腎損傷
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腎損傷（injury of kidney,trauma of kidney），腎臟深藏于腎窩，受到周圍結(jié)構(gòu)較好的保護(hù)：在腎的后面有肋骨、脊椎和背部的長肌肉，前面有腹壁和腹腔內(nèi)容物，而其上面則被膈肌所罩住。正常腎臟有1～2cm的活動度。故腎臟不易受損。但從另一方面觀察，后面的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)也可以引起腎損傷，如下位肋骨骨折的斷端可穿入腎實(shí)質(zhì)；腎臟被擠于脊柱和其橫突之間而受到損傷。
目錄 |
流行病學(xué)
腎損傷的發(fā)病率是不高的。腎損傷占住院病人總數(shù)的0.03～0.063%。腎損傷常是嚴(yán)重多發(fā)性損傷的一部分。在一組意外傷亡的326例尸解中，發(fā)現(xiàn)腎損傷36例（11%）。國內(nèi)報(bào)告腹部損傷病例中，腎損傷占14.1%；腹部穿透傷中，腎損傷為7.5%。但實(shí)際上腎損傷的發(fā)病率要比這些數(shù)字所表示的為高。因?yàn)閲?yán)重的多發(fā)性損傷病例常忽視了腎損傷，而輕微的腎損傷常不伴有嚴(yán)重癥狀而被漏診。
腎損傷大多見于20～40歲的男性。這與從事劇烈體力勞動和體育活動有關(guān)。男女病人數(shù)之比約4∶1。但嬰幼兒的腎損傷比較常見。這和解剖特點(diǎn)有關(guān)：①嬰幼兒腎臟相對較大，位置較低；②保護(hù)性的腎周脂肪較少，肌肉也不發(fā)達(dá)；③具有緩沖作用的腎周筋膜發(fā)育不全，腎臟直接依靠著相當(dāng)緊張的腹膜；④有時(shí)患者有先天性腎積水、腎胚胎瘤等疾病而易發(fā)生損傷。有人統(tǒng)計(jì)，每2000例住院兒童中，即有1例腎損傷，而15歲以下的兒童占所有腎損傷病例的20%。在嬰幼兒中性別對腎損傷發(fā)病機(jī)會的影響不明顯。
腎損傷大多是閉合性損傷，占60～70%。可由直接暴力（如撞擊、跌打、擠壓等）或間接暴力（如對沖傷）所致。開放性損傷多見于戰(zhàn)時(shí)和意外事故。無論由冷兵器或火器所致，常伴有其它臟器的損傷，后果嚴(yán)重。偶然醫(yī)療操作如腎穿刺、腔內(nèi)泌尿外科檢查或治療時(shí)也可發(fā)生腎損傷。
病因?qū)W
腎損傷可在下列情況發(fā)生：
（一）直接暴力 腎區(qū)受到直接打擊，傷員跌倒在一堅(jiān)硬的物體上，或被擠壓于兩個(gè)外來暴力的中間。
（二）間接暴力 人自高處跌落時(shí)，雙足或臀部著地，由于劇烈的震動而傷及腎臟。
（三）穿刺傷 常為貫通傷，可以損傷全腎或其一部，一般均伴發(fā)腹腔或胸腔其它內(nèi)臟損傷。
（四）自發(fā)破裂 腎也可無明顯外來暴力而自發(fā)破裂，這類“自發(fā)性”的腎破裂常由于腎臟已有病變，如腎盂積水、腫瘤、結(jié)石和慢性炎癥等所引起。
病理改變
腎損傷可分為閉合性損傷（如腎挫傷和腎裂傷）和貫通傷（如槍彈傷、刺傷）兩類。 根據(jù)腎損傷的嚴(yán)重程度可以分為：
