膽管梗阻
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膽管梗阻是指膽管排出道的任何一段因膽管腔內病變、管壁自身疾病、管壁外浸潤壓迫等疾病，造成膽汁排泄不暢甚至完全堵塞的膽管機械性梗阻，其直接危害是，正常分泌的膽汁不能順利排泄到腸道而導致消化不良、膽汁淤積、黃疸，肝臟功能異常，繼而出現機體各種機能下降、多臟器功能衰竭等一系列病理生理改變，甚至可引起死亡。對該類疾病應如何進行處理，我們就內鏡治療及外科治療進行論述。
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膽管梗阻的原因
這是外科急腹癥中死亡率較高的一種疾病，多數繼發于膽管結石和膽道蛔蟲癥。但膽管狹窄和膽管腫瘤等病變有時亦可繼發此癥。上述疾病造成膽管阻塞，膽汁郁積，以及繼發細菌感染。致病菌幾乎都來自腸道，經乏特壺腹或經膽腸吻合口的通道逆行進入膽道。細菌亦可通過血行或淋巴通道進入膽道。致病菌主要為大腸桿菌，克雷白菌，糞鏈球菌和某些厭氧菌。
在原有結石等阻塞性疾病的基礎上發生膽管感染，膽管粘膜充血水種，加重膽管的梗阻，膽汁逐漸變成膿性，膽管內的壓力不斷增高，梗阻近側的膽管逐漸擴大。在含有膿性膽汁的膽管高壓的作用下，肝臟可腫大，肝內小膽管及周圍的肝實質細胞亦可發生炎性改變。
肝細胞產生大片壞死，可形成肝內多發性小膿腫。膽管也可因感染化膿造成潰瘍和膽道出血。由于膽管內高壓造成肝內毛細膽管破潰，膿性膽汁甚至膽栓即由此經肝內血竇進入血循環，造成菌血癥和敗血癥。少數還可發生肺部膿性栓塞。在后期，可發生感染性休克、肝腎功能衰竭或彌漫性血管內凝血等一系列病理生理性變化，此即為急性梗阻性化膿性膽管炎或稱急性重癥膽管炎。這些病理改變一旦發生，即使手術解除了膽管高壓，但在肝實質和膽管仍會留下損害，這也是本癥的嚴重性的存在。
膽管梗阻的診斷
1.檢查方法：全部MRCP檢查使用Philips Gyroscan 1.5T超導磁共振掃描儀，場強1.5 Tesla,體線圈，呼吸門控下平靜呼吸下采集數據，采用重T2加權TSE脈沖序列獲得圖象。參數：重復時間/回波時間=2 000～8 000/140～330 ms，視野：320～350 mm，層厚：4 mm，層間隙1 mm，層數20～50，回波鏈長度：16～32，平均信號采集：4～6次，右前斜20～40度非標準冠狀位，總檢查時間4～11分鐘，流動補償,用空間預置飽和及脂肪抑制技術消除偽影，提高圖象質量。3D重建采用最大強度投影(MIP)以垂直體軸為中軸，15度間隔重建12幅不同角度水平投影像。行B-US檢查37例，行非膽系增強CT掃描38例。
2.圖像分析：(1)梗阻存在與以出現下列標準之一判斷梗阻存在及梗阻水平判斷：①膽囊未切除病人，膽總管(CBD)最大內徑大于7 mm，膽囊切除的病人，CBD最大內徑大于10 mm;②肝總管(CHD)或CBD存在明確狹窄及中斷。肝外梗阻分為肝門部、肝總管水平以及CBD上、中、下3段;(2)良、惡性梗阻鑒別診斷：以突然截斷，狹窄段膽管不規則，總膽管和肝內膽管成比例擴張以及膽管腔內不規則充盈缺損為惡性梗阻。
膽管梗阻的鑒別診斷
1 Mirizzi綜合征 Mirizzi綜合征指膽囊頸部或膽囊結石壓迫膽總管，臨床表現為阻塞性黃疸。根據Cseades分型:Ⅰ型，單純膽總管受壓;Ⅱ型，膽囊膽總管瘺形成，但瘺口小于膽總管周徑的1/3;Ⅲ型，瘺口大于膽總管周徑的2/3;Ⅳ型，膽總管完全梗阻 ［2］ 。本文例1即為如此，經行膽囊切除，膽總管修補，T管引流術后恢復順利，對于Ⅲ型、Ⅳ型病例，由于膽總管缺血壞死，缺損過大，無法修補時，行肝管、空腸Roux-Y吻合為首選術式。
