家庭診療/精神分裂癥
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精神分裂癥是一種極為嚴(yán)重的精神疾病，與現(xiàn)實(shí)缺乏聯(lián)系，存在幻覺(jué)、妄想和異常思維，社會(huì)功能明顯損害。
精神分裂癥是一種世界性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，其患病率大約接近1％，雖然世界上不同地區(qū)的研究結(jié)果并不完全一致。在美國(guó)，因精神分裂癥住院的大約占醫(yī)院床位的1/4，在殘疾人中，約20％是由于罹患精神分裂癥所致。精神分裂癥的患病率明顯高于阿爾茨海默病、糖尿病和多發(fā)性硬化癥。
很多疾病具有精神分裂癥的特征。如果類似于精神分裂癥，但癥狀持續(xù)時(shí)間不足6個(gè)月，則稱為精神分裂癥樣障礙。如果精神癥狀持續(xù)1天以上但不足1個(gè)月，則稱為短暫性精神障礙。如果以心境障礙為主，如主要表現(xiàn)為躁狂和抑郁，同時(shí)又伴有典型的精神分裂癥的癥狀，則稱為分裂情感性障礙。人格障礙患者亦可以具有精神分裂癥的某些癥狀，但這些癥狀常常不太嚴(yán)重，不符合精神病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可稱為分裂樣人格障礙。
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病因
本病存在著明顯的生物學(xué)基礎(chǔ)，但特定的病因目前仍不清楚。很多學(xué)者認(rèn)為本病具有易感性，即好發(fā)于具有生物易感性的人群。而導(dǎo)致本病易感的原因尚不明了，可能包括遺傳因素，產(chǎn)前、產(chǎn)中和產(chǎn)后的損傷以及顱內(nèi)的病毒感染等。如果一個(gè)人的分析和理解能力存在問(wèn)題，注意力不易集中，行為表現(xiàn)讓人不可理解或?qū)Υ煺蹜?yīng)付不良，都預(yù)示著對(duì)本病存在易感性。承認(rèn)本病具有易感性的學(xué)者認(rèn)為，環(huán)境應(yīng)激因素如生活事件或藥物濫用均可誘發(fā)易感個(gè)體發(fā)生精神分裂癥或促使其反復(fù)發(fā)作。
癥狀
精神分裂癥的發(fā)病高峰年齡在男性為18～25歲，而在女性則在26～45歲。但在兒童或青少年以及晚年發(fā)病的患者并不少見(jiàn)。本病可以經(jīng)過(guò)數(shù)天或數(shù)周急性起病，亦可經(jīng)過(guò)數(shù)年緩慢或隱漸性起病。
不同的患者其癥狀的嚴(yán)重程度和表現(xiàn)形式各不相同。總的來(lái)說(shuō)，可以歸納為下列三組癥狀：幻覺(jué)和妄想，思維障礙和行為異常以及陰性癥狀。一個(gè)患者可以存在一組或所有的癥狀，這些癥狀常常比較嚴(yán)重，明顯影響患者的工作、人際交往，甚至是個(gè)人生活料理。
妄想是一種病態(tài)的信念，常常是對(duì)個(gè)人知覺(jué)或經(jīng)歷的病理性解釋。如本病患者可以出現(xiàn)被害妄想，認(rèn)為自己被人折磨、跟蹤、戲弄或監(jiān)視。患者還可以出現(xiàn)關(guān)系妄想，認(rèn)為書(shū)刊、報(bào)紙或歌曲的內(nèi)容是針對(duì)自己或與自己有關(guān)。患者還可以出現(xiàn)思維中斷或思維被插入，認(rèn)為其他人能知道自己心里所想，或者自己的思想被傳輸給他人，或者由于外界力量把某種思想和沖動(dòng)強(qiáng)加給自己。本病患者可以出現(xiàn)幻聽(tīng)、幻視、幻嗅、幻味或幻觸，其中幻聽(tīng)最為常見(jiàn)。幻聽(tīng)內(nèi)容可以是互相談話，對(duì)其行為進(jìn)行評(píng)論，也可以是對(duì)患者的批評(píng)或侮辱性言語(yǔ)。
思維障礙是指思維紊亂，在本病患者表現(xiàn)為言語(yǔ)凌亂，以一個(gè)主題轉(zhuǎn)換到另一個(gè)主題而沒(méi)有中心目標(biāo)時(shí)，思維障礙更為明顯。患者的言語(yǔ)可以是輕度紊亂，亦可以是完全缺乏聯(lián)貫性讓人不可理解。行為障礙可以表現(xiàn)為愚蠢行為，激越以及不適切的外表、衛(wèi)生或行為。緊張性運(yùn)動(dòng)是行為障礙的一種極端形式，患者保持固定的姿式，被移動(dòng)時(shí)則給予抵抗，或者表現(xiàn)為無(wú)目的和自主性活動(dòng)。
