燒傷創(chuàng)面焦痂提前潮解、脫落或出現(xiàn)蟲咬樣變化
| A+醫(yī)學(xué)百科 >> 燒傷創(chuàng)面焦痂提前潮解、脫落或出現(xiàn)蟲咬樣變化 |
燒傷后皮膚做為人體抵御微生物入侵的天然屏蔽被破壞，而且壞死的皮膚組織又是微生物生長繁殖的良好的“培養(yǎng)基”。因此，燒傷創(chuàng)面極易感染。近年來，由于燒傷休克救治水平的提高，休克死亡率明顯下降。而燒傷感染卻成為嚴(yán)重?zé)齻闹饕劳鲈颉齻腥镜姆乐问菬齻委煹年P(guān)鍵。焦痂提前潮解、脫落，或出現(xiàn)蟲咬樣變化，表示局部有感染的發(fā)生。
目錄 |
燒傷創(chuàng)面焦痂提前潮解、脫落或出現(xiàn)蟲咬樣變化的原因
1、燒傷創(chuàng)面途徑
燒傷創(chuàng)面由于存在大量的壞死與變性組織，細(xì)菌定植不可避免。當(dāng)細(xì)菌局限于表面滲出液或液化的壞死組織時，對全身的影響較小，但如果侵入到鄰近活組織且達(dá)到一定菌量時，就會出現(xiàn)全身癥狀，一般稱為“燒傷創(chuàng)面侵襲性感染”，或稱“燒傷創(chuàng)面膿毒癥”。清創(chuàng)可以減少創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量，局部選用敏感的外用藥也可以控制細(xì)菌創(chuàng)面入侵而發(fā)生侵襲性感染。
2、腸源性感染
早期敗血癥的菌種與當(dāng)時創(chuàng)面的菌種有時不盡相同，都為腸道常駐細(xì)菌。因此腸源性感染途徑很早就被提出，最近這一假說被證實(shí)。
大面積燒傷病人由于長時間的靜脈輸血輸液，靜脈炎偶有發(fā)現(xiàn)，化膿性血栓性靜脈炎常成為全身性感染的病灶。由于感染灶比較隱蔽，細(xì)菌右源源進(jìn)入血液而不被發(fā)現(xiàn)。燒傷后靜脈炎成為感染源的理要性應(yīng)引起重視。尸檢提示靜脈切開留置導(dǎo)管的靜脈常有血栓形成或膿液，而生前未被覺察。
由于各種原因所致肌肉壞死很易誘發(fā)感染，有時甚至發(fā)生氣性壞疽威脅病員的生命。引起深部肌肉壞死的常見原因有：①Ⅲ度燒傷致肌肉壞死;②環(huán)狀焦痂致進(jìn)行性肌肉缺血及壞死;③電燒傷常致深部肌肉壞死;④燒傷合并擠壓傷;⑤繼發(fā)于血管栓塞的肌肉壞死。
5、呼吸道感染
吸入性損傷引起不同程度的呼吸道充血、水腫以及氣管內(nèi)膜的壞死脫落導(dǎo)致呼吸道感染與擴(kuò)散，成為感染源。此外，由于胸部焦痂的限制，長期臥床，痰液墜積而引起呼吸道感染，特別是小兒及老年患者更易發(fā)生。
由于醫(yī)療操作不當(dāng)引起的感染民不可忽視。常見的有：①輸液、輸血污染;②氣管切開后呼吸道管理不當(dāng)所致的感染;③留置導(dǎo)尿管引起的逆行感染;④喂食、嘔吐引起的誤吸所致呼吸道感染。
燒傷創(chuàng)面焦痂提前潮解、脫落或出現(xiàn)蟲咬樣變化的診斷
根據(jù)創(chuàng)面感染的局部癥狀，燒傷后病史等方面來進(jìn)行診斷。燒傷創(chuàng)面焦痂提前潮解、脫落或出現(xiàn)蟲咬樣變化是局部感染的癥狀表現(xiàn)。
燒傷創(chuàng)面焦痂提前潮解、脫落或出現(xiàn)蟲咬樣變化的鑒別診斷
燒傷創(chuàng)面甜腥氣味的粘稠分泌物：燒傷后皮膚做為人體抵御微生物入侵的天然屏蔽被破壞，而且壞死的皮膚組織又是微生物生長繁殖的良好的“培養(yǎng)基”。因此，燒傷創(chuàng)面極易感染。近年來，由于燒傷休克救治水平的提高，休克死亡率明顯下降。而燒傷感染卻成為嚴(yán)重?zé)齻闹饕劳鲈颉齻腥镜姆乐问菬齻委煹年P(guān)鍵。燒傷創(chuàng)面出現(xiàn)甜腥氣味的粘稠分泌物是屬于綠膿桿菌感染。
