胸外科學/心包疾病

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胸外科學

心血管外科的治療概況
- 常見心血管疾病外科治療適應癥和方法
  - 心包疾病
  - 先天性心臟病
  - 風濕性心臟病
  - 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的外科治療

（一）急性化膿性心包炎

急性化膿性心包炎是一種由化膿性細菌引起的心包急性化膿性炎癥。由于抗菌素廣泛應用，發病率明顯降低。

1.病因及致病菌：可由外傷所致心包直接污染發病。平時所見多為繼發于皮膚、軟組織、骨髓等急性感染所致敗血癥或膿毒血癥。亦有部分繼發于膈下化膿性感染。致病菌以葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌等常見。

2.病理：病變早期為心包充血、水腫、大量白血球浸潤、纖維素沉積，可侵犯心肌引起心肌表面化膿性炎癥。心包內滲出液含多形核白血球，呈米渣汁或膿血樣，滲出多且速度快時，可發生急性心包填塞。在急性發病期治療得當，可炎癥消退而愈，否則病情遷延可轉為慢性心包炎。

3.臨床表現及體征：患者多為幼兒或青少年。起病多有發冷、發熱、多汗、周身倦怠、食欲減退及貧血等全身感染征象，可有不同程度心慌、氣短、咳嗽、不能平臥及胸骨后疼痛不適。

體格檢查，早期心前區可聽到心包摩擦音，隨心包內滲液增加，心界擴大，心尖搏動消失，心音遙遠，脈壓變窄，心率加快，頸靜脈怒張，肝大等。

4.有關診斷檢查：

X線：表現心包積液征，心影呈燒瓶樣，心緣各孤消失，心臟搏動減弱等。

心電圖：各導聯呈現QRS波群低電壓，標準肢體導聯ST段抬高，T波倒置。

超聲心動圖：心包腔內大量液體反射波。

心包穿刺：抽出有膿性液體即可診斷，穿刺物送涂片和細菌培養，明確致病菌。

5.治療：

（1）全身治療：靜脈給足量有效抗菌素行抗菌治療。同時加強全身支持，少量多次輸新鮮血，高蛋白、高維生素飲食，維持電解質平衡，必要時物理降溫。

（2）心包穿刺術：適用于病變早期，滲出液尚稀薄時的排膿和心包腔內注入抗菌素。穿刺視積液多少，可選用劍突下入路或胸骨旁入路。每次排膿并注入抗菌素。為了安全，穿刺可在心電圖監測下進行，即穿刺針連到胸前導聯探查電極上，針尖觸及心肌時，心電圖即出現反向QRS波群，有條件時，亦可在超聲監測下進行。

（3）心包切開引流術：適用于經反復心包穿刺治療而病情無明顯改善的患者。操作可在局麻下切除左側第五或第六肋軟骨，結扎切斷乳內動脈，經肋軟骨床切開心包，清除心包內膿液后，用溫鹽水沖洗。心包切緣縫于胸壁切口，心包內可放橡皮片引流。術后每日換藥時可用溫鹽水沖洗并置入抗菌素。

（4）心包部分切除術：適用于久病，已發展為慢性縮窄性心包炎的患者。

（二）慢性縮窄性心包炎

是由于心包慢性炎癥所導致心包增厚、粘連甚至鈣化，使心臟舒張、收縮受限，心功能減退，引起全身血液循環障礙的疾病。

1.病因及病理：慢性縮窄性心包炎多數由結核性心包炎所致。急性化膿性心包炎遷延不愈而成者約占10%，其他亦可由風濕、創傷、縱隔放療等引起，占極少數。

病理改變發生在心包壁層和臟層，隨病變發展，心包之間粘連，增厚，甚至鈣化。普遍增厚的心包束縛心臟。在腔靜脈入口處可形成狹窄環，造成嚴重梗阻，在房室溝形成重度縮窄，使患者產生類似房室瓣狹窄的癥狀和體征。由于心臟活動受限，心肌早期發生廢用性萎縮，晚期可發生心肌纖維化。由于心臟舒張明顯受限，充盈量減少，心肌收縮力減弱，心室舒張壓升高，靜脈回流受限，靜脈壓升高，全身各臟器淤血，出現頸靜脈怒張、肝大、腹水、胸水等征象。

2.臨床表現：結核性心包炎可在急性期后3～6個月出現癥狀。常見的有疲乏、氣短、尿少、腹脹、食欲減退、腹水、肝大乃致全身水腫者，呼吸困難加重。

3.體格檢查：縮窄較重者，多呈慢性病容，頸部淺靜脈怒張，心尖搏動減弱或消失，心率快，心音弱，脈搏細而有奇脈。腹部膨隆，呈蛙腹狀，肝臟腫大，肝頸征陽性。血壓處于低水平，脈壓差變窄。中心靜脈壓升高可達20cmH₂O以上。

4.輔助檢查：

X線：心影正常或輕度擴大，左右心緣變直，上腔靜脈影增寬，心臟搏動減弱，可有心包鈣化或胸腔積液征。

心電圖：各導聯QRS波群低電壓，T波低平或倒置。部分病人可見心房纖顫。

超聲心動圖：可見心包增厚、粘連、積液和鈣化、心房擴大，心室縮小，心功能減退。

右心導管檢查：心排血量低于正常。心腔各部位壓力普遍升高，肺毛細壓亦升高，右室舒張壓升高明顯，舒張早期低垂，晚期升高。

5.鑒別診斷：慢性縮窄性心包炎根據病史、癥狀和體格檢查多不難診斷，但常需注意與心肌病、肝硬化、瓣膜病所致心衰等鑒別。

6.外科治療：慢性縮窄性心包炎一旦確定診斷，應盡早手術治療。術前應根據病人情況作好準備工作。如限制鈉鹽、適當應用利尿劑，維持水電解質平衡，加強營養，補充蛋白質、維生素、小量輸血或血漿、結核性病人抗癆治療，以及適量排除胸水腹水等。

手術經路常采用縱劈胸骨入路或左前外剖胸切口。心室前方增厚心包上作小切口，接近心肌時需小心，至心包壁、臟層之間時，可見心臟收縮時心肌向外稍膨出，沿壁、臟二層之間向上下及兩側分離，分離順序為先左室、再右室流出道，右心室本部，最后松解上、下腔靜脈。心包切除范圍兩側應達膈神經后，上至大動脈根部，下達膈面大部。分離過程中防損傷冠狀動脈和心肌。

重癥患者，手術死亡率較高，在死亡病例中約75%死于急性或亞急性心力衰竭，因此，術后嚴格根制容量，適當強心支持仍是保證手術成功的重要部分。