氣管切開術(shù)
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氣管切開術(shù)（traceotomy）系切開頸段氣管，放入金屬氣管套管， 氣管切開術(shù)以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一種常見手術(shù)。目前，氣管切開有4種方法：氣管切開術(shù)；經(jīng)皮氣管切開術(shù)；環(huán)甲膜切開術(shù)；微創(chuàng)氣管切開術(shù)(minitracheotomy)。臨床醫(yī)師均應(yīng)掌握這一搶救技能。
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簡介
氣管切開術(shù)（traceotomy）系切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，
以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難的一種常見手術(shù)。目前，氣管切開有4種方法：氣管切開術(shù)；經(jīng)皮氣管切開術(shù)；環(huán)甲膜切開術(shù)；微創(chuàng)氣管切開術(shù)(minitracheotomy)。臨床醫(yī)師均應(yīng)掌握這一搶救技能。
歷史起源
最早關(guān)類似氣管切開術(shù)的治療方法的記載見于公元前2000年至1000年中的一本印度宗教經(jīng)典“Riveda"(Goodall，1934)，公元2世紀時Galen和Aretaeus的著作中也提到過這種治療方法。但是，由于解剖知識和手術(shù)經(jīng)驗的匱乏，其療效很差，以至氣管切開術(shù)一度被稱作“外科丑聞”(Goodall，1934)。
1546年位意大利醫(yī)師，Antonio MusaBrasavola為一位“氣管膿腫”患者施行了有記載的第一例成功的氣管切開術(shù)(Frost，1976)。據(jù)Goodall(1934)統(tǒng)計，到1825年為止，醫(yī)學(xué)文獻中共記載了大約30例氣管切開術(shù)。適應(yīng)證包括從上呼吸道中取出金幣和血凝塊，還有為逃避絞刑而建立秘密的第二條氣道的失敗嘗試。
19世紀中葉Trouseau(1833)報告對大約200例頻于死亡的白喉患者行
氣管切開術(shù)，拯救了其中1／4的生命。盡管手術(shù)技術(shù)不斷進步，但直到20世紀20年代，Chevalier Jackson明確規(guī)定了氣管切開的適應(yīng)癥并使手術(shù)步驟標準化以后，氣管切開術(shù)才被人們廣泛接受(Jackson，1937)。Jackson(1923)極力譴責(zé)其他控制氣道的方法，尤其是環(huán)甲膜切開術(shù)，他認為環(huán)甲膜切開術(shù)引起的喉和聲門下狹窄的發(fā)生率高得令人不能接受。
氣管切開術(shù)不同時代的名稱各不相同。直到18世紀，喉切開術(shù)和支氣管切開術(shù)還作為同一個概念使用，就像今天的氣管切開術(shù)(tracheotomy)與氣管造口術(shù)(tracheostomy)一樣。實際上，氣管切開術(shù)(tracheotomy)是“敞開氣管”(Jackson，1923)，該詞來自于希臘語trache arteria(粗大的管道)和tome(切割)；而氣管造口術(shù)(tracheostomy)則有一個來自希臘語stoma(開口或嘴)的后綴。除非手術(shù)目的是為了形成一個永久性開口，否則正確術(shù)語應(yīng)該是氣管切開術(shù)tracheotomy)。
適應(yīng)癥
（一）喉阻塞：
氣管切開術(shù)手術(shù)器械
呼吸困難較明顯，而病因又不能很快解除時，應(yīng)及時行氣管切開術(shù)。喉鄰近組織的病變，使咽腔、喉腔變窄發(fā)生呼吸困難者，根據(jù)具體情況亦可考慮氣管切開術(shù)。
（二）下呼吸道分泌物潴留：
