急診醫(yī)學/急腹癥的診斷與鑒別診斷
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腹痛為急腹癥的主要表現(xiàn)形式，處理的正確與否對病人的安危有很大的關系。現(xiàn)僅就與急腹癥鑒別診斷有關的若干問題，進行簡要的討論。
一、腹痛的機制
（一）解剖概念 腹部的神經(jīng)分為脊髓神經(jīng)和植物神經(jīng)。前者司腹壁的運動和感覺；后者管內(nèi)臟的運動和感覺，痛覺纖維隨交感神經(jīng)傳導到中樞。從腹壁來的感覺神經(jīng)和從內(nèi)臟傳入的痛覺神經(jīng)纖維均匯集于脊髓的背根（圖32-1）。
圖32-1 腹痛發(fā)生的神經(jīng)傳導
簡言之，內(nèi)臟的感覺沖動隨交感神經(jīng)的傳入纖維進入脊髓的背根，此時，與某一皮膚區(qū)域傳入的感覺神經(jīng)，在脊髓灰質的同一區(qū)域內(nèi)替換神經(jīng)元；然后，再過渡到脊髓對側的白質內(nèi)，隨脊髓丘腦束上升，在丘腦內(nèi)再替換神經(jīng)元；最后傳達到大腦皮質的軀體感覺區(qū)。在這一感覺通路上，由腹部臟器傳來的沖動將會提高相應脊髓中樞的興奮性，從而影響鄰近的中樞。因此，內(nèi)臟的疼痛經(jīng)常反映在同一脊節(jié)背根神經(jīng)所支配的皮膚感覺區(qū)；反之，某些軀體病變的刺激沖動也能通過同一感覺通路表現(xiàn)為腹痛，這種現(xiàn)象叫做“牽涉痛”。這一點，對于腹痛的鑒別診斷有重要意義。
由于上述神經(jīng)傳導的解剖關系，內(nèi)臟的疼痛反應到體表，常呈一定的脊髓節(jié)段性分布。一般來說，支配腹部皮膚感覺的脊節(jié)自胸。到腰1。我們可以根據(jù)體表的某些標志物來記住腹部相應臟器痛覺傳導的神經(jīng)分布（表32-1）。
表32-1 體表標志物與腹部內(nèi)臟神經(jīng)分布
| 體表標志 | 脊 節(jié) |
| 劍 突 | 胸 6 |
| 臍 | 胸 10 |
| 腹 股 溝 | 腰 1 |
（二）腹痛的類型 從神經(jīng)機制腹痛可分為三種基本類型。
1．單純性內(nèi)臟疼痛 傳入途徑純系交感神經(jīng)通路，脊髓神經(jīng)基本不參與或較少參予。例如，胃腸收縮與牽拉時的某些感覺。疼痛的特點：①深部的鈍痛或灼痛；②疼痛部位含混，通常比較廣泛或接近腹中線；③不伴有局部肌緊張與皮膚感覺過敏；④常伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神經(jīng)興奮癥狀。
2．牽涉痛 交感神經(jīng)與脊髓神經(jīng)共同參與疼痛的機制。又分為牽涉性軀體痛和牽涉性內(nèi)臟痛。前者實際上是一種體神經(jīng)的機制，例如，當橫膈中央部分受到刺激時，可放射到肩部，這是由于分布于橫膈中部的膈神經(jīng)進入頸維3-5節(jié)脊髓水平，該節(jié)脊髓神經(jīng)沿著臂叢分布于肩部的緣故。而后者是我們主要要討論的，其疼痛的特點為：①多為銳痛，程度較劇烈；②位置明確，在一側；③局部可有肌緊張或皮膚感覺過敏。