燒傷創(chuàng)面淺咖啡色稀薄分泌物：燒傷出現(xiàn)創(chuàng)面淺咖啡色稀薄分泌物是屬于溶血性鏈球菌感染。
燒傷創(chuàng)面糞臭味分泌物：燒傷創(chuàng)面糞臭味分泌物是屬于厭氧菌感染感染。
燒傷創(chuàng)面淡黃色粘稠分泌物：出現(xiàn)淡黃色粘稠分泌物是判斷金葡菌感染的關(guān)鍵。
燒傷創(chuàng)面暗灰或黑色的壞死斑：創(chuàng)面出現(xiàn)暗灰或黑色的壞死斑。革蘭氏陰性桿菌感染的創(chuàng)面的常出現(xiàn)壞死斑。
燒傷創(chuàng)面蒼白或焦黃炭化：燒傷創(chuàng)面蒼白或焦黃炭化是Ⅲ度的燒傷。Ⅲ度燒傷：累及皮膚的全層甚至皮下脂肪、肌肉、內(nèi)臟器官。創(chuàng)面蒼白或焦黃炭化，無疼痛，無水皰，感覺消失，質(zhì)韌似皮革。3～4周后焦痂脫落后遺留肉芽組織面，愈后遺留瘢痕，皮膚功能喪失，造成畸形。
根據(jù)創(chuàng)面感染的局部癥狀，燒傷后病史等方面來進(jìn)行診斷。燒傷創(chuàng)面焦痂提前潮解、脫落或出現(xiàn)蟲咬樣變化是局部感染的癥狀表現(xiàn)。
燒傷創(chuàng)面焦痂提前潮解、脫落或出現(xiàn)蟲咬樣變化的治療和預(yù)防方法
當(dāng)發(fā)生局部或全身感染時治療起來一般有一定的難度，感染的預(yù)防顯得更加重要，合理的預(yù)防措施包括以下幾個方面：
1、清創(chuàng)術(shù)、無菌操作和消毒隔離措施
雖然全身性感染的致病菌并非完全來自于創(chuàng)面，但創(chuàng)面的細(xì)菌與感染有一定的關(guān)系，所以采取減菌措施是必要的，常用的有清創(chuàng)術(shù)和無菌操作原則。病人入院早期在不妨礙抗休克的前提下應(yīng)施以必要的清創(chuàng)，清除創(chuàng)面上的污染物和腐皮，用1‰新潔爾滅或0.5%洗必泰沖洗創(chuàng)面，最后用20℃～35℃的生理鹽水沖洗創(chuàng)面，以減少創(chuàng)面的細(xì)菌數(shù)。在防止感染的途徑中不能忽視無菌操作和消毒。雖然將病人放置在無菌的層流室內(nèi)是不容易實(shí)現(xiàn)的，在一般情況下也是不必要的，但將病人放置在一個有消毒隔離條件的病房里卻是非常必要的，對可能引起交叉感染的一切因素(如病房內(nèi)用具、醫(yī)護(hù)人員攜帶物等)都應(yīng)避免。無菌原則是防止醫(yī)源性感染的關(guān)鍵。
2、營養(yǎng)
大面積燒傷病人通常同時存在營養(yǎng)不良、免疫功能低下和感染，三者互為因果。研究表明，嚴(yán)重?zé)齻∪说淖銐虻臒崃抗?yīng)下，高蛋白治療組的調(diào)理指數(shù)、血清總蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、C3和IgG水平均高于對照組。加強(qiáng)營養(yǎng)并注意維持正氮平衡能顯著減少侵襲性感染的發(fā)生率和死亡率。
3、免疫療法
燒傷感染的免疫法研究較多的是綠膿桿菌感染的免疫療法。免疫療法分主動免疫和被動免疫。目前臨床應(yīng)用的主動免疫主要是綠膿桿菌菌苗，被動免疫是綠膿桿菌免疫球蛋白或高價免疫血清(或血漿)。
⑴主動免疫：綠膿桿菌菌苗根據(jù)抗原成分可分為脂多糖抗原和內(nèi)毒素蛋白抗原二類。7價綠膿桿菌菌苗和16價綠膿桿菌菌苗(PEV-01)屬于脂多糖抗原，我國研制的綠膿桿菌菌苗(EP)屬內(nèi)毒素抗原。綠膿桿菌菌苗具有良好的免疫原性。燒傷病人在入院當(dāng)天、7天和14天三次接種PEV-01后，對16種成分的抗體效價從入院1/4～1/32平均上升到1/64～1/256，并保持4周。血清中出現(xiàn)的凝集素和血凝集對綠膿桿菌致死攻擊有保護(hù)作用。而未注射菌苗的病人罕有保護(hù)性抗體。
