急診醫(yī)學(xué)/水和鈉代謝紊亂
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臨床上水和鈉的不平衡常同時發(fā)生，常見的為丟失水和鈉，它們的程度可以不等，因此脫水可以分為等滲、高滲和低滲三種類型。前面已提到，鈉離子（與相應(yīng)的陰離子）是維持細(xì)胞外液中滲透壓的主要因素。水和鈉丟失的程度相適應(yīng)時，細(xì)胞外液的滲透壓維持在正常范圍以內(nèi)，稱為等滲性脫水。如鈉離子丟失較水少，鈉含量在150mmol/L以上，為高滲性脫水（滲透壓>320mmol/L）。如鈉離子丟失較水多，其含量在130mmol/L以下時，為低滲性脫水（滲透壓<270mmol/L）。如不考慮水和鈉丟失的情況，僅憑血清鈉含量是不能得出高滲和低滲脫水的結(jié)論的。因?yàn)橛捎阝c攝入量過多，水并未丟失，血清鈉含量也可以升高，反之也如此。所以必須全面來估計(jì)。上述分類在兒科病人的處理上尤為重要。
臨床上常見的水和鈉代謝紊亂有兩類，脫水和低鈉，但更常見的是混合性的紊亂，偶爾可遇到水過多和高鈉。
（一）脫水 一般講，脫水的主要原因不外攝入不足和丟失過多。單純脫水更常見是正常丟失而攝入不足，如 長期不能進(jìn)食的病人。更多見為混合性丟失。丟失水分的原因很多，常見為大量出汗、高熱時代謝率增高、糖尿病酸中毒等。
發(fā)生脫水的初期，細(xì)胞外液和血容量首先減少，尿量變少，但鈉和氯仍相應(yīng)地隨尿排出。脫水繼續(xù)加重后（超過36～48h，未糾正），腎小管可吸收鈉和氯離子的能力顯著加強(qiáng)，尿內(nèi)鈉和氯的含量明顯降低，細(xì)胞外液的滲透壓上升。通過滲透壓受體，刺激ADH的分泌增加，腎小管再吸收水、Na+、K+均加強(qiáng)，發(fā)生少尿和無尿。血內(nèi)氮質(zhì)代謝廢物增多。脫水再加重時，由于細(xì)胞外液的滲透壓超過細(xì)胞內(nèi)的，于是細(xì)胞內(nèi)的水分逸出至細(xì)胞外液中，引起細(xì)胞內(nèi)脫水。
1．癥狀 ①水丟失超過體重2%出現(xiàn)口渴；②水丟失超過體重6%出現(xiàn)劇烈口渴、尿少、軟弱無力、表情遲鈍，脫水嚴(yán)重時可以發(fā)生譫妄和精神失常；③水丟失超過體重15%出現(xiàn)昏迷、死亡。
2．診斷 ①病史和體征：體征重點(diǎn)表現(xiàn)在皮膚失去彈性，舌干燥和眼球下陷；②尿少、比重高；③血鈉含量增高（>145mmol/L）；④血漿滲透壓升高；⑤血紅蛋白升高，血細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。
3．治療 成人脫水時補(bǔ)充液體量不如小兒要求嚴(yán)格，需要較為精確的計(jì)算。當(dāng)明確脫水而不是腎功能損害時，成人補(bǔ)液往往可參考尿量來進(jìn)行，迅速補(bǔ)充5%或10%葡萄糖液500～1000ml。如尿量滿意，每日補(bǔ)液量可達(dá)3000～3500ml(糖與鹽的比例為2：1或3：2)。也可參考下列公式來估計(jì)需液量：
| 男病人需水量（L） | = | 估計(jì)體重 | × | 60 | × | （ | 1- | 142 | ） |
| 100 | ［Na+］ |
| 女病人需水量（L） | = | 估計(jì)體重 | × | 55 | × | （ | 1- | 142 | ） |
| 100 | ［Na+］ |
<注>Na+為病人的血漿鈉含量的mmol數(shù)。
代入公式求得需水的估計(jì)量，還要加上每日生理最低需要量1500ml，可分1～2日內(nèi)補(bǔ)足，第1天補(bǔ)充1/2～2/3，根據(jù)情況決定，避免補(bǔ)給過速、過多的水，以致引起肺水腫。
（二）低鈉 主要原因?yàn)閬G失鈉多于水，臨床上常見的病因?yàn)榇罅课改c液丟失，腎小管再吸收鈉的功能損壞（慢性失鹽性腎炎），在限制鈉鹽的情況下，使用強(qiáng)利尿劑（如利尿酸鈉、速尿、汞撒利等），多次大量放腹水等。
血清鈉降低后，細(xì)胞外液的滲透壓降低，水分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起細(xì)胞腫脹。同時有效血容量明顯降低，可以引起循環(huán)衰竭和急性腎功能衰竭，尿內(nèi)鈉和氯的排出達(dá)到很低水平，甚至零。
1．癥狀 如低鈉不嚴(yán)重，病人常無自覺癥狀，如發(fā)展至：①缺NaCl0.5g/kg，就可以發(fā)生疲乏、眩暈、甚至昏厥等；②缺NaCl 0.5～0.75g/kg時發(fā)生厭食、惡心、嘔吐、視力模糊、脈搏細(xì)速、血壓降低；③缺NaCl0.75～1.25g/kg時發(fā)生神情淡漠、木僵、昏迷，并有休克表現(xiàn)，有時可以發(fā)生肌肉痙攣性疼痛、陣攣性腹痛。
2．診斷 ①病史有無失鈉情況；②周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)；③血鈉降低、尿素氮增高。
3．治療 輕度的低鈉，一般靜脈輸入5%葡萄糖氯化鈉液2000ml左右即可糾正。如已發(fā)生低血容量性（低鈉）休克，應(yīng)著重補(bǔ)充足夠等滲鹽液和膠體溶液，不要單從升高血壓著手。測量中心靜脈壓來提示血容量概況，然后輸入血漿或其代用品500ml，繼以等滲鹽液500ml在1h內(nèi)輸完。此時血清鈉測定已可得出結(jié)果。可按下述公式估算：
需補(bǔ)鈉（mmol）=［142-病人血鈉（mmol/L）］×體重（kg）×0.6
開始補(bǔ)入總量的一半，觀察效果，復(fù)查血電解質(zhì)，再估算。
在稀釋性低鈉，不能多補(bǔ)水，可補(bǔ)充高滲（3%～5%）氯化鈉溶液。
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