泌尿道破裂

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男性尿道為一肌肉粘膜管，長約20cm，可分為前后兩段，以尿生殖膈為界。前尿道為海綿體部，包括陰莖頭部、陰莖部和球部，共長15cm。后尿道包括膜部和前列腺部，長約5cm。男性尿道有恥骨下和恥骨前兩個彎曲。恥骨下彎曲基本固定，而恥骨前彎曲在陰莖背貼于下腹部時即消失。尿道背面較腹面短，且為固定。當(dāng)陰莖在弛緩狀態(tài)時，尿道腹面有多數(shù)皺襞。尿道粘膜富有腺體，本質(zhì)柔軟;粘膜下層組織血供豐富。男性尿道因解剖上的特點，故易遭受損傷，男性尿道損傷是泌尿科常見的急癥，可產(chǎn)生尿外滲、感染、尿道狹窄和瘺管等并發(fā)癥。女性尿道短而很少被損傷。但難產(chǎn)時，胎頭壓迫或施放產(chǎn)鉗可致?lián)p傷而產(chǎn)生尿道陰道瘺。

尿道損傷可僅傷及粘膜或為尿道壁挫傷，但大多傷及全層而致尿道破裂，這種破裂可為縱行也可為橫斷、可為部分裂傷也可完全割斷而使斷端上下回縮，兩端之間有一空隙和錯位。尿道全層裂傷后可有血尿外溢。血尿外滲的范圍視尿道損傷的部位和程度不同而各不相同，熟悉會陰部的解剖對了解血尿外滲的范圍有很大的幫助。

泌尿道破裂的原因

(一)尿道內(nèi)損傷絕大多數(shù)是在應(yīng)用經(jīng)尿道器械操作或排出異物(如結(jié)石)時發(fā)生損傷。少數(shù)性變態(tài)、酒醉或精神病人用發(fā)針、鐵絲，玻璃干之類異物插入尿道而引起損傷，誤注某些化學(xué)藥物如硝酸銀、硫酸銅、石炭酸等可引起化學(xué)灼傷。經(jīng)尿道行電切除術(shù)時可致尿道電灼傷。

(二)尿道外暴力損傷這種損傷較尿道內(nèi)損傷為多見。可為貫通傷或閉合傷。前者主要見于戰(zhàn)場，尿道被火器或利器所穿破。受傷部位大多在球、膜部。海綿體部和前列腺部則少見。閉合性尿道損傷，在戰(zhàn)時和平時均可見到。會陰部騎跨傷或踢傷時受損部位多見于球部和膜部尿道，而伴骨盆骨折，時常伴前列腺部尿道損傷。

臨床上，尿道外傷后的尿外滲有三種類型

尿道損傷后尿外滲

⑴正常陰莖、陰囊、筋膜解剖⑵陰莖部尿道損傷外滲(陰莖筋膜完整)⑶球部尿道損傷尿外滲(陰莖筋膜破裂)⑷前列腺部尿道損傷外滲

(一)當(dāng)尿道破裂在前尿道部在尿生殖膈之前時，如陰莖固有筋膜尚完整，則尿外滲僅限于陰莖。

(二)前尿道損傷時，如陰莖固有筋膜也破裂，則尿液沿陰莖、陰囊、腹壁下淺筋膜外滲到陰囊、陰莖、會陰淺層和腹部。因腹壁淺筋膜固定于腹股溝韌帶處，故尿液不會外滲到兩側(cè)股部。此種情況最為常見。

球部尿道損傷尿外滲的范圍

(三)當(dāng)尿道破裂發(fā)生在后尿道即尿生殖膈兩層之間或此膈之后，尿液沿前列腺炎處而外滲到恥骨后間隙和膀胱周圍。膀胱主要由膜部尿道固定于尿生殖膈。若尿道完全斷裂時，膀胱常被外滲的血液和尿液推向上方。使尿道兩斷端相距一大間隙。如急診時不及時復(fù)位固定，勢必給后期修復(fù)帶來困難。

尿道破裂可并發(fā)尿道周圍膿腫和尿瘺。晚期由于纖維瘢痕的形成，可產(chǎn)生尿道狹窄。

泌尿道破裂的診斷

【病史采集】

1.根據(jù)致傷因素分為：

(1) 尿道內(nèi)損傷：尿道注入化學(xué)藥品，尿道器械損傷、尿道結(jié)石異物損傷;

(2) 尿道外損傷：騎跨傷、會陰外傷、骨盆骨折;

(3) 開放性損傷：槍傷、銳器貫通傷，切割傷。

2.根據(jù)損傷部位分為：

(1) 前尿道損傷：多見于騎跨傷，損傷在尿道球部;

(2) 后尿道損傷：多見于骨盆骨折，損傷在膜部。

【體格檢查】

1.尿道疼痛，排尿時加劇;

2.尿道內(nèi)出血;

3.排尿障礙;

4.尿外滲：前尿道破裂，尿外滲在陰莖、陰囊、會陰;后尿道破裂，尿外滲在膀胱外腹膜外間隙;

