方肩畸形
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由于關節腔空，無肱骨頭，肩峰突起，形成典型的方肩畸形。肩關節結核出現方肩畸形。肩關節結核比較少見，只占全身骨關節結核的1.06%，成人比兒童較多見(Turek，1977)，以21～30歲最多。大多數在青壯年，病人多同時患有活動性肺結核。性別，男略高于女。左側稍多于右側。
目錄 |
方肩畸形的原因
(一)發病原因
肩關節結核在上肢三大關節中發病率最低，多發生于20～30 歲的青壯年，本病合并肺結核感染，是由結核菌侵入血循環滯留于關節滑膜或干骺端感染所致。
(二)發病機制
肩關節以干性病灶比較常見，特點為滲出及腫脹均不明顯，而以萎縮為主。
開始時結核菌可經血行滯留于關節滑膜或骨骺的干骺端，繼之感染進入關節腔(Campos，1955;Bosworth，1959)。
結核原發病灶原發于骨骺干骺端，細菌和菌素浸潤、彌漫，發生骨質溶解壞死，形成干酪樣物質，伴有結核性肉芽組織，干酪樣物質溶解液化成結核膿汁，出現骨質破壞性空洞(含有膿汁及死骨)，于是膿汁進入關節腔，出現滑膜改變，發生全關節結核。
結核原發病灶原發于關節滑膜，發展緩慢，可數月或數年后出現骨破壞。發病之初，滑膜結核性炎癥，充血、增生、肥厚、結核肉芽結節，產生漿液性滲出，關節積液，纖維素沉著成為纖維素塊，結核性膿汁形成，侵犯關節邊緣骨質(軟骨下潛行性破壞，軟骨壞死脫落)，骨質破壞，導致全關節結核。
關節積膿可穿破關節，形成結核竇道或瘺管，進而繼發性感染(Boyd，1953)。
原發性滑膜炎少見，肱骨解剖頸、肩胛關節盂常為受侵部位。關節內充滿結核性肉芽組織。兒童病變可累及整個肱骨的干骺端。肱骨頭上由許多小的散在病灶融合成巨大的纖維性干酪腔，使肱骨頭變形。關節囊攣縮，關節纖維性強直，常出現關節運動受限(Turek，1977)。
肩關節發病后，關節囊周圍肌肉如三角肌與岡上、下肌可迅速發生失用性萎縮。少數病例，因長期患肢下垂，引起肱骨頭半脫位。如病變破壞了兒童肱骨上端骨骺，將來可發生短肢畸形。
有時鄰近部位(如肩峰或肩峰下滑囊)結核蔓延也能侵犯肩關節。鎖骨上窩、腋窩或腋前淋巴結結核，偶爾并發肩關節結核。
方肩畸形的診斷
早期感局部隱痛，休息時減輕，勞累時加重，一般無放射性疼痛。從單純骨結核轉變成全關節結核時，疼痛加重。全關節結核早期，由于炎性滲出液增加，關節腔內壓力升高,疼痛比較嚴重。以后，膿液穿破關節囊，并向周圍軟組織間隙內流竄，關節內壓力下降，疼痛又減輕。當發生混合感染，則局部又腫脹，疼痛隨之再加重。至晚期，關節呈纖維性強直，疼痛反而消失。
單純骨結核很少會造成骨關節運動障礙或只有輕度受限，而全關節結核則運動障礙明顯，患臂不能上舉，旋轉受限尤甚，外展、前屈及后伸均受限。穿衣脫衣均感困難。
患側三角肌和岡上、下肌明顯萎縮，甚至出現“方肩”畸形，有稱作“干性結核”。
大多數病例已發展成破壞嚴重的全關節結核，有的病人已出現膿腫或竇道，診斷并不困難。但單純滑膜結核、單純骨結核及早期全關節結核卻不易達到早期診斷。診斷時應仔細詢問病史結合體征和X線所見，注意發現肺、胸膜、淋巴結等其他部位結核病變。關節穿刺液、膿汁培養或豚鼠接種能確診關節結核。結核菌素試驗對診斷有幫助，但并非特異性。因為試驗陽性只表明患者接觸過結核，對結核敏感性增高，不能肯定已感染結核。不過反復進行試驗陰性，則可排除結核診斷。在使用臨床實驗室方法仍不能確診時，也可行組織活檢幫助診斷(尤其當X線檢查顯示由于滲出關節間隙增寬、關節骨端脫鈣、關節面侵蝕的情況下)。
1.X線表現 早期病例只有骨質疏松與軟組織腫脹。出現X線征象時，多數已演變成全關節結核，以骨質破壞為主要表現。骨破壞可以出現在肩峰、肱骨頭、肩胛盂及大結節處，有死骨形成;而更多地表現為關節間隙的變窄與關節邊緣的骨破壞。晚期病例骨破壞嚴重，肱骨頭部分消失，甚至有半脫位。由于肱骨上端骨骺的破壞影響肱骨頭的發育，因而表現為肱骨頭的縮小甚至消失。有繼發感染者則有骨硬化表現。
2.CT檢查 有關節腔內積液，并可早期發現關節邊緣骨破壞;在后期病例則顯示出明顯的骨破壞與死骨，還可顯示出關節外軟組織間隙內寒性膿腫大小與流動的方向。
3.MRI檢查 可以更早期發現關節內積液與骨內炎性浸潤的異常信號。
方肩畸形的鑒別診斷
方肩畸形的鑒別診斷：