此種疼痛在臨床上的意義比較大，通常反映器官有炎癥或器質性病變而非功能性。
3．腹膜皮膚反射痛 只有體神經(jīng)或脊髓神經(jīng)而無內(nèi)臟神經(jīng)參與疼痛的機制。脊髓神經(jīng)的感覺纖維分布于腹膜壁層、腸系膜根部及后腹膜。病變侵犯到接近以上神經(jīng)末梢的部位時，疼痛就反映到該脊節(jié)所支配的皮區(qū)。疼痛的特點為：①具有脊髓節(jié)段性神經(jīng)分布的特點；②程度劇烈而持續(xù)；③伴有局部腹肌的強直、壓痛與反跳痛，一般代表有腹膜受侵。
在臨床工作中，我們所接觸的腹痛實際上常為混合型，可有一種以上的疼痛機制參與。有時，隨時間推移，腹痛的類型亦可起變化。如闌尾炎早期，闌尾的管腔劇烈地收縮，企圖排除糞石，表現(xiàn)為純內(nèi)臟疼痛，部位在臍周，并可伴有惡心、嘔吐；當炎癥出現(xiàn)以后，痛覺感受閾降低，興奮性增加，在傳導途徑中影響了脊髓背根中的體神經(jīng)，遂發(fā)生牽涉痛，疼痛的部位轉移到右下腹；最后，炎癥的發(fā)展波及鄰近的腹膜壁層，又出現(xiàn)腹膜皮膚反射痛，疼痛的程度更劇烈，且伴有局部的壓痛、反跳痛和腹壁的肌緊張。
二、腹痛的病因
（一）腹部病變
1．腹膜刺激或炎癥 包括細菌感染或化學刺激（如穿孔所致的胃液、腸液、膽汁、胰液的外漏以及內(nèi)臟破裂出血等）引起的病變。
2．空腔臟器的梗阻 包括膈疝、賁門、胃與十二指腸、小腸、結腸、膽管、胰管等部位的梗阻；可因炎癥、潰瘍、蛔蟲、結石、腫瘤等引起。
3．供血失常 ①栓塞與血栓形成；②扭轉或壓迫性阻塞，包括絞窄性疝、腸扭轉、囊腫蒂扭轉等。
4．支持組織的緊張與牽拉 如肝包膜張力的劇增，腸系膜或大網(wǎng)膜的牽拉等。
5．腹壁肌肉的損傷或炎癥。
（二）腹外鄰近器官的病變
1．胸腔病變 例如肺炎常有上腹部的牽涉痛；心冠狀動脈供血不足常有胸骨后、劍突下和疼痛并放射至左臂。
2．盆腔病變 包括輸尿管、膀胱、生殖系。例如，輸尿管結石的疼痛常在腹部兩側，向后腰及腹股溝放射。
3．胸腰椎病變 有時疼痛在上腹部，并可因增加脊柱的屈曲度而加重，仔細檢查常可發(fā)現(xiàn)脊柱的畸形與壓痛。
（三）新陳代謝紊亂與各種毒素的影響
糖尿病酸中毒，尿毒癥，化學毒物如砷、鉛中毒均可引起腹痛。此外，卟啉病或一些過敏性疾病亦可發(fā)生腹痛。
（四）神經(jīng)源性
1．器質性 如脊髓癆、帶狀皰疹、末梢神經(jīng)炎等均可表現(xiàn)腹痛癥狀。
2．功能性 包括中空臟器的痙攣，腸運動功能失調及精神性腹痛等，均需與急腹癥加以鑒別。
三、臨床常見類型的腹痛
（一）食管 脊髓節(jié)段為胸1～胸6。①疼痛的部位常在胸骨后；②疼痛常在病變水平；③可伴有吞咽困難和吞咽疼痛。
（二）胃與十二指腸 脊髓節(jié)段為胸7～胸9。①部位通常在中上腹，有時可偏右或左側，偶爾可在乳頭水平和臍之間；②疼痛加重時，范圍可較廣泛并放射至背部或肩胛間區(qū)；③可具有以下特點：與飲食有關；可因進食、服用抗酸劑或嘔吐而減輕；常于夜間加重；消化性潰瘍的疼痛常有節(jié)律性和季節(jié)性。
（三）胰腺 脊髓節(jié)段為胸12～腰2。①疼痛可在上腹部，但有時范圍廣泛；一般說來，頭部病變位于中線右側；胰體病變痛在臍周或中線部位；胰尾病變在中線左側；②疼痛常可感覺于腰背部；③疼痛通常為持續(xù)性且較重，但有時可以輕微。