由各種原因引起的下呼吸道分泌物潴留，為了吸痰，保持氣道通暢，可考慮氣管切開，如重度顱腦損傷，呼吸道燒傷嚴重胸部外傷，顱腦腫瘤，昏迷，神經(jīng)系病變等。上述疾病時，由于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽，分泌物潴留于下呼吸道，妨礙肺泡氣體交換，使血氧含量降低，二氧化碳濃度增高，氣管切開后，吸凈分泌物，改善了肺泡之氣體交換。同時，術(shù)后吸入的空氣不再經(jīng)過咽、喉部，減少了呼吸道死腔，改善了肺部氣體交換，也有利于肺功能的恢復(fù)。此外，氣管切開后也為使用人工輔助
器提供了方便。
（三）預(yù)防性氣管切開：
對于某些口腔、鼻咽、頜面、咽、喉部大手術(shù)，為了進行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持術(shù)后呼吸道通暢，可施行氣管切開（目前由于氣管插管術(shù)的廣泛應(yīng)用，預(yù)防性氣管切開已較以前減少）。有些破傷風(fēng)病人容易發(fā)生喉痙攣，也須考慮預(yù)防性氣管切開，以防發(fā)生窒息。
（四）取氣管異物：
氣管異物經(jīng)內(nèi)診鏡下鉗取未成功，估計再取有窒息危險，或無施行氣管鏡檢查設(shè)備和技術(shù)者，可經(jīng)氣管切開途徑取出異物。
（五）頸部外傷者
頸部外傷伴有咽喉或氣管、頸段食管損傷者，對于損傷后立即出現(xiàn)呼吸困難者，應(yīng)及時施行氣管切開；無明顯呼吸困難者，應(yīng)嚴密觀察，仔細檢查，作好氣管切開手術(shù)的一切準備。一旦需要即行氣管切開。
手術(shù)方法
（一）常規(guī)氣管切開術(shù)
術(shù)前應(yīng)作好充分準備，除準備手術(shù)器械外，并應(yīng)備好氧氣、吸引器、
氣管切開術(shù)過程
氣管插管、或氣管鏡，以及各種搶救藥品。對于小兒，特別是嬰幼兒，術(shù)前先行插管或置入氣管鏡，待呼吸困難緩解后，再作氣管切開，更為安全。
1．體位：一般取仰臥位，肩下墊一小枕，頭后仰，使氣管接近皮膚，暴露明顯，以利于手術(shù)，助手坐于頭側(cè)，以固定頭部，保持正中位。常規(guī)消毒，鋪無菌巾。
2．麻醉：采用局麻。沿頸前正中上自甲狀軟骨下緣下至胸骨上窩，以1%奴夫卡因浸潤麻醉，對于昏迷，危重或窒息病人，若病人已無知覺也可不予麻醉。
3．切口：多采用直切口，自甲狀軟骨下緣至接近胸骨上窩處，沿頸前正中線切開皮膚和皮下組織。
4．分離氣管前組織：用血管鉗沿中線分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，暴露甲狀腺峽部，若峽部過寬，可在其下緣稍加分離，用小鉤將峽部向上牽引，必要時也可將峽部夾持切斷縫扎，以便暴露氣管。分離過程中，兩個拉鉤用力應(yīng)均勻，使手術(shù)野始終保持在中線，并經(jīng)常以手指探查環(huán)狀軟骨及氣管， 是否保持在正中位置。
5．切開氣管：確定氣管后，一般于第2～4氣管環(huán)處，用尖刀片自下向上挑開2個氣管環(huán)（切開4～5環(huán)者為低位氣管切開術(shù)），刀尖勿插入過深，以免刺傷氣管后壁和食管前壁，引起氣管食管瘺。可在氣管前壁上切除部分軟骨環(huán)，以防切口過小，放管時將氣管壁壓進氣管內(nèi)，造成氣管狹窄。
6．插入氣管套管：以彎鉗或氣管切口擴張器，撐開氣管切口，插入大小適合，帶有管蕊的氣管套管，插入外管后，立即取出管蕊，放入內(nèi)管，吸凈分泌物，并檢查有無出血。
7．創(chuàng)口處理：氣管套管上的帶子系于頸部，打成死結(jié)以牢固固定。切口一般不予縫合，以免引起皮下氣腫。最后用一塊開口紗布墊于傷口與套管之間。
（二）環(huán)甲膜切開術(shù)
對于病情危急，需立即搶救者，可先行環(huán)甲膜切開手術(shù)，待呼吸困難緩解后，再作常規(guī)氣管切開術(shù)。
環(huán)甲膜切開術(shù)的手術(shù)要點：
1．于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨間作一長約2～4厘米的橫行皮膚切口，于接近環(huán)狀軟骨處切開環(huán)甲膜，以彎血管鉗擴大切口，插入氣管套管或橡膠管或塑料管，并妥善固定。
2．手術(shù)時應(yīng)避免損傷環(huán)狀軟骨，以免術(shù)后引起喉狹窄。
