腎臟病學(xué)/血液透析
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血液透析系將患者血液引入透析器中，利用半滲透膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度差，經(jīng)滲透，擴(kuò)散與超濾作用，達(dá)到清除代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂的目的。
（一）方法
1、動(dòng)靜脈通道的制備及其類型 透析前先建立動(dòng)靜脈通道，將動(dòng)脈端血液引入透析器，經(jīng)透析作用，使血液凈化。然后將凈化了的血液再由靜脈端回輸體內(nèi)。①動(dòng)靜脈保留插管法。一般選用足背動(dòng)脈和內(nèi)踝大隱靜脈插管；亦可采用Seldinger擴(kuò)張性導(dǎo)管穿刺股動(dòng)、靜脈。適用于急性藥物中毒或急性腎功能衰竭的緊急透析者。②動(dòng)、靜脈外瘺。可選用橈動(dòng)脈及其伴行的頭靜脈，用兩根硅橡膠管分別插入動(dòng)、靜脈的向心端，行皮膚外連接，形成體外分流。適用于急、慢性腎功能衰竭需作長(zhǎng)期透析者。③動(dòng)、靜脈外瘺。可選用橈動(dòng)脈及其伴行靜脈作側(cè)側(cè)或端側(cè)吻合；亦可用鈦制輪釘（孔徑為2.0～2.5mm）行吻合術(shù)。吻合兩周后，即可在靜脈動(dòng)脈化處作穿刺，以供血液透析用。適用于長(zhǎng)期透析者。④鎖骨下靜脈導(dǎo)管法。將雙腔導(dǎo)管插入鎖骨下靜脈，血經(jīng)外套管側(cè)孔吸出，流經(jīng)透析器后，再由內(nèi)管回輸體內(nèi)。
2、透析器類型 ①標(biāo)準(zhǔn)平板型透析器。透析面積1.0m2，因體積大，易漏血，漏氣。目前多改用固定式（積層式）小平板器，面積1.1～1.8m2，體積小，已商品化。②中空纖維型透析器。體積小，超濾脫水和透析效能高，是目前最常用的一種。
3．肝素的應(yīng)用 透析過(guò)程需抗凝。抗凝方法則視患者有無(wú)出血傾向而定。可選用：①全身肝素化法，為常規(guī)方法。透析前5分鐘，給肝素0.5～0.8mg/kg，靜注；透析開(kāi)始后每小時(shí)追加肝素10mg；透析結(jié)束前1小時(shí)停用肝素。②局部（體外）肝素化法。用肝素泵將肝素以0.25mg/分的速率持續(xù)注入動(dòng)脈管道，同時(shí)在靜脈管道將魚(yú)精蛋白以0.25mg/分的速率注入，以中和肝素。透析結(jié)束后3小時(shí)靜注魚(yú)精蛋白30～50mg，以防肝素反跳。③邊緣肝素化法。首次肝素劑量為0.5～0.7mg/kg，以后每小時(shí)補(bǔ)給肝素5～7mg，保持透析器內(nèi)血液凝血時(shí)間在30分鐘左右，透析結(jié)束前10分鐘停用肝素。
4．透析液組成：可根據(jù)病情選用Ⅰ或Ⅱ號(hào)透析液。
Ⅰ號(hào)透析液配方：每升含氯化鈉6.6g，氯化鉀0.3g ，氯化鈣0.185g，氯化鎂0.1g，碳酸氫鈉2.5g，葡萄糖2.2g ，滲透壓314mosm/L。
Ⅱ號(hào)透析配方：每升含氯化鈉6.0g，氯化鉀0.3g，氯化鈣0.185g，氯化鎂0.1g，醋酸鈉4.48g，葡萄糖2.2g，滲透壓300mosm/L。
