巨大胎兒
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胎兒體重≥4000g稱(chēng)為巨大兒。通過(guò)正常產(chǎn)道常發(fā)生困難，發(fā)生肩性難產(chǎn)機(jī)會(huì)多，需手術(shù)助產(chǎn)，處理不當(dāng)可發(fā)生軟產(chǎn)道損傷或子宮破裂。
目錄 |
巨大胎兒的病因
1.遺傳因素：父母身材高大者，可能有較大的胎兒。產(chǎn)婦孕前體重>65kg以上，常發(fā)生巨大兒。
2. 產(chǎn)次，臨床統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，胎兒體重隨孕婦胎次，孕齡有所增加。
3. 營(yíng)養(yǎng)：妊期營(yíng)養(yǎng)過(guò)盛與胎兒體重有一定的關(guān)系，要求妊期營(yíng)養(yǎng)成分合理搭配。
4.輕型糖尿病患者，常可分娩巨大兒， 胎兒軟骨發(fā)育不良，胎兒甲狀腺功能低下， 也可致巨大兒，畸形兒。
5. 過(guò)期妊娠，胎盤(pán)功能良好，繼續(xù)發(fā)育者可有巨大兒。
巨大胎兒的癥狀
1.臨床測(cè)量
子宮底高度、腹圍是臨床常規(guī)檢測(cè)的指標(biāo)，由于方法簡(jiǎn)便，廣泛應(yīng)用于臨床。根據(jù)宮高和腹圍計(jì)算新生兒出生體重的公式很多，但是準(zhǔn)確性均不理想，可以用于初步診斷。根據(jù)子宮底高度、腹圍計(jì)算新生兒出生體重，診斷巨大胎兒，臨床上存在很大的誤差，受到孕婦的肥胖程度、身高、羊水量等因素的影響，這里僅舉例比較簡(jiǎn)單的計(jì)算方法。
曾芝等根據(jù)宮高、腹圍計(jì)算胎兒體重的公式
公式1：胎兒體重=(宮高-n)×150。當(dāng)胎先露在坐骨棘平面以下時(shí)，n=11;當(dāng)胎先露為0至-1時(shí)，n=12;當(dāng)胎先露為-2以上時(shí)，n=13。
公式2：胎兒體重=宮高×腹圍+150。
168病例的結(jié)果表明：公式(1)和(2)的估計(jì)體重的誤差在100g以?xún)?nèi)者的比例分別為63%和51%。
袁東生等提出的公式如下：
公式3：胎兒體重=宮高×腹圍+200。
公式4：胎兒體重=宮高×子宮的寬度×4.5。1996年羅來(lái)敏等應(yīng)用兩步判斷巨大胎兒，第一步計(jì)算宮高與腹圍的乘積，當(dāng)宮高×腹圍>3700時(shí)，再用以下回歸公式計(jì)算胎兒體重：
公式5：胎兒體重=2900+宮高×腹圍。根據(jù)該公式，巨大胎兒的符合率為78%，標(biāo)準(zhǔn)差為250g，準(zhǔn)確性高于其他指標(biāo)。
2.超聲測(cè)量
有許多學(xué)者根據(jù)超聲檢查的胎兒徑線估計(jì)新生兒的出生體重，常用的徑線為胎兒雙頂徑(BPD)或胎兒頭圍(HC)、胸徑(TD)或胸圍(TC)、腹徑(AD)或腹圍(AC)、股骨長(zhǎng)度(FL)等。胎兒體重的計(jì)算方法很多，但準(zhǔn)確性均在10%左右。特別是在胎兒偏大或偏小時(shí)，預(yù)測(cè)的誤差更大。
最早用于預(yù)測(cè)胎兒體重的超聲指標(biāo)是BPD，卓晶如(1980)對(duì)374例次孕婦的雙頂徑檢查，當(dāng)BDP為10cm時(shí)新生兒出生體重為3925g±323g，10.2cm時(shí)為4000g，10.4cm為4290g。
隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展和普及，預(yù)測(cè)胎兒體重的公式越來(lái)越復(fù)雜。聯(lián)合應(yīng)用多個(gè)超聲檢查指標(biāo)時(shí)預(yù)測(cè)胎兒體重的基本點(diǎn)。早期提出并且廣泛流傳的聯(lián)合預(yù)測(cè)公式是1982年Shephard等利用BPD和AC預(yù)測(cè)新生兒出生體重公式的：
公式6：log10(BW)=-1.7492+0.166×BPD+0.046×AC-2.646×AC×BPD/1000。BW時(shí)新生兒的出生體重，單位為g，log10是以10為底的對(duì)數(shù)，BPD和AC的單位為厘米(cm)。因此，Hadlock提出應(yīng)用TC、AC和FL預(yù)測(cè)胎兒體重的計(jì)算公式：
