病理生理學/腎上腺糖皮質激素反應

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病理生理學

應激
- 應激時的神經內分泌反應
  - 交感神經-腎上腺髓質反應
  - 腎上腺糖皮質激素反應
  - 其他激素反應

1.應激時糖皮質激素分泌增加　應激時幾乎無例外地出現血漿糖皮質激素（glucocorticoid,GC）的濃度升高。反應迅速，升高的幅度大。例如，大面積燒傷休克期病人，血漿皮質醇（hydrocortison或cortisol）含量可高達正常的3～5倍［952～1600nmol/L（34.5～58.0μg/dl）］，正常血漿含量為69～276nmol/L（2.5～10μg/dl）。同時，腎上腺皮質細胞的類脂質和維生素C含量減少；腎上腺肥大；外周血液嗜曙紅性粒細胞計數減少；尿中17-羥類固醇排出量增加。后二者，再加上上述的血漿皮質醇濃度已下降到近于正常；如術后有并發癥，則血漿皮質醇持續升高（圖8-1）。大面積燒傷病人，血漿皮質醇維持于高水平的時間可長達2～3個月。死亡病例，在瀕死期血漿皮質醇又極度升高。

手術后并發癥的病人手術前后血漿皮質醇度的濃度

圖8-1① 5例　手術后并發癥的病人手術前后血漿皮質醇度的濃度

例手術后并發肺炎的病手術前后血漿皮質醇的濃度

圖8-2② 1例手術后并發肺炎的病　手術前后血漿皮質醇的濃度

（引自Gill GV, et al Brit J Surg62:441,1975）

2.應激時糖皮質激素分泌調節應激時糖皮質激素的分泌加強是通過下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質相互作用而實現的。下丘腦分泌的促腎上腺皮質激素釋放因子（corticotropin releasing factor, CRF）通過垂體門脈循環進入垂體前葉，刺激ACTH的釋放，后者作用于腎上腺皮質，促進皮質醇的分泌，皮質醇的分泌反過來又抑制CRF和ACTH的釋放，即負反饋調節機制。下丘腦受大腦各部的控制，上面主要接受來自邊緣系統的纖維，下面主要受腦干網狀結構的影響。來自邊緣系統杏仁核的纖維調節情緒應繳反應，例如、憤怒、恐懼、憂慮等應激原均通過此通道顯著地增加ACTH分泌。而創傷、劇烈濕度變化等應激原則可通過外周感受器傳入沖動，引起腦干網狀結構的上行激動系統的興奮，從而引起下丘腦的興奮，激發ACTH的釋放（圖8-2）。

應激時糖皮質激素分泌的調節

圖8-2　應激時糖皮質激素分泌的調節（引自揚鋼，1980）

3.應激時糖皮質激素分泌增多的生理意義GC分泌增多是應激最重要的一個反應，對機體的抗有害剌激起著極為重要的作用。動物實驗表明，去除腎上腺后，動物可以在適宜條件下生存，但如受到強烈剌激，則容易衰竭、死亡。如給摘除腎上腺的動物注射糖皮質激素，則可使動物恢復抗損害的能力。大量的臨床觀察也證明，腎上腺皮質功能的過低病人，對應激原的抵抗力明顯降低。應激時GC分泌增高，提高機體對剌激的抵抗力的機制目前還不完全清楚，已經知道的有以下四方面：

（1）糖皮質激素有促進蛋白質分解和糖異生作用，從而可以補充肝糖原的儲備；GC還能抑制組織對葡萄糖的利用，從而提高血糖水平。

（2）糖皮質激素可提高心血管對兒茶酚胺的敏感性。腎上腺皮質功能不足時，血管平滑肌對去甲腎上腺素變得極不敏感，因而易發生血壓下降，循環衰竭。

（3）已經證明，藥理濃度的糖皮質激素具有穩定溶酶體膜，防止或減少溶酶本酶外漏的作用。由此可避免或減輕水解酶對細胞及其它方面的損害。但應激時糖皮質激素濃度是否有此作用，尚待有探討。

（4）抑制化學介質的生成、釋放和激活。生理濃度的糖皮質激素對許多化學介質的生成、釋放和激活具有抑制作用。，例如，前列腺素（PGs）、白三烯（LTs）、血栓素（Tx）、緩激肽、5-羥色胺、纖溶酶原激活物、膠原酶和淋巴因子等。GC與細胞內GC受體結合后，能誘導一種分子量為40～50kD的蛋白質，稱為巨皮質素（macrocortin）或脂調蛋白（lipomodulin）。它具有抑制磷脂酶A₂活性的作用，因此可以減少花生四烯酸的釋放，從而減少了PGs、LTs和Tx的生成。由于應激時這些化學介質的生成過多，而GC則可以抑制這些介質的產生，因而可以不發生過強的炎癥、變態反應等。