接種菌苗的病人血漿中內(nèi)毒素水平低，未接種菌苗而感染綠膿桿菌的病人內(nèi)毒素效價高。內(nèi)毒素消耗補(bǔ)體的C3成分，損害非特異性免疫機(jī)理，增加病人對感染的易感性。接種綠膿桿菌菌苗降低血中內(nèi)毒素水平，亦間接增強(qiáng)病人對其字細(xì)菌感染的抵抗力。
接種菌苗后中性粒細(xì)胞的吞噬活性增強(qiáng)，中性粒細(xì)胞對乳膠顆粒、產(chǎn)氣桿菌和奇異變形村菌的吞噬作用增強(qiáng)。在有特異性抗體存在時，中性粒細(xì)胞殺死綠膿桿菌的能力顯著增強(qiáng)。
菌苗的適宜劑量可以產(chǎn)生最大的抗體反應(yīng)水平，一般推薦應(yīng)用的劑量為，7價菌苗25μg/kg/次，PEV-01每次用一個成人劑量(RHD)，12歲以下兒童給0.5RHD。可采用皮內(nèi)和肌肉聯(lián)合或皮下注射。一般5～7天才產(chǎn)生合適的抗體水平。因此菌苗接種越早越好。首次接種應(yīng)在6天內(nèi)進(jìn)行，因?yàn)?天后病人對菌苗的反應(yīng)相當(dāng)差。主動免疫一般經(jīng)5～7天，血清中IgG抗體的含量才能達(dá)到保護(hù)水平，維持時間較短暫，須連續(xù)免疫，3～7天接種一次直到綠膿桿菌感染的威脅消失。
注射菌苗后局部可出現(xiàn)紅腫，體溫可升高。對反應(yīng)嚴(yán)重時應(yīng)停止或減少菌苗劑量。
⑵被動免疫：被動免疫是給病人注射綠膿桿菌免疫球蛋白或高價免疫血清(或血漿)。高效價免疫血漿的制備是給志愿者注射菌苗，當(dāng)抗體效價達(dá)到1∶512時分離血漿，凍干保存。成人用量250ml，兒童125ml，一般在一周內(nèi)注射。綠膿桿菌免疫球蛋白在入院當(dāng)天開始注射，連續(xù)3天，成人每次ml，兒童0.2ml。
被動免疫可彌補(bǔ)主動免疫產(chǎn)生時間較長的缺點(diǎn)。對免疫功能低下者一般主張燒傷后即刻注射多價綠膿桿菌菌苗和高效價綠膿桿菌免疫球蛋白或免疫血漿。
4、預(yù)防性應(yīng)用抗生素
預(yù)防性應(yīng)用抗生素的原則是早期、聯(lián)合、足量和敏感。雖然部分學(xué)者不主張預(yù)防性應(yīng)用抗生素，但我們認(rèn)為合理地應(yīng)用抗生素可以降低侵襲性感染的發(fā)生率。早期是指對大面積及深度燒傷或污染較嚴(yán)重的病人入院后即應(yīng)用抗生素預(yù)防感染;聯(lián)合是指聯(lián)合應(yīng)用兩類抗生素的抑制細(xì)菌在創(chuàng)面上及痂下大量繁殖，一般采用先鋒霉素加下胺卡那霉素。
5、積極治療創(chuàng)面
燒傷創(chuàng)面的壞死組織為細(xì)菌提供了良好的培養(yǎng)基，創(chuàng)面是感染的主要來源。而且燒傷后免疫功能的損害也隨著創(chuàng)面愈合或經(jīng)切痂植皮覆蓋后大多恢復(fù)正常。所以積極處理創(chuàng)面(包括切痂植皮、局部外用藥物促進(jìn)創(chuàng)面愈合)是預(yù)防感染的關(guān)鍵。
參看
- 食管化學(xué)性燒傷
- 創(chuàng)傷性休克
- 氣性壞疽
- 敗血癥
- 血栓性靜脈炎
- 小兒食管化學(xué)性燒傷
- 靜脈炎
- 化學(xué)燒傷
- 電燒傷
- 小兒燒傷
- 頭皮及顱骨燒傷
- 燒傷感染
- 熱燒傷
- 感染性休克
- 燒傷
- 燒傷膿毒癥
- 皮膚癥狀
| 關(guān)于“燒傷創(chuàng)面焦痂提前潮解、脫落或出現(xiàn)蟲咬樣變化”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |