急診醫(yī)學(xué)/支氣管異物
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氣管支氣管異物是耳鼻喉科常見急診之一，75%發(fā)生于2歲以下的兒童，常常因為得不到及時恰當(dāng)?shù)奶幚矶鴮?dǎo)致嚴(yán)重后果。
一、病因
異物常見于兒童，因為①小兒的咀嚼功能及喉反射功能不健全，較硬食物未經(jīng)嚼啐而咽下，容易誤吸；②喜歡將小玩具或食物含在口中，在突然驚嚇、哭鬧和遺失例時，易將口含物及入。
成人發(fā)生異物的情況少見，發(fā)生于①在睡眠或昏迷時將嘔吐物、血淮或假牙吸入氣管；②進(jìn)食過急，說話或精神不集中，易將異物吸入氣管；③不良工作習(xí)慣，誤將含在口內(nèi)的釘子、針等物吸入；④某些醫(yī)源性意外。
二、異物種類
分內(nèi)源性和外源性兩類。 內(nèi)源性異物為牙齒、血液、膿液及分泌物等。外源性異物種類很多，包括植物性異物、運物性異物和礦物性異物等一切從口內(nèi)誤入的異物。
三、異物存在部位
根據(jù)國內(nèi)、外統(tǒng)計資料，異物分布為，56%在總氣管，32%在右支氣管，12%在左支氣管。右支氣管異物比左側(cè)多3倍，原因為①總氣管隆凸偏左，故右支氣管口徑較大；②右支氣管與氣管形成的角度小而且較直；③吸氣時，進(jìn)入右支氣管的空氣量大。
四、病理
異物被吸入氣管支氣管后可引起炎癥等病理變化，其程度和異物的性質(zhì)、大小及停留時間有密切關(guān)系。植物性異物如花生米、黃豆等，因其含游離脂肪酸，對粘膜刺激性大，易引起彌漫性炎性反應(yīng)，粘膜充血腫脹，分泌物增多。久之可產(chǎn)生炎性肉芽組織，阻塞呼吸道。大異物或金屬異物生銹引起的組織潰爛及肉芽增生也可阻塞呼吸道。小而無刺激性的異物如西瓜子產(chǎn)生阻塞的機會少。異物停留時間越長，產(chǎn)生損害越大。刺激性異物可以并發(fā)肺內(nèi)感染，導(dǎo)致肺炎、支氣管擴張、肺膿腫及膿胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。
五、癥狀
氣管支氣管異物產(chǎn)生的癥狀與異物的大小、性質(zhì)、部位及局部的病理改變有關(guān)。可分為以下四期。
（一）異物吸入期 有劇烈咳嗽、憋氣。異物較大或卡在聲門時可發(fā)生窒息。
（二）安靜期 異物吸入后可停留在支氣管內(nèi)某一處，此時可無癥狀或僅有輕咳。此期長短不一，與異物性質(zhì)及感染程度有關(guān)。
（三）阻塞期 由于異物刺激和炎癥反應(yīng)，或已堵塞支氣管，可出現(xiàn)咳嗽，形成肺不張或肺氣腫。
（四）炎癥期 輕者有支氣管炎、肺炎，重者有肺膿腫和膿胸。患者表現(xiàn)為發(fā)燒、咳嗽、胸痛、膿痰多、咯血和呼吸困難。
六、診斷
（一）病史 有異物吸入史及異物吸入后出現(xiàn)嗆咳、嘔吐、憋氣、發(fā)紺等癥狀為診斷的重要依據(jù)。
（二）體征 光滑質(zhì)硬的小異物位于正氣管時，隨呼吸上下移動可聽到拍擊聲。在咳嗽時更為明顯。有時以手指觸膜氣管上段時也可感覺到?jīng)_擊。異物位于支氣管或其分支時，可產(chǎn)生兩種現(xiàn)象：①異物未完全堵塞管腔，吸氣時由于管徑擴大，一部分氣體經(jīng)過異物與管壁間隙吸到呼吸道下段，呼吸時管徑縮小，氣體不能排出，因而在異物以下部分形成阻塞性肺氣腫。檢查除聽到出氣延長的“咝咝聲”外，阻塞一側(cè)或一葉的呼吸音減低，語顫變?nèi)酰?a href="/w/%E5%8F%A9%E8%AF%8A" title="叩診">叩診呈鼓音。嚴(yán)重者患側(cè)胸部運動受限，呼氣時心臟向健側(cè)移位。②異物完全堵塞管腔，空氣不能吸入也不能呼出，阻塞部位以下的空氣被吸收，則形成阻塞性肺不張。檢查可發(fā)現(xiàn)異物停留一側(cè)或一葉呼吸音減低，語顫增強，叩音變濁。