（四）膽道 脊髓節(jié)段為胸6～胸10，主要為胸9。①膽囊的疼痛和壓痛通常位于右上腹；②膽管的疼痛位于劍突下或中上腹；③疼痛常放射到右肩胛區(qū)和肩胛間區(qū)；④起病突然，為劇烈絞痛，常伴有發(fā)熱與黃疸。
（五）小腸 脊髓節(jié)段為胸10。①疼痛部位在臍周；②通常為絞痛性質。
（六）結腸 脊髓節(jié)段為胸8～胸12。①部位：橫結腸和乙狀結腸的疼痛在臍與恥骨之間，升結腸的疼痛在臍右，降結腸在臍左，直腸在恥骨上或腰骶部；②疼痛可為絞痛性質；③可因排便或排氣而減輕；④可伴有排膿血或粘液。
（七）腎與輸尿管 脊髓節(jié)段為胸12～腰1。①解剖部位在腹膜后，屬于軀體痛，在患側腰部可有壓痛和叩擊痛；②泌尿系結石呈絞痛，向下放射至會陰部和大腿內(nèi)側；③可伴有排尿痛或血尿。
（八）婦科疾病 與急腹癥鑒別診斷有關的婦科疾病主要是宮外孕、卵巢囊腫或腫瘤扭轉和卵巢破裂。特點如下：①疼痛部位主要在下腹；②與月經(jīng)有關；可有停經(jīng)史，疼痛發(fā)生在月經(jīng)中期或中期后；③可有內(nèi)出血癥狀；④陰道、腹部雙合診有時可觸及有壓痛的腫塊。
四、急腹癥的診斷與鑒別診斷
（一）病史采取和癥狀分析
1．問腹痛 由于腹痛是急腹癥的主要表現(xiàn)形式，所以首先要問腹痛，并詢問有關腹痛的情況。
（1）腹痛的部位：可反映腹部不同器官的病變，有定位價值，在鑒別診斷上很有重要（表32-2）。
表32-2 腹痛部位的鑒別診斷
| 腹痛 部 位 | 腹 內(nèi) 病 變 | 腹外 病 變 | ||
| 上腹部 | 右上 | 十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下膿腫等 | 右下肺及胸膜炎癥、右腎結石或腎盂炎 | |
| 中上 | 膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝等 | 心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒 | ||
| 左上 | 急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫等 | 左下肺及胸膜炎癥、左腎結石或腎盂炎、心絞痛 | ||
| 臍周 | 小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎等 | 各種藥物或毒素引起的腹痛 | ||
| 下腹部 | 右下 | 闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結核、腸腫瘤等 | 右輸尿管結石 | |
| 下腹 | 宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經(jīng)等婦科疾病往往偏重于一側 | 尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等 | ||
| 左下 | 腹股溝嵌頓疝、乙狀結腸扭轉、菌痢、阿米巴性結腸穿孔、結腸癌等 | 左輸尿管結石 | ||
