急診醫學/放射學檢查與診斷
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一、胸部X線片
雖然大約15%巨塊型肺栓塞和30%次巨塊肺栓塞患者的胸片是正常的，甚至大多數肺栓塞患者的胸片是正常的，然而，胸部平片仍然是首選的放射學檢查方法。
（一）胸片可以除外，引起胸部癥狀的其他原因如骨折、氣胸、縱隔氣腫、食管破裂、肺炎、縱隔腫物、夾層動脈瘤等。
（二）有胸片可以正確地解釋肺核素掃描的圖象
（三）胸片可以顯示肺栓塞的某些X線表現 ①一側膈肌升高，大約有一半的急性肺栓塞的患者有此表現（肺容積的減少）；②約有30%～50%的肺栓塞患者有一過性的肺實質浸潤；③肺不張（約20%），但機制不清；④胸膜滲出，有1/3的患者出現；⑤有兩個特異性的X線表現：Hampten’s駝峰征，為一個肺內的實變征，呈圓形圓頂狀輪廓，頂部指向肺門，位于肺肋膈角區或后肋膈竇區；Wamptark’s征，栓塞側近側肺動脈擴張而遠側缺乏之灌注（無血管區），這兩種特異的征象是很少見的；⑥肺動脈主干擴張、肺動段突出，甚至右心室增大。
二、肺放射性核素掃描
（一）肺灌注掃描（lungpefusion scan） 靜脈注射99m锝標記的蛋白顆粒（MAA），使肺內顯象，直接反應肺血流的狀態，敏感性高，但特異性低，必須綜合分析判斷。
（二）肺通氣掃描（pulmonaryventilation scan） 受檢者從一個固定容量的容器中，呼吸133氙和氧混合的氣體，肺泡逐漸充盈顯象。可分兩個時期，即充盈相和排出相，另外也有人用81m氪做肺通氣掃描。
（三）分析判斷原則 首先要強調指出：①正常的肺灌注掃描可以除外肺栓塞的診斷；②肺栓塞的陽性診斷不能單純地依靠肺灌注掃描。
1．肺通氣和灌注掃描均正常，肺部X線片亦正常，可以除外肺栓塞。
2．胸片正常，肺通氣掃描正常，而肺灌注掃描有明顯段缺損，臨床表現典型，則可診斷肺栓塞。
3．任何局限性或多發性的肺通氣掃描和灌注掃描異常缺損均不能診斷為肺栓塞（相匹配），但是如果臨床懷疑肺栓塞，肺掃描有局限性相匹配，這時肺血管造影是有價值的，可縮短造影檢查的時間。
圖116-1 肺梗死
（一）數字減影血管造影（DSA）目前一般采用時間減影法。在注射造影劑前后將受檢部位的影象由模數轉換器轉變成數據，輸入計算機，指令造影后減去造影前，再由數模轉換器轉變成圖象，通過顯示和照象系統形成影象（純血管影象）。應用簡單周圍靜脈注射可能顯示為非選擇的，通過導管亦可做選擇性的肺血管造影，肺血管的顯示更為清楚。
（二）傳統的肺血管造影 傳統的肺血管造影是將導管從周圍靜脈插入，經右心至肺動脈系統，同時可做肺動脈壓、血氣分析等測量。造影是高壓注射下快速連續攝片，可做選擇性造影，根據肺片、肺掃描所見確定選擇的部位。
（三）肺栓塞的血管造影表現
1．血管管腔內充盈缺損是肺動脈內栓子造成的直接征象，對診斷最有意義。
2．肺動脈完全阻塞造成的截斷現象為診斷肺栓塞的可靠依據。
3．某一區域肺血管減少，可表現出“剪枝征”，像一樹枝被剪掉樣。
4．肺血管分布不均稱，不完全阻塞時可以出現。
肺血管造影對肺栓塞的診斷具有很高的特異性，并且可進一步進行溶栓治療（介入放射學），但是它是一種損傷性檢查方法，可以出現并發癥。
四、放射學診斷方法的選擇原則
臨床上癥狀（胸痛、呼吸困難、咯血）、體征（呼吸急促、肺動脈第二音亢進、發紺）、血氣分析（低氧血癥）等懷疑肺栓塞的可能，依下列原則選擇放射學診斷方法。
1．首先選擇胸部平片，可除外其他原因引起的上述臨床表現，且有時能發現診斷肺栓塞的依據。
2．肺的通氣和灌注掃描為第2位影象診斷方法，有一部分病人可以除外或肯定肺栓塞的診斷，而終止檢查。
3．對于臨床、X線及肺掃描均不能明確診斷而又非常懷疑則應考慮數字減影肺血管造影或傳統的肺血管造影檢查。
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