（一）腎臟輕度挫傷 損傷僅局限于部分腎實(shí)質(zhì)，形成實(shí)質(zhì)內(nèi)瘀斑、血腫或局部包膜下小血腫，亦可涉及腎集合系統(tǒng)而有少量血尿。由于損傷部位的腎實(shí)質(zhì)分泌尿液功能減低，故甚少有尿外滲。一般癥狀輕微，愈合迅速。
（二）腎挫裂傷 是腎實(shí)質(zhì)挫裂傷。如伴有腎包膜破裂，可致腎周血腫。如腎盂腎盞粘膜破裂，則可見明顯的血尿。但一般不引起嚴(yán)重尿外滲。內(nèi)科治療，大多可自行愈合。
（三）腎全層裂傷 腎實(shí)質(zhì)嚴(yán)重挫傷時(shí)外及腎包膜，內(nèi)達(dá)腎盂腎盞粘膜，此時(shí)常伴有腎周血腫和尿外滲。如腎周筋膜破裂，外滲血尿可沿后腹膜外滲。血腫如破入集合系統(tǒng)，則可引起嚴(yán)重血尿。有時(shí)腎臟之一極可完全撕脫，或腎臟嚴(yán)重裂傷呈粉碎狀--粉碎腎。這類腎損傷癥狀明顯，后果嚴(yán)重，均需手術(shù)治療。
（四）腎蒂損傷 腎蒂血管撕裂時(shí)可致大出血、休克。如腎蒂完全斷裂，傷腎甚至可被擠壓通過破裂的橫膈進(jìn)入胸腔。銳器刺傷腎血管可致假性動脈瘤、動靜脈瘺或腎盂靜脈瘺。對沖傷常使腎動脈在腹主動脈開口處內(nèi)膜受牽拉而破裂，導(dǎo)致腎動脈血栓形成，使傷腎失去功能。
（五）病理性腎破裂 輕度暴力即可使有病理改變的腎臟破裂，如腎腫瘤、腎積水、腎囊腫、膿腎等。有時(shí)暴力甚至不被覺察，而稱之“自發(fā)性”腎破裂。
嚴(yán)重腎外傷尤其是貫通傷，常伴腹腔和胸腔其它內(nèi)臟的損傷。血尿可滲入胸腔或腹腔。傷員常因大量出血不及醫(yī)治而死亡。
除出血、尿外滲外，感染是一種嚴(yán)重并發(fā)癥。它的發(fā)生較出血為晚，腎和周圍組織因血腫和尿外滲而易使細(xì)菌侵入并繁殖。在愈合過程中，腎臟周圍組織可產(chǎn)生纖維性變，形成粘連。
臨床表現(xiàn)
腎損傷的臨床表現(xiàn)頗不一致。有其它器官同時(shí)受傷時(shí)，腎損傷的癥狀可能不易覺察。其主要癥狀有休克、出血、血尿、疼痛、傷側(cè)腹壁強(qiáng)直和腰部腫脹等。
（一）休克 早期休克可能由劇烈疼痛所致，但其后與大量失血有關(guān)。其程度依傷勢和失血量而定。除血尿失血外，腎周筋膜完整時(shí)，血腫局限于腎周筋膜；若腎周筋膜破裂，血液外滲到筋膜外形成大片腹膜后血腫；如腹膜破裂，則大量血液流入腹膜腔使病情迅速惡化。凡短時(shí)間內(nèi)迅速發(fā)生休克或快速輸血2單位后仍不能糾正休克時(shí)，常提示有嚴(yán)重的內(nèi)出血。
晚期繼發(fā)性出血常見于傷后2～3周，偶爾在2月后亦可發(fā)生。
（二）血尿90%以上腎損傷的患者有血尿 輕者為鏡下血尿。但肉眼血尿較多見。嚴(yán)重者血尿甚濃，可伴有條狀或鑄型血塊和腎絞痛，有大量失血。多數(shù)病例的血尿是一過性的。開始血尿量多，幾天后逐漸消退。起床活動、用力、繼發(fā)感染是繼發(fā)血尿的誘因，多見于傷后2～3周。部分病例血尿可延續(xù)很長時(shí)間，甚至幾個(gè)月。將每小時(shí)收集的尿液留在試管中分別依次序排列在試管架上來比較尿色深淺，可以了解病情進(jìn)展情況。沒有血尿不能除外腎損傷的存在，尿內(nèi)血量的多少也不能斷定損傷的范圍和程度。腎盂遭受廣泛性的損傷，腎血管受傷（腎動脈血栓形成、腎蒂撕脫），輸尿管斷裂或被血塊或腎組織碎片完全堵塞，血液流入腹腔，以及血和尿同時(shí)外滲到腎周圍組織等損傷情況時(shí)，盡管傷情嚴(yán)重，但血尿可不明顯。如尿標(biāo)本由導(dǎo)尿所得，需與導(dǎo)尿本身引起的損傷出血鑒別。
