急診醫學/頸椎損傷
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頸椎損傷是一種嚴重損傷，合并脊髓損傷、四肢癱者約占半數，病死率約15％。
一、頸椎損傷分型
（一）屈曲型損傷較為常見。多為低頭工作時，高速墜落的重物打擊于頭部，或患者高位跌落時頭部著地造成。主要有寰樞椎骨折脫位，寰椎、樞椎骨折脫位，單純椎體壓縮骨折，頸椎骨折脫位（伴關節交鎖或無交鎖、頸椎半脫位或暫時性脫位）。
（二）伸展型損傷比較少見。常見于頸椎有骨性關節炎，關節較僵的老年人，摔倒時面部著地或撞到前面物體上。年輕人，跳水時頸部處于過伸位撞于池底，可造成頸椎后脫位、頸椎過度伸展型損傷。
（三）過度屈曲－過度伸展聯合損傷－揮鞭損傷（whiplash injury) 其受傷機制為高速行駛的汽車突然減速或撞車，或突然高速開動時乘客頭頸后沒有支撐，頭部因慣性作用將繼續向前屈擺動后，又彈回原位或再繼續向后，遂使頸部產生過屈過伸往返動作，形成伸－屈聯合損傷－“揮鞭”損傷。頸下部（頸6、7）和軀干連在一起如同鞭柄，而頭部和上頸部猶如鞭梢前后甩動。
（四）縱向擠壓損傷常見有寰椎裂開骨折及頸椎爆裂形骨折。
頸椎的X線檢查對頸椎的診斷與分型很有幫助，如側位片上顯示椎體前方楔狀壓縮骨折，則為屈曲暴力引起；椎體前上緣有骨折，亦常屈典型損傷；如有椎體前下緣骨折，多為伸展型損傷。關節突有交鎖者，亦為屈曲型損傷。一側關節突骨折小片成嵌插骨折或一側椎體高度減少，則為側屈暴力損傷，可致神經系統非對稱性損傷，不易恢復，是不能用顱骨牽引治療的骨折，只用頸托即可。
頸椎骨折所合并的脊髓神經損傷，可能發生在頸椎骨折脫位當時，但很多是由于不正確的急救、運送和處理引起的。在急救現場如疑有頸椎骨折脫位，搬動病人時，應由一人扶持固定頭頸部，保持頸椎和胸椎軸線一致，勿使處于過屈、過伸或旋轉。病人應放置在硬質擔架上，頸部兩側各放一小沙袋，使運送過程中頸椎處理穩定狀態，最好放置在一個特置的牽引固定板上（圖72－1）。或用頸部金屬支架固定（圖72－2）。
圖72－1 牽引固定板示意圖
圖72－2 頸金屬支架固定
當合并有頸脊髓損傷，發生高位截癱時，由于軀干和下肢和血管彈性消失，血液可以大量在腹部內臟和下肢擴張的血管內，使血壓下降，合并麻痹性腸梗阻亦可導致低血壓。已經證實，低血氧是加劇神經病理損害的一個真正原因，所以應及時補充血容量（最好全血）和給氧，有助于克服低血壓和紫紺，利于神經系統損傷的恢復。
三、頸椎損傷的治療
不同類型的頸椎骨折脫臼的治療方法，雖然各不相同，但主要在牽引固定、石膏領固定、手術切開復位及融合固定三種方式中選擇。現將每一類型損傷的治療分述如下。
（一）頸椎關節半脫位或暫時性脫位 頸椎半脫位，常因“揮鞭”損傷或重物墜落頭部引起頸前屈時損傷，多見于第4～6頸椎。因暴力較小，一般（僅少數例外）不足以使頸椎體發生擠壓性骨折，僅受傷處之上一椎體的下關節突向前輕度移位，棘間寬度增加（圖72－3）。許多病例在運送醫院途中或診查過程中，經簡單的后伸運動，脫位即自行復位，所以常常X線檢查無陽性發現。但由于椎體后部的軟組織，如小關節囊、棘間韌帶、黃韌帶，有時甚至后縱韌帶可發生撕裂及出血，它也可因脊髓周圍出血而致截癱與死亡。
圖72－3 頸椎半脫位圖（C5～6）
頸椎半脫位通常癥狀較輕，主訴常見為頸部疼痛，頸轉動時加重。檢查可見頸部肌肉痙攣，頭略向前傾，局部棘突可有壓痛。X線片檢查偶可見上一個椎體之下關節前移，棘突間的距離增寬，當脫臼自然復位后，僅可見頸椎生理弧度變直。必要時可謹慎扶持下拍攝頸部屈曲位側位片，又可發現上述病變。
