急診醫學/創傷或感染病人的腸道外營養支持
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目前，急癥外科病人營養支持的方法主要是完全胃腸外營養支持（totalparenteral nu-trition support, TPN），實際上起到“人工腸道”（artificial gut）的作用，即不使用已有嚴重病變的胃腸道，用完全的營養要素由胃腸外途徑直接輸入到病人的血液。現僅就創傷或感染等急癥病人的代謝反應及脂肪－糖雙能源TPN支持技術簡述如下。
一、創傷或感染病人的基本代謝反應
（一）能量代謝的增高 與創傷的程度有關。Wilmore的研究表明，在腹腔感染時，能量需要可增加50％左右。
（二）蛋白質分解代謝加速 也與創傷的程度有關，病人在創傷后均有肌肉組織分解，并有糖元異生，部分氨基酸分解后轉變糖。尿中氨排出量增加，血糖也升高，血漿組氨酸、精氨酸減少，支鏈氨基酸升高。早在40年前Cuthbertson的工作就已證明人在創傷后存在“分解代謝反應”。在手術或創傷后，可持續產生蛋白質的分解代謝，伴隨著尿中鉀及氮排出明顯增多，在創傷后早期，即使蛋白質攝入較多，仍可出現負氮平衡。此種反應一般持續2～3天，其程度及時限需根據創傷的類型和范圍而定，在復雜的大手術后可延續幾周。（表76－1）例舉各種外科手術后的氮丟失量，同樣程度的損傷后，營養不良病人喪失的氮較營養正常病人喪失的氮為少。創傷后從蛋白質貯備所能動用的氮量的程度與內源性蛋白質總量也有關。
表76－1 各種手術后的氮丟失
| 手術 | 平均氮丟失量（g） | 時間 |
| 乳腺癌手術 腹股溝疝修補術 闌尾炎腹腔感染 胃次全切除術 粗隆下截骨術 迷走神經切斷及幽門成形術 膽囊切除術（復雜） 潰瘍病穿孔修補術（感染） 全胃切除術 |
15 18 49 54 65 75 114 136 175 |
10天 10天 10天 5周 2天 10天 10天 10天 |
（引自Dudrick SJ.1986）
蛋白質分解過程中，細胞內外氨基酸濃度的變化更加迅速，而且這方面近年來有較大的進展。例如創傷均伴有細胞內或血漿中谷氨酰胺的丟失，而其丟失的程度與創傷及（或）感染的程度一致。
同時也可以看到尿中3-甲基組氨酸（3-MHIS）的排出量增加與血漿的谷氨酰（GLN）水平降低相關（表76－2）。
表76－2 手術后GLN及3-MHIS在血漿中的濃度變化及尿中排出的改變情況
| AA | －1 | 0 | ＋1 | ＋2 | ＋3 | ＋4 | ＋5 | ＋6 | ＋7 |
| （尿液） | |||||||||
| CLN（μmol／kg.24h） | 11.1 | 17.0 | 16.4 | 23.9 | 22.1 | 21.0 | 23.5 | 22.4 | |
| 3-MHIS（μmol／kg.24h） | 3.72 | 3.21 | 4.79 | 5.40 | 4.64 | 4.22 | 4.34 | 3.86 | |
| （血漿） | |||||||||
| GLN（μmol／L） | 691 | 374 | 131 | 699 | |||||
| 3-MHIS（μmol／L） | 2.55 | 4.25 | 3.95 |
由于支鏈氨基酸（BCAA）的中間代謝與谷氨酰胺有內在關系，所以為減少手術后的肌