（三）疼痛與腹壁強(qiáng)直 傷側(cè)腎區(qū)有痛感、壓痛和強(qiáng)直。身體移動時(shí)疼痛加重。但輕重程度不一。這種痛感是由于腎實(shí)質(zhì)損傷和腎被膜膨脹所引起。雖然腹壁的強(qiáng)直會影響準(zhǔn)確的觸診，但在某些病例仍可在腰部捫到由腎出血形成的腫塊。疼痛可局限于腰部或上腹，或散布到全腹，放射到背后、肩部、髖區(qū)或腰骶部位。如伴腹膜破裂而有大量尿液、血液流入腹腔，可致全腹壓痛和肌衛(wèi)等腹膜刺激癥象。這種情況在幼童較易發(fā)生。
當(dāng)血塊通過輸尿管時(shí)可有劇烈的腎絞痛。
腹部或腰部的貫通傷常有廣泛的腹壁強(qiáng)直，可由腹腔或胸腔內(nèi)臟的損傷引起，但亦可為腎區(qū)血腫或腹腔內(nèi)出血所造成。
（四）腰區(qū)腫脹 腎破裂時(shí)的血或尿外滲在腰部可形成一不規(guī)則的彌漫性腫塊。如腎周筋膜完整，則腫塊局限，否則在腹膜后間隙可造成一廣泛性的腫脹。以后皮下可出現(xiàn)瘀斑。這種腫脹即使在腹肌強(qiáng)直時(shí)也往往可以捫及。從腫脹的進(jìn)展程度可以推測腎損傷的嚴(yán)重程度。為緩解腰區(qū)疼痛，患者脊柱常呈側(cè)突。有時(shí)尚需與脾、肝包膜下出血所形成的腫塊相鑒別。
并發(fā)癥
嚴(yán)重?fù)p傷的并發(fā)癥大多由血或尿外滲以及繼發(fā)性感染等所引起。主要有腎周膿腫、尿瘺、腎盂腎炎和膿腎、輸尿管狹窄、腎積水、假性尿囊腫、結(jié)石、腎功能喪失、動靜脈瘺、高血壓和血腫鈣化等。部分病例傷腎有持久性的形態(tài)學(xué)改變?nèi)缒I盂腎盞憩室、腎盞變形、部分腎實(shí)質(zhì)萎縮等，但不伴有任何癥狀。
診斷
腎損傷的診斷可根據(jù)病史、癥狀和體征、尿液檢查和X線尿路造影等而確定。多數(shù)病例經(jīng)過上述步驟或僅從臨床現(xiàn)象和血尿即可肯定腎損傷的診斷。腎損傷時(shí)常伴有顱腦、胸腹內(nèi)臟器、骨折等嚴(yán)重?fù)p傷。由于這些損傷的癥狀嚴(yán)重，常使人忽視了腎損傷的表現(xiàn)。但只要警惕有腎損傷的可能，在及時(shí)處理這些損傷、搶救休克的同時(shí)，詳細(xì)詢問受傷的經(jīng)過、暴力的性質(zhì)、貫通傷的方向，仔細(xì)檢查體征和尿常規(guī)檢查，多數(shù)病人可以確診。病情迅速惡化時(shí)說明損傷嚴(yán)重，需積極搶救。為了選擇保守或手術(shù)治療，常須借助于一些輔助檢查，以了解傷腎的真實(shí)情況。
（1）X線檢查對腎損傷的診斷極為重要。應(yīng)盡可能及早進(jìn)行，否則可因腹部氣脹而隱蔽腎臟陰影的輪廓。X線腹部平片上，腎陰影增大暗示有腎被膜下血腫，腎區(qū)陰影擴(kuò)大則暗示腎周圍出血。腰大肌陰影消失、脊柱向傷側(cè)彎曲，腎陰影模糊或腫大、腎活動受到限制以及傷側(cè)橫膈常抬高并活動幅度減小，更可指示腎周組織有大量血或尿外滲。由于腸麻痹而可見腸道充氣明顯。另外尚可能發(fā)現(xiàn)有腹腔內(nèi)游離氣體、氣液平面、腹腔內(nèi)容變位、氣胸、骨折，異物等嚴(yán)重?fù)p傷的證據(jù)（見圖1）。