公式7：log10(BW)=1.5662-0.0108(TC)+0.0468(AC)+0.171(FL)+0.00034(TD)2-0.003685(AC×FL) 式中BW的單位為克(g)，TC、AC和FL的單位為厘米(cm)。
大部分預(yù)測(cè)胎兒體重的公式均是通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)的多元回歸的方法得到的，在預(yù)測(cè)巨大胎兒體重時(shí)偏差均較大。另外尚有許多其他的計(jì)算方法。DuBose等提出計(jì)算胎兒的體積的方法，復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院李笑天等曾采用人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的方法預(yù)測(cè)胎兒體重。羅來(lái)敏等報(bào)道當(dāng)雙頂徑>10cm者90%為巨大胎兒。因此，超聲檢查的胎兒雙頂徑在預(yù)測(cè)巨大胎兒中有很大的參考價(jià)值。
AC和FL在預(yù)測(cè)胎兒體重中也扮演了十分重要的角色。AC可能是單項(xiàng)指標(biāo)中預(yù)測(cè)巨大胎兒相對(duì)較準(zhǔn)確的指標(biāo)。Menon(1990)和Keller(1990)在妊娠20周開(kāi)始系統(tǒng)地監(jiān)測(cè)胎兒的AC，若AC的增長(zhǎng)數(shù)量大于平均值，巨大胎兒的發(fā)病率升高。FL是胎兒長(zhǎng)骨發(fā)育的指標(biāo)，F(xiàn)L與胎兒的臀頂徑呈線性相關(guān)，在預(yù)測(cè)胎兒體重中有獨(dú)特的作用，聯(lián)合其他指標(biāo)可提高預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。根據(jù)近10年的文獻(xiàn)報(bào)道，預(yù)測(cè)巨大胎兒的敏感性?xún)H為60%，特異性為90%。1996年Adashek等認(rèn)為根據(jù)目前的方法預(yù)測(cè)胎兒體重，當(dāng)預(yù)測(cè)值>4000g時(shí)，不管新生兒實(shí)際上是否巨大胎兒，剖宮產(chǎn)的比率明顯升高。
因此，目前根據(jù)超聲檢查的胎兒徑線預(yù)測(cè)胎兒體重的方法的優(yōu)點(diǎn)尚未得到證明，但是，超聲檢查的數(shù)據(jù)可以為臨床產(chǎn)科醫(yī)師提供參考。臨床診斷巨大胎兒要根據(jù)臨床病史、腹部檢查、宮底高度和腹圍、以及超聲測(cè)量的胎兒徑線，綜合分析，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)診斷巨大胎兒。
巨大胎兒的診斷
巨大胎兒的檢查化驗(yàn)
預(yù)測(cè)巨大兒除考慮孕婦體重指數(shù)等相關(guān)因素外，可采用
①宮高×腹圍+200g，該公式對(duì)巨大兒預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率可達(dá)60%以上。但此方法常受孕婦胖瘦、羊水多少、胎先露高低等因素影響。
②(子宮底高度+腹圍)≥140.0cm、B超檢測(cè)雙頂徑(BPD)≥9.5cm、股骨長(zhǎng)徑(FL)≥7.5cm3項(xiàng)指標(biāo)中，有2項(xiàng)符合即可擬診為巨大兒。
③以BPD+FL≥16.5cm作為預(yù)測(cè)巨大兒的標(biāo)準(zhǔn)，符合率達(dá)84.7%，該方法簡(jiǎn)便易行，而且不受胎先露高低、孕婦腹壁脂肪厚薄、羊水多少的影響。
巨大胎兒的鑒別診斷
主要與過(guò)期妊娠相鑒別。
妊娠達(dá)到或超過(guò)42周，稱(chēng)為過(guò)期妊娠。其發(fā)生率約占妊娠總數(shù)的5～12%。過(guò)期妊娠的胎兒圍產(chǎn)病率和死亡率增高，并隨妊娠延長(zhǎng)而加劇，妊娠43周時(shí)圍產(chǎn)兒死亡率為正常3倍。44周時(shí)為正常5倍。初產(chǎn)婦過(guò)期妊娠胎兒較經(jīng)產(chǎn)婦者危險(xiǎn)性增加。對(duì)胎兒和母親的危害：1、胎兒窘迫 2、羊水量減少 3、分娩困難及損傷。