（三）X線檢查不透射線的異物可立即顯現(xiàn)。透射線的異物可根據(jù)臨床表現(xiàn)做出診斷，如原因不明的肺不張、肺氣腫、支氣管肺炎及縱隔偏移等。胸透較胸片也有其優(yōu)點，可動態(tài)觀察縱隔改變情況。總氣管或主支氣管異物，吸氣時可見縱隔變寬。一側(cè)支氣管異物，可見縱隔隨呼吸擺動。胸部正、側(cè)位斷層有時可發(fā)現(xiàn)較小異物，必要時可做CT或超聲檢查，以幫助診斷。
如果異物存留時間較長，難以明確診斷者，除需要和肺科醫(yī)生討論外，做氣管鏡檢查對明確診斷是必要的。
七、治療
氣管支氣管異物的診斷確定后，須立即手術(shù)取出異物。
（一）術(shù)前準(zhǔn)備 異物存留超過2～3天，患有并發(fā)癥、高燒、全身衰竭者需先收住院，治療并發(fā)癥，糾正脫水、水電解質(zhì)平衡失調(diào)。待全身情況好轉(zhuǎn)后再手術(shù)。剛做過支氣管鏡術(shù)未能取出異物者，也需先收住院消炎、休息，待氣管、支氣管粘膜消腫后再手術(shù)。根據(jù)感染和有無并發(fā)癥等情況決定術(shù)前和術(shù)后給予抗生素的時間和劑量。
（二）麻醉方法 因呼吸困難需立即搶救者及幼小嬰兒可以在無麻醉下手術(shù)。成人的較大兒童可采用1%的卡因粘膜表面麻醉。不能合作者可用全麻。術(shù)前應(yīng)給阿托品、異丙嗪等藥物。
（三）手術(shù)方法 根據(jù)異物性質(zhì)、時間長短、病人年齡以及有無并發(fā)癥等采用不同的方法。
1．直接喉鏡（或前聯(lián)合鏡）下取異物法 該法是在直接喉鏡下，用異物鉗鉗取異物，或張開異物鉗在聲門下等待，當(dāng)患者咳嗽，異物沖擊鉗子時將異物夾住取出。
2．支氣管鏡下取異物法 位置較深的異物須用支氣管鏡伸入到接近異物的部位再鉗取。先仔細(xì)吸出分泌物，看清異物的位置和方向。異物和支氣管壁間的關(guān)系。研究夾取異物的最佳方法。通常在吸氣時氣管腔擴大時鉗取。鉗取異物時用力要適度。用力過大易將異物夾碎，用力過小易將異物脫落。尤其患側(cè)有肺不張時，異物在總氣管脫落易吸入健側(cè)，造成嚴(yán)重缺氧。此時應(yīng)將支氣管鏡送入健側(cè)，取出異物。較大異物不能經(jīng)支氣管鏡取出者，應(yīng)將異物靠近支氣管鏡前端，與支氣管鏡一同取出。有尖刺的異物如針、圖釘?shù)龋殞愇锛舛藠A在支氣管鏡內(nèi)或用異物鉗夾持尖端取出，以免損傷粘膜。對于較大異物不能從聲門取出者，可行氣管切開術(shù)，異物由切開口處取出。
近年來有作者使用纖維支氣管鏡取異物，可彌補硬質(zhì)支氣管鏡術(shù)的一些不足。其優(yōu)點是①照明亮度高，手術(shù)野清晰；②可彎曲，患者痛苦少，可用于年老體弱、頸椎病等頸部不能后伸的患者；③可觀察分段支氣管以下硬質(zhì)支氣管鏡達(dá)不到的區(qū)域。但因纖維支氣管鏡吸引管的內(nèi)徑很小，使呼吸道變小，故不適用于小兒。
八、預(yù)后
小的異物可以自然咳出。較大異物如不及時治療后果嚴(yán)重。近年來掌握支氣管鏡術(shù)的醫(yī)院漸增多，又有防止感染的抗生素等藥物，若能早期診斷，絕大多數(shù)異物都能在支氣管鏡下順利取出。
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