絕經后出血
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絕經后出血不是一種疾病，而是一種臨床癥狀。隨著人們生活的不斷改善，婦女壽命逐漸延長，生命中1/3的時間要在絕經后度過，一系列老年病接踵而至，絕經后出血是最常見的癥狀之一。
絕經后出血是指月經停止1年后發生陰道出血，主要指由內生殖器的非器質性、良性、惡性病變所引起的癥狀，對絕經后出血患者應尋找病因。隨著醫學科學的發展以及醫學知識的普及，人們對絕經后出血警惕性提高，絕經后出血由惡性病變所致的比例逐漸減少，國外報道不到10%。主要為非器質性病變所致，其次是良性病變。國內各家報道不一，約20%～50%。
在1135例絕經后出血的病理分析，其中非器質性病變占34.3%，良性病變占43.3%，惡性腫瘤占22.4%。絕經后出血多發生在絕經5年內，占40.9%;出血距絕經的時間愈長，年齡愈大，惡性腫瘤所致出血的比例明顯增加。小于60歲者，非器質性病變所致陰道出血占33.2%，惡性腫瘤占16.7%;而大于60歲者，前者占23.2%，后者則占33.6%，惡性腫瘤所致出血增加1倍。絕經10年以下的患者，惡性腫瘤占15.5%，大于10年的患者中，惡性腫瘤的發生率上升為34.7%。而絕經大于20年者，幾乎一半的絕經后出血是由惡性腫瘤所致。陰道出血持續時間、量、次數均與病因有關;功能性病變平均出血9天，出血量少，出血1～2次，間隔時間長。良性病變平均出血24.7天，惡性病變平均出血152天，出血量多，次數頻繁，間隔時間短。總之，年齡越大，絕經時間越長，出血時間及出血量越多，惡性可能性就愈大。
在惡性腫瘤所致出血中，子宮內膜癌發病率(54.3%)明顯高于宮頸癌(36.9%)，卵巢癌則為12.2%。國內有報道宮頸癌與宮體癌發病率相似，還有報道前者高于后者。
絕經后雌激素替代治療也可發生陰道出血，隨著激素替代治療的普遍應用，此類出血會逐漸增加。乳腺癌患者術后應用三苯氧胺治療，因其有弱雌激素的作用，也可致絕經后出血。
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絕經后出血的原因
女性進入絕經期，月經不再來潮。如果停經1年以上又發生陰道出血，常常是產生疾病的早期信號。絕經后陰道出血，最為常見的部位是外陰、陰道和子宮。其中最為多見的是子宮出血，而且也最為復雜。絕絕后陰道出血有良性也有惡性。較為常見的良性疾病有老年性陰道炎、子宮內膜炎、宮頸息肉、子宮內膜息肉、子宮卒中綜合征、絕經后宮內節育器久置不取等;較為常見的惡性疾病有子宮內膜癌、子宮頸癌、卵巢癌、輸卵管癌等，其中，子宮內膜癌占整個絕經后出血的80%左右。
及時找出絕經后陰道出血的原因，是正確處理該類疾病的關鍵。陰道出血不是一個孤立的癥狀，而是一種疾病，甚至是多種疾病的一個外在表現。通過癥狀了解疾病，通過外在表現認識疾病，在許多疾病中都是可以辦到的。
絕經后的良性疾病陰道出血，一般全身癥狀不明顯，出血不太嚴重，很少發生惡病質樣體質，白帶沒有明顯異常，除非伴有細菌感染才會有異常的氣味。老年性陰道炎出血量少，常常是點滴血絲，并伴有外陰搔癢、灼熱感，或小腹部墜脹不適，有時可查到滴蟲、霉菌，但子宮大小、形態、質地正常。子宮內膜炎有有規則的陰道出血，約半數以上的患者下腹部疼痛或感到墜脹，白帶增多，如果屬于急性者還會伴有發熱，婦科檢查無明顯異常，抗生素治療有明顯的效果。宮頸息肉也是常見的出血原因之一，本病出血多發生在性生活之中，婦科檢查或B超檢查均可發現宮頸上的息肉，和惡性腫瘤有別，可疑時可進行活組織檢查。子宮卒中綜合征，阻道出血很像月經來潮，出血量稍大，如并發感染可出現低熱、白細胞增高，本病均有動脈硬化的癥狀，并有心臟功能異常表現，常發生咳嗽、呼吸困難、心慌、心臟擴大、下肢浮腫、肝臟增大等一系列心衰的癥狀，子宮大小正常、盆腔無包塊，診斷性刮宮證實為子宮內膜壞死性出血。