1、凍結肩：肩周炎又稱凍結肩、粘連性肩關節炎、五十肩等。是由于肩關節周圍軟組織病變而引起肩關節疼痛和活動功能障礙。好發于40歲以上病人，女多于男(約3∶1)，左肩多于右肩。其特征是肩部疼痛和肩關節活動障礙逐漸加劇，經數月甚至更長時間，疼痛逐漸消退，功能慢慢恢復，最后自愈。
2、肩節后脫位：肩關節后脫位較少見，原因之一是肩關節后方有堅強的肌群保護，難以向后脫出;即便出現后脫位，亦易因后方肌群的張應力而還納，因而臨床上極少見。
3、肩胛骨突出：身材偏瘦的人，肩胛骨突出，看起來很不美觀。所謂的肩胛骨翼狀突出，指的就是兩側背后的肩胛骨，由于肌肉穩定度或神經受損等關係，造成自然狀態下，或者手臂做某些動作可以見到明顯突出的狀況。
4、凝肩：電腦肩簡稱肩周炎(現少用)，俗稱凝肩(frozen shoulder)。是肩周肌、肌腱、滑囊及關節囊的慢性損傷性炎癥。因增生、粗糙及關節內、外粘連，而以活動時疼痛、功能受限為其臨床特點。
早期感局部隱痛，休息時減輕，勞累時加重，一般無放射性疼痛。從單純骨結核轉變成全關節結核時，疼痛加重。全關節結核早期，由于炎性滲出液增加，關節腔內壓力升高,疼痛比較嚴重。以后，膿液穿破關節囊，并向周圍軟組織間隙內流竄，關節內壓力下降，疼痛又減輕。當發生混合感染，則局部又腫脹，疼痛隨之再加重。至晚期，關節呈纖維性強直，疼痛反而消失。
單純骨結核很少會造成骨關節運動障礙或只有輕度受限，而全關節結核則運動障礙明顯，患臂不能上舉，旋轉受限尤甚，外展、前屈及后伸均受限。穿衣脫衣均感困難。
患側三角肌和岡上、下肌明顯萎縮，甚至出現“方肩”畸形，有稱作“干性結核”。
大多數病例已發展成破壞嚴重的全關節結核，有的病人已出現膿腫或竇道，診斷并不困難。但單純滑膜結核、單純骨結核及早期全關節結核卻不易達到早期診斷。診斷時應仔細詢問病史結合體征和X線所見，注意發現肺、胸膜、淋巴結等其他部位結核病變。關節穿刺液、膿汁培養或豚鼠接種能確診關節結核。結核菌素試驗對診斷有幫助，但并非特異性。因為試驗陽性只表明患者接觸過結核，對結核敏感性增高，不能肯定已感染結核。不過反復進行試驗陰性，則可排除結核診斷。在使用臨床實驗室方法仍不能確診時，也可行組織活檢幫助診斷(尤其當X線檢查顯示由于滲出關節間隙增寬、關節骨端脫鈣、關節面侵蝕的情況下)。
1.X線表現 早期病例只有骨質疏松與軟組織腫脹。出現X線征象時，多數已演變成全關節結核，以骨質破壞為主要表現。骨破壞可以出現在肩峰、肱骨頭、肩胛盂及大結節處，有死骨形成;而更多地表現為關節間隙的變窄與關節邊緣的骨破壞。晚期病例骨破壞嚴重，肱骨頭部分消失，甚至有半脫位。由于肱骨上端骨骺的破壞影響肱骨頭的發育，因而表現為肱骨頭的縮小甚至消失。有繼發感染者則有骨硬化表現。
2.CT檢查 有關節腔內積液，并可早期發現關節邊緣骨破壞;在后期病例則顯示出明顯的骨破壞與死骨，還可顯示出關節外軟組織間隙內寒性膿腫大小與流動的方向。
3.MRI檢查 可以更早期發現關節內積液與骨內炎性浸潤的異常信號。
方肩畸形的治療和預防方法
1. 及早診斷和治療：如患有結核病，應及早診治，以避免病情惡化和預防散播病菌;結核病患者可到任何一間胸肺科診所接受治療。
2. 為曾與結核病人有緊密接觸者檢查：這主要是替病者之家人檢查，包括對幼童的結核菌素試針及/或照肺，及對較大兒童和成人照肺檢查。
3. 健康生活：結核菌是在人體抵抗力下降時侵襲而致病的，故此應保持健康生活，以減低發病的機會，這包括：
- 適量運動
- 充足睡眠
- 均衡飲食
- 避免煙酒
- 呼吸新鮮空氣，保持室內空氣流通
4. 卡介苗防疫注射：衛生署胸肺科對香港所有初生嬰兒提供卡介苗防疫注射服務;對于在香港居住的十五以下的小童，如從未注射卡介苗，亦建議他們接受此疫苗的注射。
參看
- 先天性高位肩胛
- 肩峰下滑囊炎
- 彈響肩胛
- 肩關節不穩定
- 肩峰下撞擊征
- 肩袖間隙分裂
- 肩袖損傷
- 肩關節周圍炎
- 肩胛上神經卡壓癥
- 肩胛背神經卡壓癥
- 肩鎖關節脫位
- 創傷性肩關節后脫位
- 創傷性肩關節前脫位
- 肩峰骨折
- 肩胛頸及肩胛盂骨折
- 肩胛骨體部骨折
- 先天性肩關節脫位
- 先天性高肩胛癥
- 上肢癥狀
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