與羊水過(guò)多相鑒別。
羊水過(guò)多可分為急性和慢性二種大多數(shù)患者的羊水量增加較緩慢，無(wú)明顯的主訴，為慢性羊水過(guò)多;若羊水量在數(shù)天內(nèi)迅速增加，出現(xiàn)嚴(yán)重腹脹胸悶、氣急不能平臥等癥狀，為急性羊水過(guò)多。慢性羊水過(guò)多的發(fā)生率是急性羊水過(guò)多的3倍。鑒別要點(diǎn)：1.根據(jù)病史是否為過(guò)期妊娠。2.B超檢查區(qū)別巨大胎兒及羊水過(guò)多。
巨大胎兒的并發(fā)癥
1.肩難產(chǎn) 巨大胎兒經(jīng)陰道分娩者，肩難產(chǎn)的發(fā)病率增加，特別是糖尿病的巨大胎兒。非糖尿病妊娠的新生兒出生體重>4500g者，肩難產(chǎn)的發(fā)生率為15%。出生體重在4000g以上，4500g以下者，肩難產(chǎn)的發(fā)生率約為7%。出生體重<4000g者，肩難產(chǎn)的發(fā)病率為1%以下?！ 〉?，在妊娠期糖尿病患者中，三組的肩難產(chǎn)的發(fā)生率分別為50%、14%和1.2%。肩難產(chǎn)若處理不當(dāng)，或時(shí)間延遲，可以發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及生命，如新生兒窒息、胎糞吸入綜合征以及各種產(chǎn)傷。頭部損傷可有頭皮血腫、顱內(nèi)出血、面神經(jīng)癱瘓、臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨骨折、肱骨骨折等，甚至發(fā)生膈神經(jīng)損傷。
2.頭盆不稱(chēng) 由于巨大胎兒的胎頭較大，造成孕婦的骨盆相對(duì)狹窄，頭盆不稱(chēng)的發(fā)生率增加。在胎頭雙頂徑較大者，直至臨產(chǎn)后胎頭始終不入盆：表現(xiàn)為第一產(chǎn)程延長(zhǎng)：若胎頭擱置在骨盆入口平面以上，稱(chēng)為騎跨征陽(yáng)性。表現(xiàn)為第二產(chǎn)程延長(zhǎng)：若雙頂徑相對(duì)小于胸腹徑，胎頭下降受阻。由于產(chǎn)程延長(zhǎng)易導(dǎo)致繼發(fā)性宮縮乏力;同時(shí)巨大胎兒的子宮容積較大，子宮肌纖維的張力較高，肌纖維的過(guò)度牽拉，易發(fā)生原發(fā)性宮縮乏力;宮縮乏力反過(guò)來(lái)又導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎位異常、軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)后宮縮乏力、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥增加。 由于難產(chǎn)率升高，剖宮產(chǎn)和陰道手術(shù)產(chǎn)(產(chǎn)鉗、吸引器)的發(fā)生率增加。在落后地區(qū)若不及時(shí)處理，可以發(fā)生子宮破裂;在城市中可因預(yù)防難產(chǎn)而使巨大胎兒的剖宮產(chǎn)率增加。
3.新生兒疾病 由于高濃度的胰島素可降低3-磷酸甘油和雙氧丙酮的濃度，從而抑制磷脂的合成，易發(fā)生新生兒呼吸窘迫征。妊娠期糖尿病或妊娠合并糖尿病孕婦的胎兒因長(zhǎng)期的高血糖環(huán)境，其胰腺的分泌功能亢進(jìn)，分娩后若不及時(shí)補(bǔ)充能量，新生兒易發(fā)生低血糖，嚴(yán)重者危及新生兒的生命或不可逆的腦損傷。另外，低鈣血癥、高膽紅素血癥、紅細(xì)胞增多癥等發(fā)病率在巨大胎兒中增加。
巨大胎兒的預(yù)防和治療方法
孕婦應(yīng)適度參加活動(dòng)，不要整天待在家里坐著或躺著。