惡性疾病發生在絕經之后，同樣有陰道出血。該類疾病出血，大多并發一系列惡性病癥狀，體質較差，消瘦、乏力、低熱，陰道血性分泌物氣味難聞，而且抗生素治療沒有明顯效果。子宮內膜癌，多有陰道不規則的出血，或出血伴溢液，液體為黃水樣，氣味特別難聞，下腹部疼痛，腹部包塊，B超、婦科檢查均可查出異常，本病常有糖尿病、高血壓、肥胖、多產、未產、不孕癥等病史。子宮頸癌，也有陰道不規則的出血，出現血性分泌物，腹部疼痛，有下墜感，晚期還會發生尿頻、尿急、尿痛或血尿，B超或婦科檢查可發現異常的宮頸。卵巢癌也是常見的惡生腫瘤，本病發癥原因復雜、種類繁多，但均有下腹部不適感、腹部包塊、腹部疼痛、陰道出血等癥狀，婦科檢查、有關儀器檢查和化驗檢查均可以確診。輸卵管癌，是不常見的惡性腫瘤，也有類似上述疾病的癥狀，只是不明顯而已。
本病的關鍵在于早發現、早治療。一旦發生陰道出血，不可掉以輕心，應及時去醫院確診，及時采取治療措施。陰道出血期間，要注意個人衛生，預防感染，特別是白帶已經有氣味時更應如此。
絕經后出血的診斷
婦女一般在50歲以后，月經連續閉經一年以上稱為絕經。絕經后再次陰道出血，稱絕經后出血。絕經后出血一般是由以下原因引起的。
陰道和子宮頸因素造成的絕經后出血，通過詳細問病史、婦科檢查、宮頸細胞學及組織學檢查，一般不難做出明確診斷。子宮因素造成的出血原因，良性病變如子宮內膜萎縮、子宮內膜炎、內膜息肉、黏膜下肌瘤、應用激素替代療法治療造成的子宮內膜增生及功能性改變。惡性病變包括子宮內膜癌、子宮肉瘤等。
內源性或外源性雌激素引起的絕經后出血。絕經后因卵巢生理功能逐漸衰退使雌激素水平下降，不能支持子宮內膜有效的增長，但絕經后婦女子宮內膜對雌激素仍有反應。絕經后卵巢間質及腎上腺皮質均能分泌雄激素，雄激素轉化為雌酮。故雌激素波動時可引起陰道出血。同樣子宮內膜接受外來雌激素的作用時也可引起出血。
惡性疾病：如子宮內膜癌、子宮頸腺癌、子宮肉瘤、卵巢惡性腫瘤等。
良性器質性病變引起的出血：常見有子宮內膜炎、宮內節育器、粘膜下子宮肌瘤、卵巢良性腫瘤、宮頸息肉、尿道肉阜、老年性陰道炎等。
絕經后出血的鑒別診斷
宮腔鏡檢查。纖維宮腔鏡的診斷準確率高于TVS，TVS可遺漏局部增生病變，腺癌，即使TVS和SHSG探及的內膜所見也需在宮腔鏡下直接活檢，故檢查圍絕經期和絕經后子宮出血的病變，纖維宮腔鏡優于陰道超聲，原因有四：其一，未經激素治療的雙層子宮內膜厚度以<4mm為切點，陰道超聲檢查異常子宮內膜的漏診率為5.5%，而纖維宮腔鏡下定位活檢的準確率高于94%;其二，子宮內膜增生和子宮內膜腺癌的初期均為局灶性，陰道超聲易漏診，而纖維官腔鏡可在直視下察見及取活檢;其三，有時為確定腫瘤或病變的延伸范圍，需作兩次以上活檢，纖維宮腔鏡可在直視下探查，并作多點活檢;其四，陰道超聲異常發現均需病理證實，纖維宮腔鏡可直接作活檢。
TVs是非侵入的檢查方法。常用來初篩絕經后子宮出血的原因，Karlsson研究PMB其中TVS未見任何異常，子宮內膜≤4nnn，而官腔鏡發現1例內膜小息肉;39例子宮內膜>4mm者，TVS提示子宮內膜異常，宮腔鏡檢查只證實了35例，4例假陽性;9例子宮內膜≥8mm，宮腔鏡示8例有內膜息肉，1例為內膜息肉或粘膜下肌瘤。以病理所見為最后診斷，TVS的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值各為100%、75%，、90%、100%，相應的宮腔鏡檢查為97%、88%、94%、93%。因而認為在做官腔鏡檢查前可先行TVS篩查。0’Connell等報道TVS和宮腔鏡下組織活檢的結果與手術的符合率>90%，TVS的敏感性94%，特異性96%，沒有內膜增生或癌漏診，認為此法是門診評估PMB的可信工具。Granberg認為TVS可作為評估PMB常規檢查的第一步，對于超聲圖像異常或不能確定時，或超聲圖像正常而病人持續有癥狀時，必須應用宮腔鏡檢查，同時進一步行鏡下活檢，以排除或顯示病理情況。