（2）排泄性尿路造影術(shù)能確定腎損傷的程度和范圍。輕度的腎損傷可無任何跡象或僅為個(gè)別腎盞的輕度受壓變形或在腎盞以外出現(xiàn)囊狀的局限陰影。血塊存在于腎盂、腎盞內(nèi)表現(xiàn)為充盈缺損。在斷層片上可見腎實(shí)質(zhì)有陰性陰影。廣泛腎損傷時(shí)，一個(gè)彌漫不規(guī)則的陰影可擴(kuò)展到腎實(shí)質(zhì)的一部分或腎周，造影劑排泄延遲。集合系統(tǒng)有撕裂傷時(shí)可見造影劑外溢。輸尿管可因血尿外滲而受壓向脊柱偏斜，腎盂輸尿管連接處向上移位和腎盞的狹窄等，排泄性尿路造影亦可反映兩腎的功能。先天性孤立腎雖極少見，但應(yīng)想到這一可能。休克、血管痙攣、嚴(yán)重腎損傷、血管內(nèi)血栓形成、反射性無尿、腎盂輸尿管被血塊堵塞等原因可導(dǎo)致腎臟不顯影。故首先必須糾正休克，使收縮血壓高于12kPa（90mmHg）后才進(jìn)行排泄性尿路造影。大劑量排泄性尿路造影（50%泛影葡胺2.2ml/kg+150ml生理鹽水快速靜脈滴入）可得到比一般劑量更好的效果。并且可避免壓腹引起的疼痛。
（3）CT檢查：斷層攝片可以減少腸內(nèi)容物的干擾而使顯影更清楚。
（4）膀胱鏡逆行尿路造影除不能了解傷腎功能外，可達(dá)到與排泄性尿路造影同樣的目的。但由于可引起逆行尿路感染和外傷病人多不能耐受此手術(shù)而盡量不用。
（5）主動脈和選擇性腎動脈造影應(yīng)在傷后2小時(shí)以后進(jìn)行，以避免受外傷引起的早期血管痙攣的影響。腎輕度損傷時(shí)腎動脈造影可完全正常。腎實(shí)質(zhì)裂傷時(shí)可見腎實(shí)質(zhì)邊緣典型的開裂，有時(shí)須與胚胎性分葉腎區(qū)別。根據(jù)包膜動脈和腎盂動脈的引長或移位，可以診斷較小的周圍血腫。典型的腎內(nèi)血腫表現(xiàn)為葉間動脈的移位或歪斜以及局部腎實(shí)質(zhì)期顯影度降低。如其周圍為均勻的正常顯影表示血供良好，而周圍呈斑點(diǎn)狀不均勻的顯影或顯影度降低應(yīng)考慮周圍腎組織外傷性血管栓塞或嚴(yán)重而持久的血管痙攣。這些傷員常易發(fā)生遲發(fā)性出血或腹膜后尿液囊腫形成。無血管區(qū)限于小范圍腎實(shí)質(zhì)時(shí)說明傷情輕，預(yù)后好。腎動脈血栓形成表現(xiàn)為腎主動脈或其分支為一盲端，呈切斷現(xiàn)象，并常伴有動脈近端的球狀擴(kuò)張，相應(yīng)腎實(shí)質(zhì)顯影不良；在腎靜脈期時(shí)靜脈不顯影。外傷性腎動靜脈瘺則表現(xiàn)為腎靜脈過早顯影，于動靜脈之間有一囊狀結(jié)構(gòu)的通道。
動靜脈瘺較大時(shí)由于血流動力學(xué)改變，動靜脈瘺的虹吸作用引起相應(yīng)腎實(shí)質(zhì)缺血，顯影減低。腎動脈造影還能提供腎皮質(zhì)梗死后是否有側(cè)支存在。如伴有其它內(nèi)臟損傷，尚可行選擇性相應(yīng)臟器的血管造影。電子計(jì)算斷層掃描（CT）對一些小的腎裂傷和其它內(nèi)臟損傷也可能作出診斷。
（6）B型超聲波可以隨訪血腫的大小和進(jìn)展，也可用于鑒別肝、脾包膜下血腫。
（7）放射性核素腎掃描時(shí)受傷區(qū)呈核素低濃度之“冷區(qū)”，腎輪廓不整齊。該方法安全、簡便，不受腸內(nèi)容物干擾，尤適用于排泄性尿路造影顯影不佳時(shí)。