5．透析中的監(jiān)護(hù) 在每次透析過(guò)程中，應(yīng)記錄患者的血壓、心率、呼吸和體溫。監(jiān)測(cè)透析液流量、溫度、負(fù)壓、導(dǎo)管中血液流量、注意有無(wú)漏血、溶血及凝血現(xiàn)象，嚴(yán)防透析導(dǎo)管脫出而引起大出血。
（二）并發(fā)癥及其處理
1．透析失衡綜合征 為常見(jiàn)的并發(fā)癥。多見(jiàn)于初次透析、快速透析或透析結(jié)束后不久發(fā)生。表現(xiàn)為焦慮、煩燥、頭痛、惡心、嘔吐，有時(shí)血壓升高；中度者尚有肌陣攣、震顫、失定向、嗜睡；重度者可有癲癇樣大發(fā)作、昏迷、甚至死亡。預(yù)防措施：首次透析時(shí)間不宜超過(guò)4小時(shí)，透析液中鈉濃度不宜過(guò)低，超濾脫水不宜過(guò)快。出現(xiàn)癥狀時(shí)，輕者給靜注50％葡萄糖液50～100ml，肌注異丙嗪25mg；重者應(yīng)給甘露醇或白蛋白等，減低透析器中負(fù)壓及流量。
2．發(fā)熱 透析早期發(fā)熱，多由于透析系統(tǒng)沖洗不凈，致熱原存在或預(yù)充血液快速進(jìn)入體內(nèi)產(chǎn)生輸血反應(yīng)所致；如透析后體溫持續(xù)上升多提示感染，應(yīng)尋找發(fā)熱原因，并作相應(yīng)處理。
3．心血管并發(fā)癥 如低血壓、高血壓、心臟進(jìn)行性張大、心力衰竭、心包炎、心律不齊等。
4．貧血 尿毒癥原已有不易糾正的貧血，加上透析中需反復(fù)抽血檢查以及透析器中殘留血液的丟失，可加重貧血，因此，應(yīng)減少種種原因的失血，補(bǔ)充鐵劑、葉酸或適量輸血。
5．透析性骨病。
6．感染 要防范動(dòng)靜脈瘺、肺部及尿路感染。
（三）適應(yīng)證
1．急性腎功能衰竭 透析指征為急性肺水腫，高鉀血癥。血鉀達(dá)6.5mmol/L以上；無(wú)尿或少尿達(dá)4天以上；二氧化碳結(jié)合力在15mmol/L以下。血尿素氮＞28.56mmol/L(80mg/dl),或每日上升＞10.7mmol/L(30mg/dl)；無(wú)尿或少尿2日以上，而伴有下列情況之一者：持續(xù)嘔吐，體液過(guò)多，出現(xiàn)奔馬律或中心靜脈壓持續(xù)高于正常；煩燥或嗜睡；血肌酐＞707.2μmol/L(8mg/dl)及心電圖提示高鉀圖型者。
2．慢性腎功能衰竭 一般透析指征為血尿素氮達(dá)36mmol/L(100mg/dl)具有明顯的尿毒癥表現(xiàn)者；血肌酐707.2μmol/L(8mg/dl)以上：內(nèi)生肌酐清除率＜10ml/分；合并充血性心力衰竭或有尿毒癥性心包炎者；明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；須施行較大手術(shù)的尿毒癥患者，可用血液透析改善全身情況。
3．急性中毒 能通過(guò)透析膜的藥物或毒物，如巴比妥類、眠爾通、安眠胴、副醛、利眠寧、水合氯醛、異煙肼、砷、汞、銅、氯化物、溴化物、氨、內(nèi)毒素、硼酸、草蕈堿、四氯化碳、三氯乙烯和鏈霉素、卡那霉素、新霉素、萬(wàn)古霉素、多粘菌素等。上述所致急性中毒均可施行透析治療。
（四）禁忌證無(wú)絕對(duì)禁忌證，但應(yīng)盡量避免在下列情況下施行透析，以免發(fā)生意外。
休克或低血壓，難于控制的出血，顯著的心臟擴(kuò)大伴心肌嚴(yán)重受損，嚴(yán)重心律失常。未控制的嚴(yán)重糖尿病、腦溢血及年齡大于70歲者。
參看
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