小兒燒傷
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燒傷因年齡的特點及活動范圍與成人不同，日常生活中以熱水燙傷多見，少數為火燒傷或其他高溫物質及化學物質所致。
小兒燒傷多發生在幼兒期和學齡前期，特別是1～4歲小兒。
小兒燒傷的程度與熱源溫度和接觸的時間密切相關，也與小兒皮膚嬌嫩及自己不能消除致傷原因等特點有關。因此，同樣條件下小兒燒傷時其損傷程度比成人嚴重。同樣面積的燒傷，小兒比成人更易發生脫水、酸中毒及休克。小兒機體抗感染能力較弱，且創面被污染的機會又多，因此發生局部和全身感染的機會也超過成人，易發生敗血癥。
目錄 |
小兒燒傷的病因
(一)發病原因
熱力燒傷：占主要。即高溫物質對皮膚造成的損傷，包括熱液、火焰、熱金屬物等。
特殊原因燒傷：只占少數。有酸、堿性化學物質，電接觸傷，放射性損傷等。
(二)發病機制
小兒皮膚薄，較低溫度短時間接觸即可造成較嚴重的損傷。同時，患兒免疫機制發育尚未成熟，對休克的代償能力和感染的抗病能力均較低下，易出現感染中毒、休克、菌血癥，以及多臟器衰竭等并發癥發生率也較高。
小兒燒傷的癥狀
(一)癥狀
1、特點
(1)自身特點：
各器官發育尚未成熟，總血容量相對較少，調節機能以及對體液喪失的耐受性均較成人差，燒傷后全身紊亂的癥狀較成人重。
燒傷休克發生率較成人高，燒傷面積大于10%者就有發生休克的可能。
(2)年齡特點
燒傷面積在40%以下的病兒，其休克發生率與年齡有明顯的相關性。年齡越大，機體的調節機能及對體液喪失的耐受性增強，休克發生率越低。
(3)部位特點
頭面部燒傷容易發生
原因：
小兒頭部面積相對較大，組織較疏松，血運豐富，滲出較其它部位多。
(4)出現高血壓：約20%患者在傷后7～10天血壓升高，有時到植皮后才逐漸下降。
2、癥狀 多為原發性休克，特別是頭面、會陰等疼痛刺激敏感部位的燒傷。之后轉為繼發性休克。
表現：口渴，煩躁不安、甚至譫妄或驚厥，尿少或無尿。四肢厥冷，臉色蒼白，發紺。毛細血管充盈遲緩，嚴重者全身皮膚蠟黃，并有花紋出現。脈搏快而細弱，可以增至每分鐘180～200次以上，血壓變低弱，甚至測不出來。繼之心音變鈍，心經減慢，最后出現循環唿吸衰竭。
3、診斷：
主要依據尿量，精神狀態和皮膚顏色的變化等臨床病易用的，其次是參考血壓、脈搏等。
注意事項：觀察精神狀態時，應注意不同年齡表現也不一樣。1歲以內多表現嗜睡。1～4歲興奮、躁動不安或反學常的安靜。以后逐漸轉入昏睡。4歲以上者則異常興奮，多表現緊張和多話。
特點：免疫功能不足，皮膚薄，躁動創面膿毒癥發生率高。而敗血癥是小兒燒傷死亡的主要原因。
1、小兒燒傷創面膿毒癥
⑴全身癥狀：表現高熱、寒戰、白細胞減少或增多，在晚期發生毒性休克。
⑵創面局部變化：
②新鮮肉芽創面質地變硬，色澤變黑或變紫，基底化膿或創面邊緣突然呈刀切樣凹陷。
③創面上或可見點狀或小片狀的壞死斑。
⑤組織水腫不消退，或消退后再次出現水腫。
2、小兒燒傷敗血癥
⑴體溫：
持續高熱在40℃以上，特別是驟升或驟降到正常或正常以下，其有診斷價值。
嚴重敗血癥病情重篤：出現體溫持續不升。
嬰幼兒可伴有抽搐。年齡較大的小兒，發熱之前或發熱過程中可能出現寒顫。
⑵精神癥狀：