（2）腹痛的性質：通過對腹痛性質的了解，對診斷也有參考意義。例如，絞痛往往代表空腔臟器的梗阻，如腸梗阻、膽管結石等，并常有陣發(fā)性加重；膽道蛔蟲則常有劍突部位的鉆頂痛；消化性潰瘍穿孔多為燒灼性或刀割樣的銳痛，可迅速擴散到全腹；脹痛常為器官包膜張力的增加、系膜的牽拉或腸管脹氣擴張等所致。
（3）腹痛的程度：有時和病變嚴重的程度相一致，如腹膜炎、梗阻、絞窄、缺血等病變腹痛劇烈；但病人對疼痛的耐受性有很大差異，如老年人或反應差的病人，有時病變雖重，疼痛卻表現(xiàn)不太重。
（4）腹痛的放射或轉移：由于神經(jīng)分布的關系，一些部位病變引起的疼痛常放射至固定的區(qū)域，如膽道或膈下的疾患可引起右肩或肩胛下疼痛；胰腺位處腹膜后，其疼痛常涉及后腰背；腎盂、輸尿管的病變，其疼痛多沿兩側腹向腹股溝方向放射。此外，疾病不同階段的牽涉痛，可引起腹痛部位的轉移，最典型的例子，是闌尾炎的疼痛。根據(jù)這些特點，對引起腹痛病變的定位診斷有很重要的參考意義。
2．問病程 包括腹痛發(fā)生的時間，起病是緩漸的還是突然的，疼痛是持續(xù)還是間歇等。
腹痛發(fā)生的時間結合病人的周身狀況對我們判斷病情的輕重緩急有很大的關系，如發(fā)病時間很短而病人的周身情況惡化或伴有休克，常提示有嚴重的腹膜炎或內(nèi)出血。此外，腹痛發(fā)生的時間對我們考慮應采取何種診斷性措施亦有關系，例如剛發(fā)生不久的中上腹或臍周圍痛、不伴有右下腹的壓痛和反跳痛，并不能否定闌尾炎的存在，此時，需要進一步的觀察。又如，在病程1～2h之內(nèi)的急性胰炎往往血清淀粉酶并不升高，需要再過一段時間重復取血才能確定診斷。
穿孔或腸扭轉等常發(fā)病突然，有些炎癥則起病緩漸而呈逐漸加重。此外持續(xù)的疼痛常提示炎癥或血運障礙；間歇而陣發(fā)加重的疼痛常表示空腔臟器的梗阻或結石。
3．問嘔吐 胃腸道疾病常伴有嘔吐。對疼痛與嘔吐的關系，進食與嘔吐以及吐后疼痛是否減輕都應該注意。此外，嘔吐出現(xiàn)的早晚，吐的內(nèi)容物（酸、苦、食物、糞質、蛔蟲等），對判斷梗阻的部位和原因等都有重要的意義。
4．問有關癥狀 如腹痛是否伴有排便的改變，驟然發(fā)作的腹痛若伴有腹瀉和膿血便常提示有腸道的感染；反之，如腹痛無排便和排氣則可能有腸梗阻。腹痛伴有尿急、尿頻、尿痛、尿血、尿石頭等表示患有泌尿系的感染或結石。此外，是否伴有塞戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸、脫水、休克等，亦須加以注意。
5．問誘因 一些急腹癥有時和一定的誘發(fā)因素有關。例如飲酒和進油膩食物可誘發(fā)急性胰腺炎或膽道疾病；暴飲暴食后可發(fā)生急性胃擴張或潰瘍穿孔；急性胃腸炎可因飲食不潔而發(fā)生。此外，創(chuàng)傷、受涼、精神因素等都可能是某些急腹癥的誘因。
6．問往史 過去的病史可能有助于急腹癥的診斷。例如，過去有無類似發(fā)作，頻度及規(guī)律；以往的患病和手術史以及長期接觸某種有害物質的職業(yè)史等，可能都與現(xiàn)疾病有一定的關系。
7．問月經(jīng) 對女病人要問月經(jīng)。末次月經(jīng)的日期，既往周期是否規(guī)律，有無停經(jīng)及停經(jīng)后有無再出血，血量與以往月經(jīng)量是否相同等，都應仔細詢問。
8．問治療 應了解患者過去的治療經(jīng)驗，這次疾病發(fā)作后用了哪些治療及其對治療的反應，作為診斷和處理的參考。
（二）體格檢查
1．要重視周身情況 觀察患者的一般狀況、神志、呼吸、脈搏、血壓、體溫、舌苔、病容、痛苦程度、體位、皮膚情況以及有無貧血、黃疸。不忽視全身體檢，包括心、肺。
對周身情況的觀察在急腹癥是十分重要的，可以初步判斷患者病情的輕、重、緩、急，是否需要作一些緊急處置，如輸液、輸血、解痙、鎮(zhèn)靜、給氧等，然后再作進一步的檢查。對危重病人，檢查的順序有時也不能按一般常規(guī)，也不能過于繁鎖；可重點地進行問診和最必要的體檢后先進行搶救生命的處理，待情況允許再作詳細檢查。這一點是與對待一般疾病有區(qū)別的。
2．腹部檢查 要重點注意下列各點。
（1）觀察腹部外形有無膨隆：有無彌漫性脹氣，有無腸型的蠕動波，腹式呼吸是否受限等。
（2）壓痛與肌緊張：①固定部位的、持續(xù)性的深部壓痛伴有肌緊張常為下面有炎癥的表現(xiàn)。②表淺的壓痛或感覺過敏，或輕度肌緊張而壓痛不明顯、疼痛不劇烈，常為鄰近器官病變引起的牽涉痛。③全腹都有明顯壓痛、反跳痛與肌強直，為中空臟器穿孔引起腹膜炎的表現(xiàn)。
對于急腹癥，觸診的手法要輕柔；先檢查正常或疼痛輕的部位，逐漸移向疼痛的中心部位。誘導反跳痛有兩種方法：①在病變部位的腹壁上輕輕進行叩診；②讓患者咳嗽。這樣，即可引出反跳痛。
（3）腹部有無腫塊：炎性腫塊常伴有壓痛和腹壁的肌緊張，因此境界不甚清楚；非炎性腫塊境界比較清楚。要注意腫塊的部位、大小、壓痛、質地（軟、硬、囊性感）、有無雜音及活動度等。
（4）肝濁音界和移動性濁音：肝濁音界消失，對胃腸穿孔有一定的診斷意義。但有時肺氣腫或結腸脹氣可使肝濁音界叩不出。此外，胃腸穿孔時，肝濁音界也不一定都消失，這決定于穿孔的大小和檢查時間的早晚。所以，要輔以腹部X線透視。少量積液時不容量發(fā)現(xiàn)移動性濁音，但發(fā)現(xiàn)時對腹膜炎的診斷很有意義，可用診斷性穿刺來證實。
（5）聽診：對腸鳴音的改變要連續(xù)觀察，要重視音調的改變，如金屬音、氣過水聲等，高亢的腸鳴音結合腹部脹氣或發(fā)現(xiàn)腸襻提示可能有腸梗阻存在。但腸梗阻在腸麻痹階段也可有腸鳴音的減弱或消失。
3．直腸、陰道檢查 對于下腹部的急腹癥，直腸檢查有時可以觸及深部的壓痛或摸到炎性的腫塊。對已婚婦女請婦科醫(yī)生協(xié)助做陰道檢查可有助于對盆腔病變的診斷。
（三）實驗室診斷
1．化驗 血白細胞、尿、糞常規(guī)、酮體及血清淀粉酶是最常做的急診化驗。懷疑卟啉病要測尿紫質；疑鉛中毒應查尿鉛。
2．X線檢查 作胸腹透視目的在于觀察胸部有無病變，膈下有無游離氣體，膈肌的運動度以及腸積氣和液平面。有時需攝腹部平片（取立位或側臥位）。當懷疑乙狀結腸扭轉或腸套疊時可行鋇灌腸檢查。
3．B型超聲診斷 近年來B型超聲檢查在急腹癥的診斷中起重要作用，可以發(fā)現(xiàn)膽系的結石，膽管的擴張和胰腺、肝脾的腫大等。對于腹腔少量的積液，B超檢查較腹部叩診為敏感。在宮外孕的診斷中，有時可看到子宮一側胎兒的影象或輸卵管內(nèi)的積液。B超對于腹內(nèi)的囊腫和炎性腫物也有較好的診斷價值。