腎損傷后血清堿性磷酸酶往往升高。一般在傷后4小時(shí)開始上升，16～24小時(shí)達(dá)高峰。以后逐漸下降。故傷后16～24小時(shí)檢查為宜。
治療措施
腎損傷的治療是依照傷員的一般情況，腎損傷的范圍和程度，以及其它器官有無嚴(yán)重?fù)p傷而確定。因此，在處理上應(yīng)考慮：①休克的治療；②其它器官損傷的治療；③腎損傷的處理：支持治療或手術(shù)治療；④手術(shù)的時(shí)間和方法。選擇正確的初期治療方法常是決定預(yù)后的重要因素。
對有嚴(yán)重休克的患者，首先進(jìn)行緊急搶救，包括臥床休息、鎮(zhèn)靜止痛、保持溫暖、輸血（或血漿）輸液
等。許多病例經(jīng)過處理后，休克獲得糾正，一般情況應(yīng)呈好轉(zhuǎn)。若休克系大量出血或彌漫性腹膜炎引起，則應(yīng)選擇一及早而較安全的時(shí)期進(jìn)行探查手術(shù)。一般廣泛性損傷需手術(shù)探查時(shí)可采取腰部切口，因其步驟簡單，危險(xiǎn)性較小，必要時(shí)亦可將切口下角橫行延長，切開腹膜探查腹腔內(nèi)容。伴有腹腔內(nèi)臟有損傷時(shí)，需行緊急剖腹探查。此時(shí)可經(jīng)腹部切口探查。在打開后腹膜探查傷腎之前，先游離并阻斷傷腎血管可防止措手不及的大出血，避免不必要的腎切除。
單純的腎損傷，如無嚴(yán)重的出血或休克，一般采用支持治療。包括①絕對臥床至少2周，待尿液變清后可允許起床活動。但小裂傷創(chuàng)口的愈合需4～6周，因此劇烈活動至少應(yīng)在癥狀完全消失后1個(gè)月才能進(jìn)行。②鎮(zhèn)靜止痛和解痙劑；③適量抗生素預(yù)防和抗感染，④止血藥物；⑤定時(shí)觀察血壓、脈搏、血常規(guī)、腰腹部體征和血尿進(jìn)展情況。局部可冷敷，必要時(shí)輸血補(bǔ)充血容量；⑥3～5周復(fù)查排泄性尿路造影并注意有否高血壓。
外科領(lǐng)域中的清創(chuàng)、止血、初期縫合的原則也適用于腎損傷。腎裂傷的當(dāng)時(shí)即行一期修復(fù)效果較出現(xiàn)感染，疤痕粘連形成后再作二期手術(shù)為好。嚴(yán)重的腎挫裂傷時(shí)，集合系統(tǒng)破裂、尿外滲、感染是并發(fā)癥的主要原因。此時(shí)再次手術(shù)常須腎切除。腎蒂損傷時(shí)手術(shù)有較高的修復(fù)可能。故以上情況時(shí)應(yīng)盡早手術(shù)。
腎損傷的手術(shù)治療有下列常用的幾種方法：
（一）腎部引流 腎損傷的病人早期手術(shù)常可達(dá)到完全修復(fù)的目的，引流只是作為整個(gè)手術(shù)的一部分。但在尿外滲伴感染、腎周血腫繼發(fā)感染、病情危重又不了解對側(cè)腎臟情況時(shí)，則只能單作引流術(shù)。如發(fā)現(xiàn)腹膜破裂，應(yīng)吸盡腹腔內(nèi)的血液和尿液，然后修補(bǔ)腹膜裂口，在腹膜外放置引流。引流必須徹底。引流不徹底常是腎周感染不能控制、大量纖維疤痕形成的原因。如能放置硅膠負(fù)壓球引流，效果最佳。術(shù)后引流至少留置7天，每日引流量少于10ml，連續(xù)3天后才能拔除。如腎臟損傷嚴(yán)重而患者處于危險(xiǎn)狀態(tài)時(shí)，應(yīng)用填塞法止血（大的出血點(diǎn)加以結(jié)扎）；等待患者情況好轉(zhuǎn)時(shí)，再行腎切除術(shù)。