2歲以內的嬰幼兒：精神萎糜、淡漠、嗜睡、易驚醒或夢中驚叫、哭鬧。或會表現為興奮、煩躁，搖頭、摸空，四肢亂動甚至驚厥。
3歲以上的小兒：出現幻覺、妄想或貪食等類似成人的敗血癥表現。
⑶呼吸：呼吸增快出現較早，或伴有緊迫或停頓等狀態的改變。常常并發肺部感染或肺水腫。
⑷心率：超過200次/分，尤其伴有節律不齊、心音強、奔馬律、期前收縮或塬因不明的驟然增快等，具有診斷參考價值。
⑸消化系統癥狀：腹瀉為最早出現的癥狀。還會出現嘔吐、厭食、腸鳴音亢進，重者出現腸麻痹、嚴重脫水和酸中毒。
⑹皮疹：
多見皮疹、瘀斑、出血點、蕁訂疹等。
⑺創面：
上皮生長停滯，加深、創緣陡峭，肉芽組織污穢、晦暗或出現壞死斑。
綠膿桿菌敗血癥所致的創面灶性壞死和正常皮膚出現性壞死斑較多見。
⑻化驗：血中白細胞數目增高較劇，一般在20×109/L以上，并有中毒顆粒和空泡。
(二)診斷
1、小兒燒傷面積估計
(1)在我國比較通用的成人九分法基礎上加以改進的實用公式：
頭頸為 9-(12-年齡)
雙下肢為 46-(12-年齡)
(2)手掌法、
小兒手指并攏的手掌大小，也是整個體表面積的1%
用于小面積燒傷的面積測定或作為九分法的補充。
2、小兒燒傷嚴重程度的分類
目前臨床上多采用1970年全國燒傷會議討論通過的分類法：
輕度燒傷：總面積在5%以下的Ⅱ度燒傷。
中度燒傷：總面積在5%～15%的Ⅱ度燒傷或5%以下的Ⅲ度燒傷。
重度燒傷：總面積在15%～25%或5%～10%的Ⅲ度燒傷。
特重度燒傷：總面積占25%以上或Ⅲ度燒傷在10%以上者。
但第叁軍醫大學燒傷防治研究所提出了小兒燒傷分類法的建議：
輕度：總面積在10%以下的Ⅱ度燒傷。
中度：總面積在10%～29%Ⅱ度燒傷或5%以下的Ⅲ度燒傷。
重度：總面積在30%～49%Ⅱ度燒傷或5%～14%的Ⅲ度燒傷。
特重度：總面積在50%以上的Ⅱ度燒傷或15%以上的Ⅲ度燒傷。
凡有以下征象者均為嚴重燒傷：①頭面頸部燒傷;②會陰部燒傷;③吸入性損傷;④手燒傷。
小兒燒傷的診斷
小兒燒傷的檢查化驗
1、判斷燒傷程度：谷草轉氨酶 (AST/SGOT)是否高于55 U/L，從而判斷是否達到深度燒傷。
2、判斷燒傷是否造成內環境紊亂：氯離子是否低于96mmol/L;鈉離子是否低于136mmol/L。
3、判斷腎損傷的可能性：尿素是否高于8.2 mmol/L 。
小兒燒傷的鑒別診斷
結合病史便可明確診斷，無需鑒別。
小兒燒傷的并發癥
一、高熱
一般不需要特殊處理。但體溫持續在39.5℃以上，須尋找發燒原因，進行緊急處理。
1、原因
小兒體溫調節中樞尚未成熟，易因各種因素的刺激而發生高燒。
常見的原因：
(2)藥物因素：藥物熱，換藥熱。
2、預防及治療
⑴針對引起高燒的各種原因積極采取措施，避免高熱發生。
⑵降溫處理：
在未找到高燒原因以前或雖找到原因，但體溫一時難以下降時，應采取降溫處理，以防發一驚厥等嚴重后果
①物理降溫
a、溫水擦浴：多用于高熱初期伴有寒戰時。
c、冷鹽水灌腸：1歲幼兒用50～100ml，3歲幼兒用300～600ml，并可在鹽水中加水合氯醛、阿斯匹林等，劑量可與口服量同。
②使用退熱劑：物理降溫效果不好時可減量使用退熱藥物，但使用時要慎重，以免出汗過多引起虛脫。常用藥物有阿斯匹林，安痛定等。