2 膽囊癌侵犯膽管 膽囊癌早期一般沒有特殊癥狀，僅在膽囊切除后做病理檢查時偶然被發現。膽囊癌一旦發生，其擴散較快且較廣泛。癌細胞可直接浸潤肝床深入肝內，或經淋巴道轉移到膽囊管及膽總管周圍。文獻報道 80%的膽囊癌合并膽囊結石，部分表現為急性膽囊炎 ［3］ 。近年來膽囊癌的發病率呈上升趨勢，已成為較多見的膽道腫瘤。國外學者曾報道施行肝臟胰十二指腸聯合切除術的17例進展期膽囊癌中，10例獲根治性切除，其中5年生存率達50%。然而，膽囊癌的預后與腫瘤浸潤深度，淋巴結是否轉移，癌細胞分化程度和切緣是否有殘癌等有著多種因素關系。單純擴大手術范圍并非一定能提高達期療效。鑒于肝臟胰十二指腸聯合切除術后并發證發生率高，且膽囊癌總體預后較差;目前，對進展期膽囊癌施行肝臟胰十二指腸聯合切除術的手術適應證較為一致的觀點是:(1)無遠處轉移和腹腔種植轉移。(2)胰頭周圍淋巴結和(或)肝總動脈周圍淋巴結有轉移。(3)種植直接侵犯鄰近器官，如肝臟、膽管、十二指腸等。
3 原發性肝癌侵入膽道 肝癌發生膽道侵犯的主要途徑為直接侵襲，肝癌破裂進入膽道，阻塞膽管引起阻塞性黃疸臨床比較少見，約占肝癌的1%。其次為血道及淋巴道轉移。膽道轉移的主要方式為 ［4］ :(1)肝癌細胞直接侵犯并在其內形成癌栓，膽道癌栓與原發灶呈“啞鈴狀”相連而導致膽道梗阻。(2)膽道內癌栓與原發癌脫離，下行至肝外膽道形成梗阻;(3)肝癌侵犯膽道致出血，合并癌細胞的血凝塊(癌性血栓)阻塞膽道。術中探查若發現膽道內有癌栓且膽管黏膜正常時應警惕本病的可能。對局部條件允許，全身情況和肝功能較好的病人，應爭取一期切除腫瘤和侵犯的膽管，對腫瘤不宜切除或不能耐受肝切除者國內外文獻報道均采用膽道取栓加膽道支架引流術 ［5］ ，經胃十二指腸動脈行肝動脈置管，以便術后化療。同時不影響肝臟血供，可以認為，對不能耐受肝切除者這種方法優于單純膽道取栓加膽道引流。
1.檢查方法：全部MRCP檢查使用Philips Gyroscan 1.5T超導磁共振掃描儀，場強1.5 Tesla,體線圈，呼吸門控下平靜呼吸下采集數據，采用重T2加權TSE脈沖序列獲得圖象。參數：重復時間/回波時間=2 000～8 000/140～330 ms，視野：320～350 mm，層厚：4 mm，層間隙1 mm，層數20～50，回波鏈長度：16～32，平均信號采集：4～6次，右前斜20～40度非標準冠狀位，總檢查時間4～11分鐘，流動補償,用空間預置飽和及脂肪抑制技術消除偽影，提高圖象質量。3D重建采用最大強度投影(MIP)以垂直體軸為中軸，15度間隔重建12幅不同角度水平投影像。行B-US檢查37例，行非膽系增強CT掃描38例。
2.圖像分析：(1)梗阻存在與以出現下列標準之一判斷梗阻存在及梗阻水平判斷：①膽囊未切除病人，膽總管(CBD)最大內徑大于7 mm，膽囊切除的病人，CBD最大內徑大于10 mm;②肝總管(CHD)或CBD存在明確狹窄及中斷。肝外梗阻分為肝門部、肝總管水平以及CBD上、中、下3段;(2)良、惡性梗阻鑒別診斷：以突然截斷，狹窄段膽管不規則，總膽管和肝內膽管成比例擴張以及膽管腔內不規則充盈缺損為惡性梗阻。
膽管梗阻的治療和預防方法
在飲食方面要科學安排，應做到“七要”與“五忌”。
七要：一要多吃含維生素A的食物，如綠色蔬菜、胡蘿卜、番茄、白菜等，平時應多吃些香蕉、蘋果等水果。二要用植物油炒菜，所吃的菜以燉、燴、蒸為主。三要常吃些瘦肉、雞、魚、核桃、黑木耳、海帶、紫菜等、四要多吃些能促進膽汁分泌和松馳膽道后約肌、有利膽作用的食物如山楂、烏梅、玉米須(泡茶慢慢喝)。五要吃早餐，不可空腹的時間太長。六要經常運動，防止便秘。七要減肥。
五忌：一忌膽固醇較高的食物，如動物心、肝、腦、腸以及蛋黃、松花蛋、魚子及巧克力等。二忌高脂肪食物，如肥肉、豬油、油炸食品，油多的糕點也不宜多吃，因為過多的脂肪引起膽囊收縮，導致疼痛。三忌節假日或親友聚會時大吃大喝。因為暴飲暴食會促使膽汁大量分泌，而膽囊強烈的收縮又會引起膽囊發炎、局部絞痛等。四忌食辛辣刺激的調味品，如辣椒、胡椒等。五忌煙、酒、咖啡等，這些帶有刺激性的食品會使胃酸過多，膽囊劇烈收繳而導致膽道口括約肌痙攣、膽汁排出困難，易誘發膽絞痛。
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