4．診斷性穿刺及其他 對于腹膜炎、內(nèi)出血、胰性腹水及腹腔膿腫等可試行診斷性穿刺。目前較多采用超聲定位下的細針穿刺，既準確，且安全。對穿刺物應立即作常規(guī)、涂片顯微鏡檢查及細胞培養(yǎng)。對婦科急腹癥患者有時需作陰道后穹窿穿刺或腹腔鏡檢查。
5．手術探查 當診斷不能確定，內(nèi)科治療不見好轉而病情轉危的緊急情況下，為挽救生命應考慮剖腹探查。
五、診斷原則和經(jīng)驗教訓
（一）診斷原則 對急腹癥，在診斷方面必須依次回答以下三個問題。
1．有無外科情況需要緊急處理？在不能明確此點之前，絕不能掉以輕心，并要慎用麻醉性鎮(zhèn)痛劑，以免影響診斷，延誤及時治療。
2．是器質性還是功能性腹痛？原則上要首先除外器質性疾病，不要輕率診斷功能性腹痛。
3．腹痛最后的病因是什么？不論何種腹痛，最后總要歸結到病因問題。只有弄清病因，才能有最正確的處理。故不能滿足于對癥處理，要爭取盡早弄清診斷。
（二）經(jīng)驗教訓
1．急腹癥的及時和正確的診斷，不單純?nèi)Q于業(yè)務技術，往往需要醫(yī)生對患者有高度的責任心，才能認真仔細地觀察病人，有時需要不分節(jié)、假日，夜以繼日地工作。
2．早期正確的診斷，必須有一個科學的、實事求是的態(tài)度；應提倡親臨第一線觀察病人，客觀全面地掌握病情資料，避免主觀片面性；還是善于分析各種檢查結果，“去粗取精，去偽存真”，學會運用唯物辯證法，抓住主要矛盾。
3．要注意觀察和隨診。我們對于疾病的認識，不但常常受著科學條件和技術條件的限制，也受著客觀過程的發(fā)展及其表現(xiàn)程度的限制。所以，必須注意連續(xù)觀察，在發(fā)展變化的過程中去鑒別疾病。這一點對急腹癥的鑒別診斷尤為重要，因急腹癥的發(fā)展變化是較快的。例如急性闌尾炎，在最初數(shù)小時內(nèi)，腹痛往往在臍周，但10余小時后則每每呈現(xiàn)出典型的右下腹轉移性疼痛。故醫(yī)務人員要認真觀察病情的變化，對于一時不能確診而病情又有危險的病人，不要輕易放過。
4．急腹癥是一個變化多端的復雜過程，且同一疾病在不同條件下差異極大，不一定都符合書本上的典型描述。例如腸穿孔，在老年、反應差及農(nóng)民患者（對痛的耐受性較強）的表現(xiàn)程度不一，稍一麻痹大意即容易造成漏、誤診。因此，醫(yī)生決不能故步自封，滿足于書本上的知識。對于任何疑點和不能解釋的問題，都要當作新課題去進行探索，必要時應請示上級醫(yī)生并進行會診。
（潘國宗）
參考文獻
［1］ 邵孝鉷，蔣朱明主編：急診臨床；人民衛(wèi)生出版社，北京，1985；p257～276
［2］ Harrison’s principles ofinternal medicine;ed. by Braunwald E et al. 11th.ed.,McGraw-Hil BookCo.,NY.1987;p23～26
 消化道出血的治療 | 急性膽道病  |
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