二、消化不良
大多發生于嬰幼兒，發生率大約為20%。
1、原因
⑴內因：
①小兒消化系統發育不成熟，胃液酸度較低，胃腸道分泌型IgA較低，抗感染能力低;
②小兒神經發育不成熟，對胃腸道的調節功能亦較差，易發生消化功能紊亂。
④小兒需營養物質較多，消化道負擔較重。
⑵外因：
①燒傷以后，胃腸道血供減少、局部劇痛及精神上的打擊等因素，影響正常消化功能。
②飲食因素：燒傷后，食欲及消化功能減退，尤其是嬰兒。若為補充營養，喂食過多、食物配制不當或時間安排過緊等，可導致胃腸負擔過重，影響消化和吸收，因而引起腹瀉和(或)嘔吐。
③腸內感染：由于食物、食具不潔及抵抗力下降所致。
特點：可有創面細菌引起或由于長期使用抗生素后所致的菌群失調引起。
④腸外感染：毒素影響人體的調節機能，使消化酶的活性降低，胃腸運動機能失調，致引起消化功能紊亂，常導致敗血癥、嚴重創面感染及嚴重毒血癥。
⑤其它因素：如藥物影響、代謝障礙等均可引起消化不良。
2、臨床表現
輕者以消化道癥狀為主：食欲減退，惡心、嘔吐。大便次數增多，大便為“蛋花樣”或稀糊便，酸臭味，有少量粘液，但無膿血。鏡檢有大量脂肪球、不消化食物殘渣和少許血細胞。
重者大便也增至數十次，呈水樣便。嘔吐頻繁或出現腸麻痹，并可伴有水與電解質平衡的紊亂。
有中毒癥狀：
原因：腸內毒素吸收
3、防治
⑴控制創面感染，及早消滅創面，預防敗血癥及其它并發癥的發生。
⑵對病因進行處理。
⑶合理調節飲食：
①輕度者：適當減少飲食量，并選擇易消化的食物。密切觀察大便性質，情況有所改善，可逐漸增加飲食是量或牛乳濃度。如未見改善，應考慮短期禁食并輸液。
②重度者：禁食并進行靜脈輸液，一般12～24小時。然后依情況先從流汁開始，逐漸增加飲食量。待病情改善后，漸漸增加飲食量。如情況未改善，仍需要禁食。
⑷抗生素治療：
適用于侵襲性腸炎。而對非侵襲性腸炎可減少腹瀉量，縮短大便排菌時間。
⑸非腸道感染或飲食失調所致的輕度腹瀉，可考慮應用小量止瀉劑，其它情況忌用。
⑹注意水與電解質平衡紊亂的糾正。同時應用調脾胃、清理濕熱的藥物治療，也可采用針刺療法或針法與炙法合用。
二、驚厥
驚厥是大腦功能暫時失調的現象。易發生于嬰幼兒，年齡愈小愈多見。
1、病因
常見原因：
高燒：常于發燒開始時出現，次數一般不超過2～3次，無神經系統癥狀和體征，燒退驚止。
敗血癥：驚厥常持續較長時間，可達數天。同時伴有其它敗血癥的中毒表現。
水與電解質平衡紊亂：多見于嚴重高滲性脫水，血鈣過低于與水中毒。營養不良的小兒更易發生。
還有中樞神經系統疾患、藥物過敏或副作用、尿毒癥、癲癇、破傷風、中毒性腦病及中樞神經系統病變等原因。
2、急救處理
⑴控制驚厥：
①針刺激法：
適用于藥物暫時缺如時。針入中、百會、涌泉、十宣、合谷、內關等。在2～3分鐘內不能止驚時，應迅速采用藥物治療。
②止驚藥物
注意勿在短時間內反復用多種藥，使用兩劑藥之間應間隔一定時間，避免兩藥協同作用而引起呼吸抑制
a、副醛：
劑量5%制劑0.1～0.2ml/kg/次肌注，最大量不超過5ml。或0.3～0.4ml/kg/次加等量礦物油保留灌腸。
特點：安全效速
b、安定：