（二）腎修補(bǔ)術(shù)或部分腎切除術(shù)腎實(shí)質(zhì)裂傷可用絲線縫合。修補(bǔ)集合系統(tǒng)裂口應(yīng)用可吸收縫線，如墊入脂肪塊或肌肉塊可防止縫線切割。失去活力的破碎組織應(yīng)清創(chuàng)。如無明顯感染，一般不必留置內(nèi)支架或造瘺。創(chuàng)面應(yīng)徹底引流。在平時(shí)的閉合性腎損傷，這些方法的療效是良好的。但在戰(zhàn)時(shí)有感染的貫通傷，結(jié)果多不滿意。因腎實(shí)質(zhì)感染、壞死和晚期出血等常需第二次手術(shù)，甚或被迫切除全腎。
（三）腎切除術(shù) 應(yīng)盡一切力量保留傷腎。但腎切除術(shù)較修補(bǔ)術(shù)簡易，既能解除出血原因和感染來源，亦可避免再度手術(shù)和晚期殘疾的后患。在病情危重需行腎切除時(shí)必須證實(shí)對側(cè)腎功能良好后才能進(jìn)行。至少應(yīng)打開腹膜，查清對側(cè)腎臟情況。腎切除適應(yīng)于①無法控制的大出血；②廣泛的腎裂傷，尤其是戰(zhàn)時(shí)的貫通傷；③無法修復(fù)的腎蒂嚴(yán)重?fù)p傷；④傷腎原有病理改變且無法修復(fù)者，如腎腫瘤、腎膿腫、巨大結(jié)石和腎積水。腎錯構(gòu)瘤易發(fā)生破裂出血，但屬良性。且腫瘤常為多發(fā)并可能侵犯雙腎，故應(yīng)盡量爭取作部分腎切除。
（四）腎血管修復(fù)手術(shù) 腎動脈是終末分支，結(jié)扎其任一支動脈即可致相應(yīng)腎實(shí)質(zhì)梗死。而腎靜脈分支間有廣泛交通，只要保留其一條較粗的分支通暢即不影響腎功能。左腎靜脈尚通過精索靜脈（或卵巢靜脈）和腎上腺靜脈等分支回流。故可在這些分支的近腔靜脈端結(jié)扎腎靜脈主干而不影響腎血液循環(huán)。因此，在腎靜脈損傷時(shí)左腎有較多的挽救機(jī)會。對沖傷引起的腎動脈血栓形成一旦經(jīng)動脈造影證實(shí)即應(yīng)手術(shù)取栓。文獻(xiàn)有報(bào)告?zhèn)?天仍取栓成功的病例，故應(yīng)積極爭取。動靜脈瘺和主動脈瘤應(yīng)予修補(bǔ)，如在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)則可行部分腎切除。
（五）腎動脈栓塞療法 通過選擇性動脈造影的檢查注入栓塞劑可達(dá)到滿意的止血效果。常用的栓塞劑為可吸收的自體血塊和明膠海綿碎片。如先注入少量正腎上腺素溶液使正常腎血管收縮，可達(dá)到使栓塞劑較集中于受傷部位的目的。
目前國內(nèi)外已可用冷凍的腎臟保存液灌注腎臟并冷凍保存72小時(shí)而不影響腎功能的恢復(fù)，故有可能經(jīng)工作臺仔細(xì)修復(fù)傷腎后冷凍保存，待病人情況穩(wěn)定后再行植入髂窩。
預(yù)后
直接死于腎損傷的病例不多見。大多死亡病例是由于其它重要臟器（肝、脾、胰、十二脂腸等）的損傷所致。
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