3．環(huán)甲膜切開術(shù)后的插管時間，一般不應(yīng)超過24小時。
4．對情況十分緊急者，也可用粗針頭經(jīng)環(huán)甲膜直接刺入聲門下區(qū)，亦可暫時減輕喉阻塞癥狀。穿刺深度要掌握恰當(dāng)，防止刺入氣管后壁。
(三)經(jīng)皮氣管切開術(shù)
病人體位、皮膚消毒及鋪單與傳統(tǒng)的氣管切開相同。提供的經(jīng)皮導(dǎo)入器械包括成套的氣管穿刺針和把穿刺孔擴大到合適直徑的擴張器，事先應(yīng)準備好氣管切開托盤和插管設(shè)備。安全的手術(shù)需要3個人：手術(shù)者、助手及麻醉師。常規(guī)將一根較長的噴射通氣導(dǎo)管(置于氣管插管內(nèi)的通氣導(dǎo)管)插到氣管插管內(nèi)作為導(dǎo)引，一旦需要時即可迅速再次插人氣管插管。
1、一般需要鎮(zhèn)靜劑或少量麻醉藥，第2、3氣管環(huán)處的皮膚注射含1：100000腎上腺素的利多卡因浸潤麻醉。從環(huán)狀軟骨下緣起垂直向下作1cm長皮膚切口。
2、將氣管插管撤至頂端位于聲帶下。
3、將氣管穿刺針以45度角斜向尾端刺入氣管前壁，直到可抽出大量氣體。
4、把尖端呈J形的導(dǎo)絲及導(dǎo)管插入氣管，以之引導(dǎo)，用直徑逐步增大(12—36Fr)的擴張器擴張氣管開口，直到達到合適大小。
5、將氣管插管通過擴張器及導(dǎo)絲和導(dǎo)管插入氣管。撤出擴張器、導(dǎo)絲及導(dǎo)管，把插管縫于皮膚上。
有關(guān)術(shù)后護理與傳統(tǒng)的氣管切開術(shù)相同。
（四）微創(chuàng)氣管切開術(shù)
環(huán)甲膜前方皮膚注射l:100000腎上腺素局部麻醉藥。在環(huán)甲膜上刺出1cm長的開口(曾稱之為彈性圓錐切開術(shù))，然后將一根內(nèi)徑4mm的套管插入氣管。套管有側(cè)翼，通過它可用系帶繞過頸部固定(Minitrach II Set)(Huthinson和opkinson,1989)。
這種方法可以有效地處理術(shù)后痰潴留和肺不張。
術(shù)后處理
（一）床邊設(shè)備：應(yīng)備有氧氣、吸引器、氣管切開器械、導(dǎo)尿管及急救藥品，
氧氣用于氣管切開，以及另一付同號氣管套管。
（二）保持套管通暢：應(yīng)經(jīng)常吸痰，每日定時清洗內(nèi)管，煮沸消毒數(shù)次。術(shù)后一周內(nèi)不宜更換外管，以免因氣管前軟組織尚未形成竇道，使插管困難而造成意外。
（三）保持下呼吸道通暢：室內(nèi)保持適當(dāng)溫度（22°C左右）和濕度（相對濕度90%以上），可用地上潑水、蒸氣吸入，定時通過氣管套管滴入少許生理鹽水，0.05%糜蛋白酶等，以稀釋痰液，便于咳出。
（四）防止傷口感染：由于痰液污染，術(shù)后傷口易于感染，故至少每日換藥一次。如已發(fā)生感染，可酌情給以抗生素。
（五）防止外管脫出：要經(jīng)常注意套管是否在氣管內(nèi)，若套管脫出，又未及時發(fā)現(xiàn)，可引起窒息。套管太短，固定帶子過松，氣管切口過低，頸部腫脹或開口紗布過厚等。均可導(dǎo)致外管脫出。
（六）拔管：俟喉阻塞或下呼吸道分泌物解除，全身情況好轉(zhuǎn)后，即可考慮拔管。拔管前先堵管1~2晝夜，如病人在活動、睡眠時無呼吸困難，可在上午時間拔管。創(chuàng)口一般不必縫合，只須用蝶形膠布拉攏創(chuàng)緣，數(shù)天可自行愈合。長期帶管者，由于切開部位上皮長入瘺孔內(nèi)與氣管粘膜愈合，形成瘺道，故應(yīng)行瘺孔修補術(shù)。
手術(shù)并發(fā)癥
術(shù)中并發(fā)癥之一
出血：術(shù)中大出血很少見，除非罕見的高位無名動脈受到損傷。前頸靜脈或甲狀腺峽部引起的少量出血可以簡單縫扎或用電凝控制。
心跳呼吸停止：心跳呼吸停止是致命性并發(fā)癥，原因可能是迷走神經(jīng)反射，也可因不能迅速建立起通暢的氣道、張力性氣胸、阻塞性(負壓)肺水腫、給慢性二氧化碳潴留的病人吸氧或氣管插管被插到軟組織或主支氣管內(nèi)引起。對有明確慢性二氧化碳潴留病史的患者，要嚴密監(jiān)測各項指標，術(shù)后應(yīng)當(dāng)立即給予機械通氣。