劑量0.2～0.3mg/kg/次(或1mg/歲)，一次量最大不超過10mg，直接靜注，速度為1mg/分。新生兒破傷風時劑量可高至1～2mg/次，靜脈緩注。
特點：顯效快，作用時間短，必要時20分鐘后可重復用一次。
副作用：可抑制呼吸、心跳和降低血壓，尤其對用過巴比妥類藥者。
c、水合氯醛(10%)
劑量50～60mg/kg/，加等量生理鹽水保留灌腸。
d、苯巴比妥鈉：
8～10mg/kg/次肌注
特點：有阻止產熱作用，但生效慢。
適用于在上述四類藥物無效時。
阿米妥鈉5mg/kg/次，硫噴妥鈉10～20mg/次，用10%葡萄糖稀釋成1%溶液，以1ml/分速度靜注，驚止立即停注。
硫噴妥鈉最大量不過300mg，靜注時不要搬動頭部，以免引起喉痙攣，一旦發生應立即將頭后仰，托起下頜，以防舌后墜，并肌注阿托品解痙。
⑵一般處理：
取側臥位，松解衣服及領扣，清除口鼻咽喉分泌物和嘔吐物，防止吸入窒息，保持呼吸道通暢。
在上下磨牙處安置牙墊，以防咬破舌，但牙關緊閉時不可用力撬開，以免損傷牙齒。嚴重者給氣。高熱者給物理降溫或藥物降溫。對創面要妥為保護，以免擦傷或加深。
⑷病因治療：新生兒常見原因：①低血鈣，②低血糖，③維生素B6缺乏或依賴。
1、臨床表現
⑴體溫：出現突起高熱，一般在39～40℃以上。
⑵皮疹：
發熱1～3天后，在創面周圍皮膚出現彌散性細小丘疹，以后迅速擴散到全身。
皮疹初起稍平，以后稍隆起，捫之略感粗糙。皮疹密，普遍發紅，壓之能暫時褪色，或會出現“環口蒼白”。一般持續1～2天，最長4～5天，隱退后脫皮(脫屑或大塊脫皮)。嚴重者皮疹密而多，甚至出血，壓之不褪色。
⑶創面改變：發疹時感染加重，上皮生長停滯或呈侵蝕性感染，有“蟲蛀樣”表現。
⑷中毒癥狀：精神差，嗜睡，嚴重者可出現昏迷或驚厥。
⑸咽部癥狀：癥狀較輕，不表現呼吸道癥狀。
⑹化驗檢查：白細胞在1～2萬以上。咽部未發現乙型溶血性鏈球菌，而創面均有金黃色葡萄球菌生長。
2、治療
⑴一般支持療法：輸新鮮血，從而中和毒素。
⑵全身應用有效抗生素：根據創面金黃色葡萄球菌敏感度選藥。
3、創面處理
加強創面引流與清潔，及時消滅創面等。
四、膿皮病
燒傷后，新愈合的創面或植皮后的上皮均極薄，抵抗力更低。創面周圍欠清潔，更容易感染化膿菌，導致膿皮病。
此病重在預防：經常清潔與保護皮膚，避免弄破或擦傷。
治療：
主要是局部清洗，可以減少菌量，加速傷口愈合。同時加強全身支持療法。
五、菌血癥
它是小兒燒傷的主要死亡原因。菌血癥可發生在燒傷病程的各個階段，但以休克后水腫回收期發生率最高
1、病因
(1)皮膚大面積損傷，喪失了防衛外界細菌入侵的屏障作用。
(2)腸道黏膜充血水腫，肝臟對細菌的吞噬清除功能減弱，容易引發腸源性菌血癥。
(3)因長時間留置各種導管，造成導管性感染。
(4)免疫功能迅速下降。
2、臨床表現
(1)細菌性菌血癥中以銅綠假單胞菌感染的威脅最大。
銅綠假單胞菌菌血癥的臨床癥狀：
創面：有腥臭味，肉芽組織崩潰，色暗發干，周緣凹陷，有點片狀紫黑色出血性壞死斑。晚期擴及創周正常皮膚、融合成片，壞死常深達肌肉層。
全身癥狀：譫妄、精神萎靡或煩躁不安、煩渴、食欲減退。面色灰白，腹脹，呼吸急促。心率快，心音低鈍，血壓低。少尿或無尿，全身呈脫水，陰囊局限性水腫，電解質紊亂，酸中毒。嚴重貧血，粒細胞血小板數降低，血培養陽性率達80%～90%。