5.骨盆骨折合并后尿道斷裂，直腸指診可觸及浮動和上移的前列腺;

6.試插導(dǎo)尿管，多不能進入膀胱;

7.必要時可攝X線平片或作尿道膀胱造影檢查。

【診斷】

1.病史：仔細詢問受傷經(jīng)過，是騎跨傷還是擠壓傷;

2.癥狀和體征：尿道損傷后有無血尿、排尿障礙、疼痛、血腫、尿外滲、尿潴留或休克等表現(xiàn);

3.檢查會陰、陰囊、有無淤斑、血腫和尿外滲;

4.肛門檢查：直腸前壁是否飽滿，直腸有無破裂;

5.導(dǎo)尿管插入情況，若尿道完合破裂，導(dǎo)尿管插至破裂處不能前進;

6.尿道膀胱造影。

尿道破裂可并發(fā)尿道周圍膿腫和尿瘺。晚期由于纖維瘢痕的形成，可產(chǎn)生尿道狹窄。尿道損傷臨床表現(xiàn)尿道損傷的癥狀取決于致?lián)p傷的病因，尿道損傷的程度、范圍和伴發(fā)的其它臟器損傷情況。常見有：

(一)休克見于嚴(yán)重的損傷，尤多見于伴有骨盆骨折的后尿道損傷。

(二)疼痛受損傷處有疼痛，有時可放射到尿道外口。疼痛尤其于排尿時更為劇烈。

(三)尿道出血如損傷在尿道膜部的遠端，即使不排尿時也可見尿道外口滴血。如損傷在后尿道，則出血多見于排尿時，于排尿前或后有少量血液滴出。

(四)排尿困難和尿潴留尿道完全斷裂時患者有尿潴留。尿道挫裂傷時可因疼痛而致括約肌痙攣而有排尿困難和尿潴留。

(五)局部腫脹和瘀斑受傷處組織出現(xiàn)腫脹和瘀血。如尿道騎跨傷可于會陰部、陰囊處可見腫脹、明顯瘀斑。

(六)尿外滲和尿瘺尿道全層裂傷后，當(dāng)患者用力排尿時，尿液可由裂口外滲到周圍組織中。一旦繼發(fā)感染致蜂窩組織炎，出現(xiàn)膿毒血癥。如不予及時治療，可致死亡。如為開放性損傷，則尿液可從皮膚創(chuàng)口、腸道或陰道瘺口流出，最終形成尿瘺。

泌尿道破裂的鑒別診斷

根據(jù)病史、癥狀和體征，尿道損傷的診斷并不困難。前尿道損傷的征象一般較為明顯，診斷較易。后尿道損傷的診斷較困難。導(dǎo)尿是檢查尿道連續(xù)性是否完整的好方法。在無菌條件下，如能順利插入一導(dǎo)尿管，則說明尿道的連續(xù)性完整。如導(dǎo)尿管順利插入膀胱，且經(jīng)檢查膀胱壁完整但傷員有尿外滲現(xiàn)象，應(yīng)考慮有尿道損傷。但導(dǎo)尿必須在嚴(yán)格無菌條件和滿意的麻醉下進行。最好能在手術(shù)室中進行。如一次插入困難，不應(yīng)勉強反復(fù)試探，以免加重創(chuàng)傷和導(dǎo)致感染。應(yīng)立即手術(shù)探查。急診大劑量靜脈造影待造影劑聚于膀胱后行排尿期膀胱尿道造影和經(jīng)尿道作逆行尿道膀胱造影對確診尿道損傷也有幫助。正常時，直腸指檢可以在前列腺尖與肛括約肌之間觸及尿道膜部，如直腸指檢不能捫及該段尿道而直接觸及恥骨后緣，則膜部尿道已完全斷裂。在直腸內(nèi)指檢時將前列腺向上推動，如前列腺固定，說明后尿道尚未完全橫斷，反之可以向上推動或前列腺由于失去支撐，被外滲血尿推向上方懸浮于盆腔內(nèi)，則說明尿道和恥骨前列腺韌帶均已斷裂。故診斷后尿道損傷時，肛指檢查也很重要。

1.腹膜外膀胱破裂可合并于骨盆骨折，或與后尿道斷裂同時發(fā)生。可發(fā)生恥骨后間隙、膀胱周圍組織尿外滲、排尿障礙、無尿等癥狀。但腹膜外膀胱破裂往往無膀胱充盈，而呈空虛狀態(tài);導(dǎo)尿管插入順利，而無尿液或僅有少許血尿引出;直腸指診前列腺無移位。

2.腎臟損傷腎臟損傷后可發(fā)生全程血尿，且可伴長條狀血塊，但無尿道口滴血;疼痛與腫脹、瘀血斑位于腰部，而非會陰部;不出現(xiàn)排尿障礙。必要時，可行排泄性尿路造影檢查。

3.脊髓損傷外傷后可出現(xiàn)排尿困難，發(fā)生急性尿潴留。但往往伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如會陰部感覺減退、肛門括約肌松弛等表現(xiàn)。