肉分解，各種特殊BCAA比例氨基酸注射液已臨床應用和正在進行深入研究。我們的研究表明，當氨基酸氮的入量在0.6g／kg的條件下，改變BCAA輸入的百分率（12％、21％及42.4％）可影響氮平衡及下肢肌肉的氨基酸流動（表76－3），其中21％BCAA的氮損失較少。
表76－3 改變BCAA百分率對氮平衡及氮“流動”的影響
| BCAA濃度 | 例 數 | 氮入量 g／kg BW／24h |
氮平衡 | 氮流動 μmol／kg.min |
| 0（Saline） | 5 | 0 | －0.192±0.2 | －19.05±4.06 |
| 12％ | 6 | 0.635±0.004 | －0.142±0.2 | －6.62±1.81 |
| 21％ | 4 | 0.633±0.001 | －0.074±0.5 | －3.04±5.45 |
| 42.4％ | 2 | 0.621±0.003 | －0.143±11 | ＋1.15±2.90 |
對于分解代謝的生理意義仍有爭論。創傷分解代謝反應，包括手術后早期的負氮平衡，可能因特殊的氨基酸需要量增加而產生的一種動用肌肉組織蛋白質的生理反應。有些材料說明，若在動物皮下注射蓖麻油酸鈉造成炎癥及分解代謝狀態后，可減輕中毒劑量氯仿對實驗動物肝的損害。在此實驗中，原來存在的蛋白質分解代謝狀態似乎對受損害的肝臟有利。
在手術后或創傷后，當嚴重分解代謝結束后，對外科病人應采取積極措施改善氮平衡的理論已得到普遍公認，沒有理由讓病人長期處于負氮平衡狀態。在手術損傷后，用TPN支技能有效地改善負氮平衡，創傷后所用的營養液中BCAA比例增高后的代謝效應正在國外及國內研究中，少數作者認為可能有助于減少肌肉的分解。
腸系膜靜脈或動脈阻塞、腸扭轉、腸粘連或IBD病變多次手術后導致小腸廣泛切除，發生短腸綜合征，常構成特別困難的營養障礙，因為此類手術不但是一種嚴重的代謝創傷，而且還減少了吸收食物的重要部位。為了提供給病人足夠的營養物，使其能抵御此種廣泛損傷，并協助其殘存的腸管得到代償，常需細致、耐心的長時間TPN支持治療。
創傷后細胞外液鈉和水潴留，而鉀與磷排出增加，在蛋白質分解的同時，脂肪氧化增加，如靜脈注射脂肪則發現創傷后的脂肪擴清率加快，機體加速利用脂肪。
（三）糖元代謝紊亂 創傷及（或）感染后的糖代謝紊亂與內分泌變化有明關系，創傷后的病人常可觀察到體液中一系列激素的增高（圖76－1）。
圖76－1 內分泌－代謝性改變的關系
如果給志愿者注射皮質激素、腎上腺素和垂體后葉素，可以模擬創傷及（或）感染后的代謝反應。這些激素均導致創傷后血糖增高，胰島素抵抗，所以在應用TPN支持時，要充分考慮到這樣的病人對糖的利用比一般非創傷及（或）感染病人要差得多。
（四）體重下降 創傷后病人由于肌肉組織和脂肪組織的消耗增加，而過去往往不能得到TPN支持，所以體重下降是明顯的。以中等創傷的胃大部切除術為例，手術后1～2周體重下降可達3～5kg甚至更多。
如果創傷及（或）感染后病情趨向平穩，感染得到控制，營養基質得到合適的補充，則上述各項變化可以逆轉，表現在尿氮排量減少，血糖趨向正常，蛋白質合成大于分解（N-甘氨酸稀釋法測定結果），體重增加，氮代謝維持平衡，為儲存脂肪的需要、熱量的供給必須足夠。
二、創傷后雙能源TPN支持
創傷及（或）感染后的分解代謝除了激素因素以外，還有基質缺乏因素，所以，合適的TPN支持會有減少肌肉分解等反應作用。