(2)真菌性菌血癥：
80%以上為白色念珠菌感染。7～10月份為發病高峰期。
致病因素為燒傷并發休克，含呼吸道吸入性損傷。
3、治療
銅綠假單胞菌菌血癥：外涂磺胺米隆清除創面壞死組織。采用頭孢他啶(復達欣)、阿米卡星(丁胺卡那霉素)治療。間斷少量輸新鮮全血和血漿
真菌性菌血癥：保持創面通風、干燥、涂用碘制劑或制霉菌素控制創面感染，杜絕大小便污染創面，全身給抗真菌藥物，
小兒燒傷的預防和治療方法
一、防止燙傷
(1)冬天洗澡時先放冷水后加熱水，取暖時防止熱水袋或保溫壺內的熱水滲漏。
(2)將溫度較高的液體及其容器應放在小兒不能攀及或撞翻的安全地方。
二、防止火燒傷
(1)不要將小兒單獨留在廚房中或火爐旁。
(2)教育小孩不要玩火，盡量不要燃放煙花爆竹。
三、教育小兒不隨意擺弄家用電器，不玩耍和接近電源開關、插頭、電線等。
四、家里不要存放化學物質。
小兒燒傷的西醫治療
1.現場處理
(1)縮短熱力與皮膚接觸時間，迅速撲滅火焰，抱起患兒脫離熱源，脫掉已燃燒或被熱液等浸濕的衣物。
(2)在傷情允許的情況下，立即用冷水沖洗，用消毒單包裹創面，保持呼吸道通暢。
(3)發生呼吸道梗阻時出現呼吸困難，氣體交換不足，缺氧，表現煩躁不安，面色口唇青紫，心率增快。
明確診斷后應果斷采取氣管內插管或氣管切開，吸氧。在成批燒傷的搶救中，遇到呼吸道梗阻時應放寬氣管切開指征，最短時間內轉送到治療單位。
2.早期處理
詳細詢問病史，進行全身體格檢查，注意有無合并傷。估算燒傷面積，判斷燒傷深度。
3.液體復蘇治療
小兒燒傷后出現休克癥狀，一般持續時間不長，對患兒影響不大，多不需特殊處理。
防治休克：采取及早進行輸液、供氧、鎮靜止痛、保暖等綜合治療。
補液方法：
必須密切觀察患兒對復蘇的反應，各項休克恢復指標的變化，結合患兒實際情況，調整補液的質量、速度。
補液注意事項：
(1)周圍小靜脈穿刺插管建立可靠的輸液通道，嚴格無菌操作，預防導管感染。
(2)補液順序：以快速補充血容量，糾正血中電解質和酸堿失衡為目的
(3)輸液速度：根據尿量［應維持在1ml/(kg.h)］及各項化驗指標調整，輸入大量10%葡萄糖時應監測血糖變化，防止發生高血糖癥。
(4)有血紅蛋白和肌紅蛋白尿時，應適量增加尿量［2～2.5ml/(kg.h)］堿化尿液，以保護腎臟功能。
4.創面處理
對于輕度燒傷，多在門診進行創面處理、止痛、預防感染。必要時注射破傷風類毒素0.5ml，酌情給予抗生素3～5天預防感染。
肢體、軀干等易于包扎部位：用紫草油或康復新液紗布貼敷后包扎。
面頸、會陰部小面積淺二度燒傷：用紫草油、中藥京萬紅、康復新液或絡合碘液涂傷口。注意保持干凈，防止受壓抓搔。
注意事項：
(1)小兒創面感染后，容易加深。但處理恰當，防治感染，創面愈合速度比成人快。
(2)小兒在氣溫較高時，若包扎面積太大，易發生高熱，甚至抽搐，應多采用暴露療法，并適當約束固定。當燒傷面積較小時，尤其在四肢，采用包扎療法。
(3)植皮時，自體皮供皮的厚度不超過0.3mm。植皮區要妥善固定，給予約束。
(4)藥物濃度不宜過高，使用面積不宜過廣，避免引起藥物吸收過多中毒，以及藥物刺激正常皮膚引起皮炎、濕疹或糜爛，甚至引起膿皮癥。