治療，需將損傷關節固定一個時期，否則它可引起韌帶松弛及再發脫位，并可造成神經根的刺激與壓迫而引起一側或雙側上肢持續性神經炎，患者頸部和臂部有持續性疼痛不適。頸椎半脫位的復位很容易，肌肉注射50～100mg杜冷本止痛后，慢慢使頸部伸展即可復位，用石膏領固定維持此位置4-6周，直至撕裂的關節囊及韌帶等軟組織完全愈合。
（二）頸椎關節脫位 在頸部遭受屈曲性損傷時，頸椎屈曲，勢必使頸椎的下關節突掀起，此時再加上暴力的向前分力，可使后關節囊及棘間韌帶撕裂，上椎體遂整個前移,發生一側或雙側脊椎之下關節突完全移至下一椎體的上關節突前方，形成交鎖（圖72－4）。多發生在頸椎4、5、6、7之間。少數病人還可伴有下一椎體的輕度擠壓性骨折，或椎體前緣小骨折片，多合并脊髓損傷。
圖72－4 頸5～6脫位，小關節跳躍
X線片檢查側位片可見上一椎體前移，其下關節突位于下一椎體之上關節突前方，稱為小關節跳躍。兩棘突間距離增寬。半側脫位常為屈曲加旋轉暴力引起。X線正位片可見損傷平面的上一個椎體的棘突明顯偏歪向患側，椎板間隙增寬，側位片示損傷平面輕度成角畸形，上椎體稍向前移，攝45度頸椎斜位片，可見一側關節突移向前方。
治療，不能用伸展法復位，因為越伸展，交鎖的小關節嵌頓越明顯，甚至壓迫脊髓。應行顱骨牽引復位，成功的關鍵是短時間內，重磅快速牽引，牽引重量由5～7kg開始，逐漸增加至10～15kg，一般不要超過15kg（或按每一節椎體不超過2.5kg計算，如頸6脫位，2.5×6＝15kg）。牽引時體位為頸椎應處于輕度屈曲位（15～20度）才容易成功（圖72－5）。開始牽引后，每半小時于床旁攝頸椎側位片一次，直至交鎖被松開為止（一般需幾小時）。松開交鎖后，即在病人肩下墊枕，使頸部逐漸轉成過度伸展位，即可復位。然后將牽引重量減至1～1.5kg，維持4周，有關節突骨折者6周。后改用石膏領再固定6～8周。如顱骨牽引不能復位者，需行切開復位，切除下一個椎體的上關節突后多可順利復位。復位后作椎板融合術，術后繼續牽引4～6周后，再改用Minerva式石膏固定（圖72－6）。
圖72－5 輕度屈曲位牽引法
圖72－6 Minerva式石膏領固定性
（三）頸椎壓擠性損傷 單純頸椎壓擠性骨折較少見，臨床常見合并不同程度屈曲損傷，系由重暴力引起的“爆裂型”骨折，頸5～7多見。椎體可以成楔狀并爆裂開，椎體前緣可見有“淚滴狀”骨折片。椎體后緣或椎間盤常可突入椎管，造成脊髓壓迫與損傷，骨片向左（右）移位，則因椎間被壓縮小而產生根性癥狀。
治療，在無神經癥狀者，因骨折穩定，可僅采用過伸復位法，并作Minerva石膏固定12周。有脊髓損傷者，可用顱骨牽引復位后逐漸把頭部放在過伸位。爆裂型骨折的骨片突入椎管內者，可行前路減壓術及植骨固定（圖72－7）。
圖72－7 前路減壓及植骨融合術
（四）過伸性損傷所致頸椎骨折與脫位 本病診斷根據病史及X線檢查，可見受傷部位椎間隙增寬，早期X線片還可顯示咽后壁血腫影，常常可以看到上方椎體下緣有撕脫骨折。亦有合并脊髓損傷的，為后方黃韌帶或前方椎間盤突入椎管壓迫脊髓所致。
治療，在無神經系統癥狀者，由于骨較穩定，頸微屈，臥床休息3周，即可帶圍領下地。合并有神經系統癥狀者，可行顱骨牽引6～8周，保持頸椎直線位，脊髓損傷癥狀消失后，帶圍領下地。
（五）寰樞椎骨折、脫位
1.寰椎開裂骨折 較少見，為重物墜落擊于直立患者頭部，或患者由高處墜落，頭頂垂直沖擊地面所致。沖擊力通過顱骨傳導，過枕骨髁作用于寰椎兩上關節突，而反作用力則由樞椎作用于寰椎兩個下關節突，使寰椎側塊被擠壓于枕骨與樞椎之間，由于寰椎的上關節突朝向外上方，下關節突朝向外下方，上下兩力的作用使寰椎最薄弱部分，即前弓和后弓發生裂開骨折（圖72－8、9）。
