急診醫學/自發性食管破裂
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自發性食管破裂系指健康人突然發生食管破裂，因多數發生于飲酒、嘔吐之后，食管壁全層破裂，故有人稱之為嘔吐后食管破裂。有時與胃酸分泌有關系，有人稱之為食管消化性穿孔。為了區別器械損傷等外傷性穿孔，有人稱之為非外傷性食管穿孔。
與Mallory-Weiss綜合征不同處是后者僅有食管粘膜撕裂、出血，而非全食管壁穿孔。故有人認為Mallory-Weiss綜合征是不完全食管破裂，而自發性食管破裂為完全性的食管撕裂。
過去一向認為自發性食管破裂是嚴重致命的，成功救治是困難的，但近來由于對此病認識上的提高，診斷及時，處理合理，病變率有所下降。
一、發病原因
自發性食管破裂的原因和機理尚未完全清楚。雖然不是100%的病人都在發病時有嘔吐，但大多數病人（70%～80%）均先有嘔吐繼有食管穿孔，所以嘔吐仍為最重要的發病原因。與嘔吐相聯系的是飲酒，嘔吐的病人多數是過食、飲酒之后發生嘔吐。但確有自發性食管破裂病人，在穿孔前既無飲酒，也無嘔吐。報道其他自發性食管破裂的原因有分娩、車禍、顱腦手術后、癲癇，等等。
嘔吐動作是復雜的生理活動（圖37-1），既有體神經也有內臟神經參與，結果是將胃內容物排出體外。參加嘔吐活動的有下述部分：唾液腺增加分泌，舌骨及喉頭拉向前方，軟腭上舉，聲門關閉，食管肌壁擴張，賁門部松弛，橫膈強力收縮向下壓迫胃，胃底部則松弛，腹壁肌肉，如腹直肌、腹外斜肌，腹內斜肌，有力收縮而向內壓迫胃部，與胃賁門部松弛相反，幽門部收縮，所有上述動作協調起來，將胃內容物經食管從口排出體外。如動作不協調，例如食管上口環咽縮肌未松弛反而痙攣，結果造成食管內壓力上升，由于胸膜腔壓力小于食管內壓力，導致食管破入胸膜腔內。上段及中段食管周圍組織器官較多，有支持力，而下段食管周圍少支持，成少最常見的破裂處。尚未見到奇靜脈以上，主動脈弓以上水平食管破裂的報道。食管下段左右側均可發生破裂，使食管內容物進入兩側胸膜腔。
以上解釋對大多數病例可以適用，對胸腹壓增加的情況，如分娩、車禍、癲癇發作后的食管自發性破裂也能適用。但對一些無嘔吐的病人、顱腦手術后發生食管破裂的病人則難以解釋。
圖37-1 嘔吐動作的機理
圖37-2 自發性食管破裂部位
二、臨床表現
男性患者明顯多于女性，多數為青壯年，也可發生于50歲以上。
（1）病初癥狀為嘔吐、惡心、上腹痛、胸痛。1/3～1/2病人有嘔血。嘔吐的病人往往可有飲酒或過食史。痛的位置多為上腹部，也可在胸骨后、兩季肋部、下胸部，有時放射至肩背部。癥狀嚴重時可有氣短、呼吸困難、紫紺、休克等。
（2）體格檢查多表現為急腹癥，可有液氣胸的相應體征，上腹壓痛，肌緊張，甚至板狀。食管、胃內容物進入胸、腹膜腔可引起化學性胸、腹膜炎，可以有急性化膿性縱隔炎及胸、腹膜炎的表現（圖37-2）。
食管破裂病人早期可以無發熱，血白細胞也不升高；稍晚則可以有發熱、寒戰、血白細胞增高。
（3）X線胸部透視具有重要價值，不少病人經急診胸部透視發現一側液氣胸，而引起注意。X線胸片側位可見到縱隔氣腫，頸部皮下氣腫影，后前位有時可見到后下縱隔一側氣腫陰影，呈三角形。考慮到食管破裂時，應作吞碘油拍片，明確診斷。
（4）發現液氣胸后，行診斷性穿刺，簡易而且必要。如抽出物為血性酸味液體，或發現食物渣滓，則可以確診。如穿刺前口服少量美藍液更能明確顯示。穿刺液淀粉酶值可以很高。
如食管內容物先破入縱隔，形成包裹，經過一段時間再破入胸膜腔內，則臨床表現有相應的變化。
食管破裂所引起的縱隔、胸膜感染，多為雜菌性。臨床表現兇險，進展迅速。少數病例食管、胃內容物破入兩側胸膜腔，則呼吸困難明顯，可危及生命。
三、診斷及鑒別診斷
自發性食管破裂的診斷并不復雜，過去誤診原因主要是①對此病無認識；②對急腹癥等病人沒有執行必要的常規胸部透視；③對急腹癥病人臨床表現異常時，沒有找胸外科專科醫師會診。
急診醫師對急腹癥病人應進行以下檢查，則能發現自發性食管破裂：①嘔吐后腹痛、胸痛病人要進行胸部透視，檢查有無液氣胸；②對液氣胸應立即作診斷性穿刺，檢查積液性質，根據情況，可以先口服少量美藍液；③胸部透視如顯示不清，應攝正、側位立位胸片，觀察有無縱隔氣腫；④飲酒、過食后嘔吐病人訴急性腹痛、胸痛時，如情況允許可吞咽40%碘酒劑行食管造影。
四、處理
自發性食管破裂的治療方法及病人預后，與診斷早晚、破裂口大小、進入胸腔胃內容物的數量、污染程度等有密切關系。自發性食管破裂一般為縱形破口，很少橫行，一般長度4～7cm。如破口小，病人立即來診，進入胸膜腔內的食物殘渣少，胸腔引流徹底，感染得以及時控制，可以不經手術修補，破口的愈口機會大。如破口大，進入胸膜腔內的胃內容物量多，食物殘渣未能引流干凈，病人來診較遲，肺膨脹不佳，或延誤診斷，形成膿胸、縱隔炎等，則單純引流、鼻飼或空腸造瘺往往形成慢性食管-胸膜-皮膜瘺，破口自行愈合的機會甚小。
一旦形成食管-胸膜-皮膚瘺則需延期修補，甚至需作部分食管切除，以腸管代替食管的手術。有時需作部分肋骨切除，以消滅膿腔及瘺道。
如破裂后不超過24h，積極早期行開胸、局部食管修復手術，也有愈合的機會。如果胸腔沖洗干凈，胸腔術后引流通暢，肺膨脹良好，經過胃腸道外營養支持，或空腸造瘺營養支持，使破口愈合，則能縮短治療時間，避免復雜的治療措施。
過去認為自發性食管破裂是嚴重致命并難以成功救治的。近來由于認識提高，能夠早期診斷，及時治療，有所改觀。但總的說來病死率仍然很高，應予警惕。
（徐樂天）
參考文獻
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參看
 肝性腦病 | 胃腸系統病急診臨床藥理學  |
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