精神分裂癥的陰性癥狀包括情感遲鈍、言語(yǔ)貧乏、快感缺失以及孤僻不合群。情感遲鈍是指情緒平淡，患者面部活動(dòng)固定，目光呆滯，以及情感表達(dá)缺乏，對(duì)正常人的快樂(lè)或痛苦沒(méi)有體驗(yàn)和反應(yīng)；言語(yǔ)貧乏是指思維活動(dòng)的減少反映出言語(yǔ)量的減少，回答問(wèn)題簡(jiǎn)單，三言兩語(yǔ)，內(nèi)心活動(dòng)貧乏；快感缺乏是指體驗(yàn)快樂(lè)的能力減弱，對(duì)先前的活動(dòng)幾乎沒(méi)有興趣，花費(fèi)很多時(shí)間從事一些無(wú)目的活動(dòng)。孤僻不合群，與周?chē)巳狈τ幸饬x的聯(lián)系。在這些陰性癥狀的背后往往普遍存在動(dòng)機(jī)不足，目的或目標(biāo)感缺乏。
精神分裂癥的類型
有些研究者認(rèn)為，精神分裂癥是單一的疾病，而另一些人則認(rèn)為精神分裂癥是包含有多種疾病的綜合征（癥狀的集合）。為了對(duì)本病進(jìn)行統(tǒng)一的分類，本病被劃分為一些亞型。然而，在同一病人身上，隨著時(shí)間不同可有不同亞型表現(xiàn)。
偏執(zhí)型精神分裂 主要特征是存在有妄想和幻聽(tīng)，而言語(yǔ)雜亂和情感不適切不是主要癥狀。
青春型精神分裂癥 主要特征是言語(yǔ)雜亂，行為異常，以及情感平淡或不適切。
緊張型精神分裂癥 主要特征是表現(xiàn)木僵，活動(dòng)增多或者姿式怪異。
無(wú)法歸類的精神分裂癥 主要特征是有各種亞型的表現(xiàn)，如妄想、幻覺(jué)、思維障礙和行為怪異以及多種陰性癥狀等。
近年來(lái)，根據(jù)是否存在陰性癥狀及其嚴(yán)重程度，把精神分裂癥分為陰性和陽(yáng)性。陰性精神分裂癥以陰性癥狀為主，如情感平淡、動(dòng)機(jī)缺乏及目的感減少等；而陽(yáng)性精神分裂癥以幻覺(jué)和妄想為主，陰性癥狀相對(duì)較少見(jiàn)。總的來(lái)說(shuō)，陽(yáng)性精神分裂癥病人的預(yù)后稍好，殘疾較輕，治療效果較好。
診斷
還沒(méi)有特定的檢查可以診斷本病，精神科醫(yī)生診斷本病時(shí)必須全面評(píng)估病人的既往史和癥狀，只有癥狀持續(xù)6個(gè)月以上并且有明顯的工作、學(xué)習(xí)和社會(huì)功能缺陷才能考慮診斷本病，在發(fā)病初期，來(lái)自家人、朋友和老師的關(guān)于病人的情況介紹對(duì)診斷非常重要。
醫(yī)生必須排除病人的精神癥狀是否由心境障礙所致，通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查可以排除有可能導(dǎo)致精神癥狀的內(nèi)科、神經(jīng)系統(tǒng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，例如顱內(nèi)腫瘤、顳葉癲癇、自身免疫性疾病，亨廷頓病、肝臟疾病以及藥物不良反應(yīng)等。
通過(guò)CT和MRI可以發(fā)現(xiàn)精神分裂癥存在顱內(nèi)異常，但這些異常對(duì)診斷精神分裂癥沒(méi)有特異性。
預(yù)后
本病的近期預(yù)后（1年內(nèi)）取決于病人對(duì)治療的依從性，不用藥物治療，70％～80％的精神分裂癥會(huì)在12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)并可再次發(fā)作，維持用藥可以使本病的復(fù)發(fā)率下降到30％。
本病的遠(yuǎn)期預(yù)后多種多樣，1/3的病人可以獲得明顯而持續(xù)的改善，另1/3的病人病情部分改善，并間斷發(fā)作和遺留有殘疾，剩下1/3患者病情嚴(yán)重而有明顯殘疾。預(yù)后良好的因素則包括起病急、發(fā)病年齡較晚、病前有良好的社會(huì)技能，以及偏執(zhí)型或陽(yáng)性精神分裂癥患者。預(yù)后不良的因素則包括發(fā)病年齡早、病前社會(huì)或職業(yè)技能差，有精神分裂癥陽(yáng)性家族史以及青春型或陰性精神分裂癥患者。
本病有10％的自殺風(fēng)險(xiǎn)，其平均預(yù)期壽命比一般人下降10年。
治療
治療的總目的是減輕癥狀，避免復(fù)發(fā)，恢復(fù)功能缺陷，盡可能地增進(jìn)康復(fù)。本病主要有三種治療措施：應(yīng)用抗精神病藥物、康復(fù)和社區(qū)支持措施及心理治療。