創傷及（或）感染的營養支持應該用脂肪制劑，并以脂肪為50％以上的能量來源。脂肪乳劑不但提供熱量，而且本身是等滲的，所以減少了氨基酸注射液和糖對靜脈的刺激性。
現對脂肪乳劑作一簡單介紹。因脂肪不溶于水，要用乳化劑把脂肪化成乳糜微粒（油在水中乳劑）才能靜脈輸入。脂肪乳劑質量好壞主要與乳化技術工藝有關。乳滴直徑以比人體內乳糜微粒（0.4～0.6μm）更小為好。我國目前使用較多的制劑是紅花油和大豆油復合乳劑（LiposynⅡ）。副作用少，1982年上市供應。華端的脂肪乳劑是以大豆油為脂肪來源。10％Intralipid是豆油的精餾制劑，由純化的卵黃磷脂（1.2％）作乳化劑，并用2.3％甘油使溶液和血漿成等滲。該乳化劑的特點為①乳滴小，接近較小的乳糜微粒，平均直徑0.4μm，平均容積4.54×10－3cm3；②乳滴大小均勻，穩定。國內常用的LiposynⅡ可在30℃保存，Intralipid可在25℃保存，Lipovenous在20℃保存。
（一）脂肪乳劑供應能量在TPN中的特點①含能量高，1g脂肪產生38kJ（9kcal），因而輸入較少液量情況下供給較多能量；②補充必須脂肪酸，對身體代謝有利；③脂肪乳劑滲透壓較低，與血漿等滲，可經周圍靜脈輸入與氨基酸等混合后輸入，減少引起靜脈炎可能性；④無高滲糖的高滲利尿問題。國內外大量動物實驗和臨床應用證明，合理地應用脂肪乳劑可產生良好治療效果。
（二）治療作用 用“脂肪乳＋葡萄糖＋氨基酸系統”是較好的外科病人的營養支持方法之一。可達下列要求。①正氮平衡增加；②體內水的潴留減少。③減少肝脂肪浸潤的可能。尤在嚴重創傷及（或）敗血癥患者，應用“脂肪乳＋糖”比單用糖作能源好處更多。
（三）“脂乳”副反應 很少見。僅在輸入過快時，可能發生發熱、發冷、嘔吐、胸背痛等副作用，一天劑量最好在24h內均勻輸入。我們應用10余年，只要正確使用，沒有發生過副作用。
三、完全胃腸外營養支持技術
協和醫院常應用“氨基酸－葡萄糖－脂肪”作為基礎基質，外加電解質、微量元素及維生素，此種營養液可以由中心靜脈輸入，也可由周圍靜脈輸入。
協和醫院常用的是經鎖骨下靜脈作中心靜脈插管，常用的Abbott，Vygon或Arrow雙腔或三腔導管用設備。但用15～16號金屬針頭加上塑料導管也能進行中心靜脈插管，可靈活考慮。協和醫院常用的營養液成分見表76－4。
表76－4 協和醫院常用營養成分
| 糖（葡萄糖、木糖、山梨醇）3～4g／kg.d左右 脂肪（10％脂肪及甘油乳劑）1～1.5g／kg.d左右 氨基酸（WBC／FAO模式）N＝0.15～0.2gkg.d （N：NPC＝1:160～1:200） 電解質（包括磷） 多種靜脈用維生素（包括B12及葉酸） 微量元素（鋅、銅、碘、錳、硒） |
氮源為復合結晶左旋氨基酸，常用注射液內均包含全部的必需氨基酸和半必須氨基酸，并含有相當數量的非必需氨基酸。國產復合氨基酸已有許多種，例如天津和平制藥廠生產的14S等，但不少產品仍含有適量的穩定劑。適用于肝功能不正常患者的氨基酸混合注射液雖然已有商品，但療效并不理想。例如Hepatamine用于肝功能不正常患者，肝功能損害仍未見改善。至于只含3～6種氨基酸的不平衡氨基酸注射液可能對肝昏迷治療有一些效果，但從營養支持角度看這些不平衡氨基酸都是不理想的。目前對完全胃腸營養支持時胃腸道粘膜損害受到重視，應用生長因子加強療效的設想也在研究之中。