適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，減少高熱量、高脂肪、高糖分食品的攝入，保持自身體重和胎兒體重的勻速增長(zhǎng)。胎兒一般在孕16周之前每周平均增長(zhǎng)10克，17-27周每周平均增長(zhǎng)85克，28～38周之間每周平均增長(zhǎng)200克，直至38周以后每周平均增長(zhǎng) 70克。對(duì)照此標(biāo)準(zhǔn)，密切關(guān)注胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育進(jìn)程，當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎兒增長(zhǎng)過(guò)快時(shí)，應(yīng)該及早去醫(yī)院做一次糖耐量的檢測(cè)和營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)，合理調(diào)整飲食，避免隱性糖尿病的發(fā)生。
為胎兒做一次心臟超聲波檢查，以明確有無(wú)先天性心臟畸形存在，做到早期干預(yù)。
巨大胎兒的西醫(yī)治療
1. 孕期處理：孕期發(fā)現(xiàn)胎兒偏大或巨大兒史應(yīng)排除糖尿病。一經(jīng)證實(shí)積極控血糖。孕36周后酌情擇期結(jié)束妊娠。
2. 分娩期處理
(1)有巨大兒可能者，在分娩過(guò)程嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)，不宜試產(chǎn)過(guò)久。
(2)臨產(chǎn)及第一產(chǎn)程因巨大兒可導(dǎo)致宮縮乏力，胎頭入盆困難者可行剖宮產(chǎn)。Ⅱ產(chǎn)程胎頭下降停滯在棘下2cm以上，產(chǎn)瘤大應(yīng)行剖宮產(chǎn)。先露在棘下3cm，有陰道分娩可能，可行產(chǎn)鉗助娩。要警惕肩難產(chǎn)。
3. 肩難產(chǎn)的處理：胎頭娩出后，胎肩娩出困難，前肩被嵌頓在恥骨聯(lián)合上方，為肩難產(chǎn)。胎胸受壓不能呼吸，需要正確而快速的處理，首先清理胎兒口腔及呼吸道粘液快速查清肩難產(chǎn)的因素，做好搶救新生兒的準(zhǔn)備，給o2吸入復(fù)蘇等，選兩側(cè)阻滯麻醉產(chǎn)道松弛，做足夠大的會(huì)陰切開(kāi)。
巨大胎兒的護(hù)理
巨大胎兒對(duì)孕婦身體沒(méi)什么影響，但是孩子容易出生后低血糖，還容易長(zhǎng)大后變成肥胖兒。
巨大胎兒吃什么好？
妊娠期一定要合理營(yíng)養(yǎng)，平衡膳食，不可暴食，注意防止肥胖。在孕中晚期，準(zhǔn)媽媽在攝入足夠營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)，應(yīng)盡可能控制過(guò)多攝取高脂肪及高熱量的飲食，以預(yù)防胎兒巨大。倘若發(fā)現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)快，可向醫(yī)生咨詢(xún)，合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)。
專(zhuān)家特別提醒：要均衡攝入營(yíng)養(yǎng)。由于孕婦的營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)胎兒腦組織的發(fā)育影響很大，孕早期，胚胎尚小時(shí)，增加一些富含維生素B的食物，可以谷物、蔬菜、水果為主。孕中期，胎兒的生長(zhǎng)加速，各器官系統(tǒng)處于分化奠定階段，孕婦的熱量消耗和所需要的蛋白質(zhì)比正常人增加10%～20%，因此食物要以乳品、肉類(lèi)、蛋類(lèi)、豆類(lèi)、蔬菜、水果為主。孕晚期，處于胎兒骨骼發(fā)育、皮下脂肪積貯、體重增加的階段，孕婦除攝取適當(dāng)?shù)奶妓衔铩?a href="/index.php?title=%E8%9B%8B%E7%99%BD%E8%B4%A8%E7%B1%BB&action=edit&redlink=1" class="new" title="蛋白質(zhì)類(lèi)（尚未撰寫(xiě)）" rel="nofollow">蛋白質(zhì)類(lèi)食物外，還可適當(dāng)增加脂肪性食物。
另外，還需多食肝、骨頭湯、海鮮等食物，從中攝入一些鈣、鐵、磷等微量元素。
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