抗精神病藥物治療 藥物治療可以減輕或消除妄想、幻覺(jué)和思維障礙等癥狀。在急性癥狀消除以后，維持使用抗精神病藥物可以減少?gòu)?fù)發(fā)的可能。遺憾的是，抗精神病藥物可以引起明顯的副反應(yīng)，如可以導(dǎo)致鎮(zhèn)靜、肌肉強(qiáng)直、震顫和體重增加；這些抗精神病藥物可以引起遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙，這是一種不自主地以唇部和舌部皺縮或者臂部和腿部的扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)障礙為特征的表現(xiàn)。即使停藥后，遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙亦不會(huì)消失，并且缺乏有效的治療措施。
大約75％的精神分裂癥病人用抗精神病藥物治療可以獲得效果，如氯丙咪嗪、氟奮乃靜、氟哌啶醇以及美索達(dá)嗪。其余25％病人中約有一半用相對(duì)較新的抗精神病藥氯氮平治療可以獲效。由于氯氮平有可能引起嚴(yán)重的副反應(yīng)，如抽搐，或者致命的骨髓抑制，往往只用來(lái)治療對(duì)其他抗精神病藥物效果不好的病人。服用氯氮平治療的病人必須每周進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)監(jiān)測(cè)。有研究證實(shí)，其他一些較新的藥物沒(méi)有氯氮平那樣嚴(yán)重的副反應(yīng)，如維思通已經(jīng)應(yīng)用于臨床，還有其他幾種藥物亦有可能得到FDA的批準(zhǔn)。
抗精神病藥物的作用機(jī)制
抗精神病藥物往往是在治療幻覺(jué)、妄想、思維障礙和攻擊行為時(shí)最為有效。雖然抗精神病藥物最常被醫(yī)生用來(lái)治療精神分裂癥，但它們對(duì)所有精神病癥狀均有效，而不管這些精神癥狀是由于躁狂、精神分裂癥、癡呆還是諸如苯丙胺等藥物中毒所引起。第一個(gè)有效的抗精神病藥物氯丙咪嗪于1955年上市，從那以后已經(jīng)出現(xiàn)了十幾種抗精神病藥物，如氟奮乃靜、氟哌啶醇、奮乃靜和美索達(dá)嗪等。幾乎所有常規(guī)的抗精神病藥物的作用機(jī)制基本一致，即阻斷腦內(nèi)多巴胺受體。多巴胺是一種神經(jīng)遞質(zhì)，一種能夠沿著神經(jīng)通路或神經(jīng)之間傳導(dǎo)電沖動(dòng)的化學(xué)物質(zhì)。多巴胺系統(tǒng)功能活動(dòng)過(guò)度與幻覺(jué)、妄想有關(guān)，阻斷多巴胺受體能夠緩解這些癥狀。
在常規(guī)的抗精神病藥物中，其效價(jià)、不良反應(yīng)和給藥途徑均不相同，由于幾乎所有的常規(guī)抗精神病藥物在控制精神分裂癥的癥狀時(shí)療效均差不多，因而在選擇某一特定的抗精神病藥物時(shí)，要根據(jù)其不良反應(yīng)及病人對(duì)該藥的耐受性。
一些相對(duì)較新的精神病藥物在顱內(nèi)既能阻斷多巴胺受體又能阻斷5-羥色胺受體（另一種神經(jīng)遞質(zhì)），如氯氮平就是屬于此類的藥物，它比常規(guī)抗精神病藥物控制精神分裂癥癥狀更為有效。然而，它有嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如可以導(dǎo)致白細(xì)胞計(jì)數(shù)致命性地下降，因而僅被用來(lái)治療對(duì)常規(guī)抗精神病藥物效果不好的病人。
康復(fù)和社區(qū)支持措施 康復(fù)措施是指教會(huì)病人掌握必要的在社區(qū)生活的技能，它能使精神分裂癥患者正常地在社區(qū)工作、購(gòu)物、照護(hù)自己、料理家務(wù)及與他人相處。雖然病人在嚴(yán)重發(fā)作時(shí)需住院治療或者在對(duì)自己或他人構(gòu)成危險(xiǎn)時(shí)要強(qiáng)制住院，但總的目標(biāo)是使患者的生活適于社區(qū)。為了達(dá)到這一目的，有些患者則需要住在社區(qū)診療所或康復(fù)中心，以便有人督促其按醫(yī)囑服藥。
由于癥狀嚴(yán)重和療效不好或者缺乏在社區(qū)生活的技能，有小部分病人不能獨(dú)立地生活，他們需要在一個(gè)安全和有支持的康復(fù)中心接受全日制照料。
心理治療 是治療本病的另一個(gè)重要方面。心理治療的一個(gè)主要目標(biāo)是在病人、家庭和醫(yī)生之間建立一種信任和合作關(guān)系，通過(guò)心理治療，病人可以學(xué)會(huì)控制自己的疾病，按醫(yī)囑服藥以及處理誘發(fā)疾病發(fā)作的各種應(yīng)激。
參考
 精神分裂癥和妄想性疾病 | 妄想性疾病  |
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