氣胸和縱隔氣腫：可由于胸膜的直接損傷，空氣經(jīng)過軟組織界面進入胸腔或縱隔，或肺大泡破裂造成。成人氣管切開術(shù)后氣胸和縱隔氣腫發(fā)生率為0—4％(Goldstein等，1987)。兒童更常見，因為兒童胸膜頂常高于銷骨。應(yīng)盡可能減少氣管周圍的解剖，氣管插管應(yīng)在直視下看清楚插入氣管，術(shù)后應(yīng)常規(guī)拍胸片檢查。
術(shù)后并發(fā)癥之二
（一）皮下氣腫：是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，與氣管前軟組織分離過多，氣管切口外短內(nèi)長或皮膚切口縫合過緊有關(guān)。自氣管套管周圍逸出的氣體可沿切口進入皮下組織間隙，沿皮下組織蔓延，氣腫可達頭面、胸腹，但一般多限于頸部。大多數(shù)于數(shù)日后可自行吸收，不需作特殊處理。
（二）氣胸及縱膈氣腫：在暴露氣管時，向下分離過多、過深，損傷胸膜后，可引起氣胸。右側(cè)胸膜頂位置較高，兒童尤甚，故損傷機會較左側(cè)多。輕者無明顯癥狀，嚴重者可引起窒息。如發(fā)現(xiàn)患者氣管切開后，呼吸困難緩解或消失，而不久再次出現(xiàn)呼吸困難時，則應(yīng)考慮氣胸，X線拍片可確診。此時應(yīng)行胸膜腔穿刺，抽除氣體。嚴重者可行閉式引流術(shù)。
手術(shù)中過多分離氣管前筋膜，氣體沿氣管前筋膜進入縱隔，形成縱隔氣腫。對縱隔積氣較多者，可于胸骨上方沿氣管前壁向下分離，使空氣向上逸出。
（三）出血：術(shù)中傷口少量出血，可經(jīng)壓迫止血或填入明膠海綿壓迫止血，若出血較多，可能有血管損傷，應(yīng)檢查傷口，結(jié)扎出血點。
（四）拔管困難：手術(shù)時，若節(jié)開部位過高，損傷環(huán)狀軟骨，術(shù)后可引起聲門下狹窄。氣管切口太小，置入氣管套管時將管壁壓入氣管；術(shù)后感染，肉芽組織增生均可造成氣管狹窄，造成拔管困難。此外，插入的氣管套管型號偏大，亦不能順利拔管。有個別帶管時間較長的患者，害怕拔管后出現(xiàn)呼吸困難，當(dāng)堵管時可能自覺呼吸不暢，應(yīng)逐步更換小號套管，最后堵管無呼吸困難時再行拔管。對拔管困難者，應(yīng)認真分析原因，行X線拍片或CT檢查、直達喉鏡、氣管鏡或纖維氣管鏡檢查，根據(jù)不同原因，酌情處理。
（五）氣管食管瘺：少見。在喉源性呼吸困難時，由于氣管內(nèi)呈負壓狀態(tài)，氣管后壁及食管前壁向氣管腔內(nèi)突出，切開氣管前壁時可損傷到后壁。較小的、時間不長的瘺孔，有時可自行愈合，瘺口較大或時間較長，上皮已長入瘺口者，只能手術(shù)修補。
（六）傷口感染：氣管切開是一個相對污染的清潔切口。很快院內(nèi)菌株就會在傷口生長，通常為假單胞菌和大腸桿菌。因為傷口是開放性的，有利于引流，所以一般不需要預(yù)防性使用抗生素。真正發(fā)生感染極少見，而且只需局部治療。只有當(dāng)出現(xiàn)傷口周圍蜂窩織炎時才需要抗生素治療。
（七）管插管移位：早期插管移位或過早更換插管有引起通氣障礙的危險。多層皮下筋膜、肌肉束、以及氣管前筋膜彼此重疊，很容易使新形成的通道消失。如果不能立即重新找到插管的通道，應(yīng)馬上經(jīng)口氣管插管。將氣管插管兩側(cè)的胸骨板(breastplate)縫于皮膚上可防止插管移位。氣管切開處兩端氣管軟骨環(huán)上留置的縫線在術(shù)后早期可以保留，一旦發(fā)生插管移位時，可幫助迅速找回插管通道。術(shù)后5-7天各層筋膜可以愈著在一起，此時更換氣管插管是安全的。
（八）咽障礙：與氣管切開有關(guān)的主要吞咽問題是誤吸。機械因素和神經(jīng)生理學(xué)因素都可以造成不正常吞咽。機械因素包括(1)喉提升能力減弱；(2)氣管插管套囊壓迫并阻塞食管，使食管的內(nèi)容物溢入氣道。神經(jīng)生理學(xué)因素包括(1)喉的敏感性下降導(dǎo)致保護性反射消失；(2)慢性上呼吸道氣體分流引起喉關(guān)閉失調(diào)。減少誤吸最主要的是加強術(shù)后護理。
禁忌癥
1、Ⅰ度和Ⅱ度呼吸困難。
2、呼吸道暫時性阻塞，可暫緩氣管切開。
3、有明顯出血傾向時要慎重。
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