婦女一般在50歲以后，月經連續閉經一年以上稱為絕經。絕經后再次陰道出血，稱絕經后出血。絕經后出血一般是由以下原因引起的。
陰道和子宮頸因素造成的絕經后出血，通過詳細問病史、婦科檢查、宮頸細胞學及組織學檢查，一般不難做出明確診斷。子宮因素造成的出血原因，良性病變如子宮內膜萎縮、子宮內膜炎、內膜息肉、黏膜下肌瘤、應用激素替代療法治療造成的子宮內膜增生及功能性改變。惡性病變包括子宮內膜癌、子宮肉瘤等。
內源性或外源性雌激素引起的絕經后出血。絕經后因卵巢生理功能逐漸衰退使雌激素水平下降，不能支持子宮內膜有效的增長，但絕經后婦女子宮內膜對雌激素仍有反應。絕經后卵巢間質及腎上腺皮質均能分泌雄激素，雄激素轉化為雌酮。故雌激素波動時可引起陰道出血。同樣子宮內膜接受外來雌激素的作用時也可引起出血。
惡性疾病：如子宮內膜癌、子宮頸腺癌、子宮肉瘤、卵巢惡性腫瘤等。
良性器質性病變引起的出血：常見有子宮內膜炎、宮內節育器、粘膜下子宮肌瘤、卵巢良性腫瘤、宮頸息肉、尿道肉阜、老年性陰道炎等。
絕經后出血的治療和預防方法
有絕經后出血的婦女應立即到醫院檢查，不可麻痹大意。尤其是肥胖婦女，絕經10年以上，有多次陰道出血，而且淋漓不止達一個月以上者更應高度懷疑癌瘤的可能性。
最為罕見的情況是絕經后出血反復出現，各方面檢查原因未找到，如果患者一般情況能耐受并愿意手術，亦不妨可行剖腹探查及子宮卵巢全部切除術，以防后患。
在以往有關PMB的診斷方法中，大多數醫生認為子宮的分段診刮術是診斷的金標準。隨著醫學的進步，人們逐漸發現了這種方法的缺點和局限性。首先，診斷性刮宮對診斷子宮內膜息肉和子宮黏膜下肌瘤是非常困難的，因此診刮的準確性受到質疑。其次，診刮術本身是一種有創傷性的、有一定并發癥的診斷方法。現在陰道超聲和宮腔鏡檢查在發達國家已經取代了傳統的診刮術。
經陰道超聲檢查是一種簡單易行的非侵入性診斷技術，它省時無痛苦，不需麻醉，敏感性高，已逐漸為醫生患者所接受。但是陰道超聲檢查對檢測子宮內膜團塊性病變具有高度的敏感性，但無特異性。因其不能鑒別小的子宮內膜病灶或黏膜下團塊。
由于宮腔鏡設備的改進和鏡體的微型化，使得在門診行宮腔鏡檢查已經是一件非常簡便易行、安全可靠的事情。以往的需要通過手術才能解決的子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜息肉，甚至診斷不明確的絕經后陰道出血，現在通過宮腔鏡技術可以使絕大部分良性病因的PMB患者只治療疾病，保留本來正常的器官。這不僅可以減少手術的痛苦，而且可以避免子宮切除術給病人帶來的一系列并發癥。
子宮內膜癌的治療以手術、放射治療為主。內膜癌一般惡性度低，手術范圍不宜過大，原位癌以下，不用切除子宮，單純宮腔鏡內膜切除即可。原位癌以上，II期以內，腹腔鏡下子宮全切足夠;III期以上腹腔鏡下子宮全切加雙附件結合放療就可以了，過渡手術并不延長生存時間。
功血的治療：
根據電化學發光法檢測的內分泌結果，采用“缺什么補什么，缺多少補多少”的原則應用雌孕雄激素動態調理，事半功倍，既能止血，又能提高生殖器抵抗力，控制感染，明顯提高生活質量。
陰道活氧消毒+菌群置換是最有效的治療措施，不要亂用抗生素，另外根據電化學發光法檢測的內分泌結果，糾正激素失衡也是很重要的。
子宮脫垂的治療：
子宮脫垂用腹腔鏡懸吊子宮+圓韌帶縮短，陰道前后壁橋氏緊縮，效果好。
參看
- 卵泡囊腫
- 卵巢硬化性間質瘤
- 卵巢泡膜細胞瘤
- 卵巢纖維瘤
- 絕經后子宮內膜癌
- 卵巢兩性母細胞瘤
- 卵巢癌
- 卵巢支持-間質細胞瘤
- 卵巢環管狀性索腫瘤
- 子宮內膜息肉
- 宮頸腺癌
- 子宮內膜癌
- 宮頸息肉
- 功血
- 女性生殖部位癥狀
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