盆的徑線增大。如宮頸已開全，可用手將胎頭轉(zhuǎn)正成枕前位，以縮短胎頭通過骨盆的徑線，以利于自然分娩，但多數(shù)需用產(chǎn)鉗或胎頭吸引器助產(chǎn)。如產(chǎn)程無明顯進展，胎頭雙頂徑仍停留在坐骨棘水平以上，或出現(xiàn)胎兒窘迫時，即應行剖宮產(chǎn)術(shù)。
(2)骨盆出口狹窄的處理：骨盆出口是骨產(chǎn)道的最低部位，如懷疑有出口狹窄，應于臨產(chǎn)前對胎兒大小、頭盆關(guān)系，仔細地作出估計，決定能否經(jīng)陰道分娩。當出口橫徑狹窄時，恥弓下三角空隙不能利用，先露可向后移，利用后三角空隙娩出。臨床上常用出口橫徑與后矢狀徑之和來估計出口大小。如兩者之和大于15cm 時，多數(shù)胎兒可經(jīng)陰道分娩;兩者之和為13～15cm 時，多數(shù)需用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗助產(chǎn)，此時應做較大的會陰側(cè)切，以免會陰嚴重撕裂;兩者之和<13cm 時，足月胎兒一般不能經(jīng)陰道娩出，應行剖宮產(chǎn)術(shù)。坐骨結(jié)節(jié)間徑的狹小，容易引起人們的注意，但出口前后徑的狹小易被忽略，骶尾椎(尾骨骶化)使骶骨末端向前突出，形成鉤狀或維生素D 缺乏病骨盆的骶骨呈深弧型時，骶骨末端也向前突，應當注意以上2 種情況都使骨盆前后徑縮短。中骨盆與骨盆出口平面狹窄往往同時存在形成所謂漏斗型狹窄。而遇到持續(xù)性枕橫位時，要特別警惕前后徑狹小的漏斗型狹窄。一般認為對骨盆入口面的狹窄，應盡可能試產(chǎn);而對中骨盆或(及)出口面的狹窄要多考慮剖宮產(chǎn)，而試產(chǎn)應慎重。明確狹窄骨盆類別和程度，了解胎位、胎兒大小、胎心率、宮縮強弱、宮口擴張程度、破膜與否，結(jié)合年齡、產(chǎn)次、既往分娩史進行綜合判斷，決定分娩方式。
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