近10年來制劑水平明顯提高，目前已經有了可以與氨基酸混合輸入的脂肪乳劑，使用更為方便。對有脂肪代謝紊亂的患者，不宜使用脂肪乳制劑。
靜脈用多種維生素國內有產品。例如無錫華瑞公司產品Soluvit，每支含水溶性維生素B11.2mg，維生素B21.8mg，煙酸10g，維生素B62mg，泛酸10mg，維生素C30mg，葉酸0.2mg，維生素B122μg。Vitalipid每支含脂溶性維生素A 250IU，維生素D1 120IU。成年TPN患者每日用Soluvit 1支及Vitalipid1支，基本可以滿足人體對多種維生素的需求。
關于微量元素的補充，無錫華瑞制藥公司生產的Addamei每支內含Ca2＋5mmol，Mg2＋ 1.5mmol，Fe3＋ 50μmol，Zn2＋ 20μmol，Mn2＋40μmol，Cu2＋5μmol，F－50μmol，I－1μmol。CI－ 13.3mmol。成人每日支即可。協和醫院藥劑科制備的微量元素合劑含Zn2＋、Mn2＋、Cu2＋、I－四種，已經應用10余年，效果較好。
所有各種營養要素都必須在無菌條件下混合。如果患者情況差，或免疫功能差，應該使用“終端過濾器”（孔徑0.22μm）以減少敗血癥狀或菌血癥的發生率。
為了防止患者因咳嗽等動作導致中心靜脈插管回血堵塞，為使患者可以下地活動，應該用輸液泵，對泵的流速要定期進行校正。有微電腦的輸液泵均有氣泡報警器，加終端過濾器有防止氣栓作用。
三、臨床及實驗室監測
使用胃腸外營養必須進行臨床及實驗室監測，否則可能發生各種嚴重的并發癥。臨床監測的基本項目見表76－5。
表76－5 胃腸外營養臨床監測基本項目
| 中心靜脈插管后檢查有無并發癥（攝X片） 導管插入部位應每天更換敷料，并用碘制劑作局部處理。 維持合適的輸液速率，最好應用輸液泵。測體重，每2～7天一次。 測上臂中點周徑皮褶厚度，每周1次，作細胞免疫檢查的皮試2～4周1次（也可不做）。 體溫脈搏1日4次，血壓每天1次。記出入液量。 病房主治醫師、住院醫師及專業護士至少每天討論病情1次。 使用臨床觀察表格、逐日填寫。 |
實驗室監測一般要有氮平衡。血漿蛋白、血糖及血電解質等項目（表76－6）。
表76－6 胃腸外營養實驗室監測項目
| 項 目 | 第 1 周 | 1 周 以 后 |
| 氮平衡（簡化時可測尿的尿素） 氮加常數，代表總氮排出 血：糖 K、Na、CI CO2CP Ca、P BUN 轉氨酶 白蛋白／球蛋白 膽紅素 血紅蛋白 白細胞計數 凝血酶原 鎂、鋅等 血脂分析 體液免疫指標 尿：糖 管型及蛋白 殘液細菌培養 |
每天1次 3次左右 2次左右 1次左右 1次 2次左右 1次 1次 1次 1次 4次 1次 1次 1次 1次 6h－次 1次 抽樣檢查 |
每周3～7次 每周1次左右 每周1～2次左右 每周1次左右 每周1次 每周1次左右 每周1次 每周1次 每周1次 每周1次 每周1次 每周1次 每周0～1次 每周1次 2～4周1次 每天1次 2～3天1次 抽樣檢查 |
有了上述監測項目，可以總結為平衡圖，以觀察是否達到了體重增加，正氮平衡和創傷愈合等三項指標。
為了使輸入的營養基質能更好地利用，若病情許可，應鼓勵患者下床活動。只要胃腸道有部分功能恢復，就應開始應用胃腸道內營養（如國產要素膳，Vivonex－TEN或VitA等）。
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