(5)創面在愈合過程中，防止患兒因皮膚瘙抓破傷口，造成感染或遺留疤痕。
(6)深度燒傷創面，應在病情穩定的狀態下，盡可能采取早期切痂植皮術。
(7)小兒皮炎薄嫩，對疼痛刺激耐受性差，清創時要輕柔，有耐心，把創面刺激降低到最低限度。
5.感染的防治
小兒燒傷創面極易受到污染。
一般采用預防性用藥，可減少和控制廣泛存在的金葡菌、大腸埃希桿菌、溶血性鏈球菌感染、減少創面膿毒癥的發生
燒傷全身性感染多由創面引起，應根據創面和細菌種類選用有效藥物，加強創面分泌物引流，徹底清除壞死組織。
注意：創面應定時做細菌培養及藥敏試驗，以便選擇針對性更強的有效抗生素。
藥物：注射破傷風類毒素或抗毒素血清預防破傷風。應用諾氟沙星(氟哌酸)、磺胺米隆控制金葡菌及銅綠假單胞菌感染。
6.鎮靜止痛
作用：減輕疼痛，穩定情緒
適用于：
(1)燒傷早期：同時可減輕傷后的應激反應。
(2)每次大的換藥前
注意事項：在休克期或并發菌血癥時應在診斷明確后方可給予藥物鎮靜，尤其對中樞神經系統有抑制作用的藥物。
7.康復治療
深度燒傷在創面愈合后，應注重后遺癥的預防。
(1)創面愈合前：
預防瘢痕攣，應保持以下體位：
頸部后伸，肘膝關節伸直位、踝關節背屈90°，肩關節、髖關節外展90°，手腕關節背屈20°，掌指關節屈曲15°～20°，指間關節伸直位，拇指外展微屈與食指間隙要夠大。
(2)創面愈合后：
①局部壓力包扎：
原理：使局部組織缺血、缺氧，限制成纖維細胞增生，減少膠原纖維和膠原形成，減少增生性瘢痕。
要求：
壓力均勻，一般25mmHg，并且壓力大小應適時調整。
治療須持續0.5～1年，直到待瘢痕組織變為柔軟平整、充血消退、癢感消失。
②采用外用藥物：
可預防增生性瘢痕的發生、發展、緩解癢。
藥物：
③整形外科手術、皮膚擴張技術：改善局部功能，恢復外觀。
8.營養支持
燒傷患兒由于代謝增強，消耗加劇，處于超高代謝狀態，須補充足夠的熱量和蛋白質，同時補充多種維生素B，維生素C、A和微量元素鋅，可促進創面愈合，提高抗病能力，減少并發癥，并能保持胃腸道生理功能。
大面積燒傷的患兒，無法經腸胃道供給營養，可采用周圍靜脈輸入的方法加以補充。需多次手術治療的患兒，可用中心靜脈營養療法。
小兒燒傷的護理
小兒燒傷吃什么好？
1、鼓勵進食：
在確定病人胃腸功能正常的情況下，鼓勵多進食高蛋白、高維生素、易消化、少刺激的食物，多食水果、蔬菜汁等。
2、少量多餐，一次進食不宜過飽，以免影響消化與吸收。
3、對面部燒傷導致張口、咀嚼困難的病人給予軟食。對生活不能自理者需喂飯。
4、創造良好的進食環境：進食前30分鐘盡量停止一切影響病人食欲的操作，并開窗通風，保持病室內空氣清鮮。
5、對于不同的階段可選擇不同的飲食方案：
(1)燒傷早期：需進易消化的少渣食物。如稠米湯、蛋白水，葡萄糖水、西瓜水、綠豆湯、酸湯等。忌用引起脹氣和有刺激性的食物，
(2)感染期：應給高蛋白，高維生素飲食。如雞湯、肝泥、肉湯、肉泥、蒸雞蛋、蒸水果等。
(3)恢復期：要補充足夠的蛋白質與碳水化合物，如水果、蛋類、肉類、糖類等。適當進行加餐。
(4)發生并發癥：根據不同并發癥給予不同飲食。
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