圖72－8 寰椎受力示意－冠狀位
圖72－9 寰椎受力示意－水平位
病人常感頭部劇烈疼痛及頸部疼痛，常自已用雙手托住頭避免頭頸活動，當頸2神經（枕大神經）受損時，患側枕部可有放射痛。檢查可見頸上部壓痛，頸肌痙攣及活動，特別旋轉活動受限。少數伴有脊髓損傷者，常顯示不同程度的運動和感覺喪失。攝下頜顱頂位象（Hertz攝影法）或CT檢查可清楚顯示骨折。
骨折無移位且不伴有脊髓損傷者，可臥床數日，疼痛減輕后，上Minerva石膏，固定3個月。骨折有較明顯移位和合并有脊髓損傷時，需采用顱骨牽引數周后，換石膏固定如上法。
2.樞椎骨折齒狀突的完整對頭部穩定甚為重要，如有骨折、半脫位或脫位，將使椎管狹窄，損傷脊髓。齒狀突骨折占頸椎骨折的13％，尤以齒狀突基底骨折最多見。多由跳水或高空墜落時頭部著地，外力作用于頭部，使齒狀突骨折移位。齒狀突骨折又可分為成人型和兒童型兩種。①7歲以內的兒童齒狀突骨折，絕大多數為屈曲型損傷，前脫位多見，其骨折線多在骨骺線上，甚至低至椎體內，骨折愈合無問題，且雖復位較差，亦可在生長過程中自行塑形矯正，極少出現再移位及晚期脊髓受壓情況。②成人型齒狀突骨折則相反，骨折平面較高，由于血運不良，不愈合率高或形成纖維愈合，為不穩定狀態，很容易再移位引起癥狀。治療時應充分考慮上述不同特點。
單純齒狀突骨折、不合并有神經系統損傷時，臨床表現輕微，仍能步行入診室，僅感頸部疼、旋轉時加重。一部分病人合并不同程度的脊髓損傷，有肢體無力或感覺減退，上肢麻痛等等。新鮮的齒狀突骨折，可用Minerva石膏固定治療。骨折有移位者，先行牽引6周，復位后再行固定。
齒狀突骨折合并前（后）寰椎脫位者，合并前脫位多見，約為后脫位的兩倍。齒狀突骨折合并有寰椎脫位時，可引起脊髓不同程度損傷，而且后脫位較前脫位的機會更大，因為齒狀突骨折合并前脫位時，齒狀突仍依附于寰椎前弓之后一起前移，加之寰、樞椎交界水平的成人脊髓的直徑僅約10mm，而寰椎橫徑約為20～25mm，故脊髓仍然有較大的活動余地而免于受壓。臨床體征有頸部強直，局部壓痛及脊髓神經損傷或受壓癥狀。X線檢查可見齒狀突骨折線及寰椎移位。
治療要求有三：①保護脊髓免受再損傷；②復位完善，否則日后有疼痛及復發現象；③固定要可靠有效，否則愈合不良，引起復發。我們常常先用顱骨牽引或領帶牽引。對前脫位者，開始即用6.8kg（15Ib）牽引，并逐漸增加重量至骨折重疊拉開后，再逐漸伸直頸部復位。然后再根據不同情況采取進一步措施。對于齒狀突骨折線較低，位于樞椎體內容易愈合者，兒童齒狀突骨折，復位基本滿意者，繼續牽引4-6周，待骨折有纖維愈合時，再用Minerva石膏固定頭頸部于輕度過伸位。對于成人齒狀突骨折，特別基底部骨折并復位較差者，或顱骨牽引復位不滿意者，非手術治療3～4個月骨折仍不愈合者，有移位復發甚至壓迫脊髓者，應盡快行頸椎融合術。
寰樞椎融合的方法很多，我們認為改良的McGrow法實用易行（圖72－10）。具體做法為，顯露頸椎上部后，將雙股鋼絲彎成合適的弧形，緊貼寰椎后弓前緣穿過，一端由后弓上緣引出，然后將樞椎棘突根部鉆孔，鋼絲兩端交叉穿過此孔，將樞椎棘突和寰樞擰在一起，如法再將頸3棘突固定在一起，然后將寰椎后結節及頸2、3棘突及一部分椎板鑿成粗糙面骼骨，取骨植骨，再用Minerva石膏固定8-10周。
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