急診醫學/出血患者的臨床和實驗室判斷

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正常情況下，凝血、抗凝血、纖溶系統三者之間存在著一種微妙的平衡，既保證機體的有效止血，又不發生過度的血栓形成（圖41-2）。任何一個系統發生異常即可造成出血或血栓形成的病理情況。因此，止血機制異常可有多種原因。在呈現出血情況時首先要判斷是否屬于局部組織損害（如潰瘍病）抑或止血異常。

凝血、抗凝血與纖溶的平衡機制

圖41-2　凝血、抗凝血與纖溶的平衡機制

（一）臨床判斷　輕度止血異常往往有外傷或局部病變時才顯露出來。靜脈穿刺部位的持續滲血，壓迫部位的廣泛紫癜，引流管的持續失血，均提示患者的止血功能可能發生異常。止血異常的常見病因見表41-1，大致可分為先天性或后天獲得性。仔細地詢問病史和體檢將可提供臨床線索。病史和體檢應包括下列幾方面。①出血的特點：自發抑或外傷誘發，初發抑或終生性，發生頻率，嚴重程度；②出血家族史：有否性聯遺傳，遺傳方式；③過去及目前的治療：藥物誘發，如阿司匹林、雙香豆素類、腫瘤化療，輸血療效等。④同時存在的全身性疾病：如白血病、尿毒癥、肝病、感染、腫瘤等。

表41-1 止血異常的病因

1．血小板減少
2．血小板功能異常
3．血管壁缺陷
4．凝血因子缺乏
5．纖溶過盛
6．復合缺陷

（二）實驗室篩選為進一步確定止血缺陷的性質，還需要依靠實驗室檢查的結果（表41-2）。

表41-2　實驗室篩選試驗的臨床意義

試驗異常	缺陷	疾病
plat↓或plat↓BT↑	血小板減少	ITP或其他
plat↑	血小板增多	骨髓增生癥或其他
BT↑	血小板功能不良	阿司匹林，尿毒癥，VWD
PTT↑	內凝系	血友病（FⅧ:C↓，少數↓Ⅸ或↓Ⅸ，肝素治療）
PT↑	外凝系	↓因子Ⅶ（少見）
PT↑,PTT↑	外凝系	維生素K缺乏、香豆素類藥物、肝病、肝素治療
Fib↓	低纖維蛋白原血癥	↓纖維蛋白原（少見）
Fib↓,PT↑(IPTT↑)	纖溶	DIC，原發性纖溶
BT↑PTT↑	復合性缺陷	VWD
plat↓,PT↑,Fib↓(PTT±↑)	復合性缺陷	DIC，肝病
所有試驗正常	？	止血功能正常，過敏性血管炎、維生素C缺乏、異常蛋白血癥或其他

注　plat：血小板數 Fib：纖維蛋白原

BT：出血時間　 DIC：彌散性血管內凝血

PTT：部分凝血活酶時間　VWD：血管性假血友病

PT：凝血酶原時間

1．血小板計數　大多數醫院采用光學鏡計數，正常值為（100～350）×10⁹/L，血小板數在（70～90）×10⁹/L之間可無出血癥狀，如果無血小板計數的條件，可用血涂片估計法，正常時血小板：紅細胞為1:20。

2．出血時間（bleedingtime,BT）反映血小板形成初期止血栓的能力，取決于血小板的數量和功能。平板出血時間能較正確地反映血小板功能狀況。方法：在維持5.33kPa(40mmHg)血壓的狀況下，在前臂皮膚劃一5mm長、1mm深的破口。每30s間歇以濾紙吸干血滴。在血小板數高于100×10⁹/L時，出血時間超過8min，認為血小板有數量或質的異常。出血時間不受抗凝藥或凝血因子的影響。

3．凝血酶原時間（prothrombintime,PT）　血漿中加入過量的組織凝血活酶（兔腦浸出液）和Ca²⁺，測得的凝固時間。反映外凝系的完整性。正常值12～14s，比正常對照高出3s以上有診斷意義。常用于口服抗凝治療的監察。

4．部分凝血活酶時間（partialthromboplestin time,PTT）　是內源性凝血系及共同通路的凝血因子的篩選試驗。血漿中加入不完全的組織凝血活酶，如腦磷脂，并加入細微的帶負電荷的表面（白陶土）使內凝系Ⅻ激活。正常值25～40s。延長則反映除因子Ⅶ、ⅩⅢ以外的任何一種凝血因子的缺乏。

5．正常血漿的混合　如果延長的PT、PTT不能被1:1混合的病人血漿和正常血漿所糾正，則說明循環中存在凝血抑制物。延長的凝血時間可被完全糾正則說明凝血因子缺乏。

6．凝血因子水平測定　把患者血漿和缺乏某一因子的血漿以一定比例混合測得的凝固時間，與同樣稀釋度的正?；旌涎獫{相比較，從正常曲線上測得患者血漿中某一因子的水平，以正常血漿的%來表示。正常值約50%～150%。

7．凝血酶凝固時間（thrombintime,TT）患者血漿中加入標準化的凝血酶，使纖維蛋白原轉變成纖維蛋白的時間。反映纖維蛋白原的量和質，以及凝血第三階段的有關因素。正常值20s，較正常對照延長5s以上有意義。延長見于類肝素樣抗凝物質增加，AT-Ⅲ活性顯著增加，纖維蛋白原質和量的異常，DIC和原發性纖溶。

8．纖維蛋白裂解產物（fibrindegradation products,FDP）　當纖溶系過度激活時產生FDP。常是DIC和原發性纖溶的標志。正常值低于20mg/L。

9．纖維蛋白原水平（fibrinogenlevel）有幾種方法測定，或用凝血酶凝固時間來粗略反映。正常值2B～4g/L。

10．纖維蛋白穩定因子（因子ⅩⅢ）定性　缺少癥很少見，分為先天性和獲得性。有自發性出血傾向，但其他止血機制試驗都正常?；颊叩睦w維蛋白凝塊很不牢固，極易溶解于1%醋酸和30%尿素溶液。