脊肋角膨隆
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對腹膜后膿腫診斷，體檢發現腎周膿腫，脊肋角膨隆有觸痛，腰肌痙攣，腰部皮膚有凹陷性水腫。 腹膜后膿腫(retroperitoneal abscess)是指發生在腹膜后間隙的局限性化膿性感染。它的發生常繼發于腹腔內臟器、腹膜后器官、脊柱或第十二肋的感染、盆腔腹膜后腔膿腫、以及菌血癥等疾病。膿腫可向上侵及縱隔、向下沿股疝孔流入大腿，亦可穿破進入腹腔、胃腸道、胸膜、支氣管，甚至形成慢性持續性瘺管。腹膜后膿腫在臨床上遠較腹腔膿腫少見，如不能得到及時診斷和有效治療，往往可誘發多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)而致病人死亡。
目錄 |
脊肋角膨隆的原因
(一)發病原因
一般繼發于腹膜后臟器的炎癥或穿孔，尤其是腹膜后前間隙內的消化道部分。部分繼發于血源性感染，少數發病原因不明。
1.膽道穿孔 膽總管下2/3段位于腹膜后間隙，結石嵌頓壓迫膽總管壁導致其壞死，或膽囊切除、膽總管探查取石時損傷膽總管，可使膽汁漏出并引起膽源性腹膜后膿腫。
2.十二指腸外傷或后壁潰瘍穿孔 十二指腸大部分位于腹膜后位，遭受損傷或潰瘍穿孔后如診斷治療延誤，大量消化液可積聚在腹膜后間隙并繼發感染引起腹膜后膿腫。手術探查對十二指腸損傷的漏診以及對十二指腸破裂手術處理不當，可引起十二指腸瘺并導致腹膜后間隙的嚴重感染。此外內鏡檢查或插管時(包括鼻膽管引流)也有可能造成十二指腸后側的微創，尤其內鏡檢查時難免要發生扭轉、壓迫等現象，更易造成十二指腸不同程度的創傷，十二指腸液就有可能滲漏到腹膜后，導致腹膜后間隙感染。
3.結腸炎、損傷穿孔 升結腸和降結腸位于腹膜后，其炎癥、外傷穿孔均可引起腹膜后感染并常形成腹膜后膿腫。
4.闌尾炎 尤其闌尾位于回結腸系膜后或盲腸后位者，闌尾炎癥狀不典型，易延誤診治形成闌尾周圍膿腫，繼而擴散形成腹膜后膿腫。
5.腎周炎、腎周膿腫擴散或腎外傷尿外滲等引起腹膜后感染，繼而形成腹膜后膿腫。
6.急性壞死性胰腺炎 胰腺及胰腺周圍組織壞死繼發感染后，極易向胰周侵犯，可到達小網膜囊、腸系膜根部、雙側腎周間隙、結腸后區、骼窩，乃至整個腹膜后間隙，是腹膜后膿腫最常見原因之一。雷道雄等報告在1993～2000年收治經B超或CT檢查證實的腹膜后膿腫約23例，其中急性壞死性胰腺炎18例，約占78.3%。
致病菌多來自大腸和泌尿系，主要為大腸桿菌、變形桿菌，其次為葡萄球菌、鏈球菌、厭氧菌等感染。
(二)發病機制
由于腹膜后間隙的解剖特點，腹膜后感染和化膿易于擴散，而且抵抗細菌的能力較腹膜腔為差，是腹膜后膿腫發生的生理因素。腹膜后間隙感染的途徑歸納起來主要有3條。
1.直接侵入 如腎癰、腎表面膿腫等直接侵入腹膜后間隙的周圍組織導致的膿腫。
2.周圍組織或器官感染的蔓延，如直腸感染引致的骨盆直腸間隙膿腫，可以沿腹膜后間隙向上蔓延。
3.經血行和淋巴途徑擴散到腹膜后間隙的感染如敗血癥。但很少見。
脊肋角膨隆的診斷
1.病史提問
應詢問有無前述相關臟器或部位病史或外傷史，有無發生菌血癥的病因。不明原因的寒戰、高熱、出汗、軟弱及體重減輕等全身中毒癥狀。最突出的癥狀是腹部或腰背痛，直接與膿腫部位有關，有時彎曲大腿或向健側臥位疼痛可減輕。可伴有尿頻、尿急、尿痛等癥狀。
2.體檢發現
體溫呈稽留熱，體檢時可呈被動屈曲位。腹部觸診、肛門或陰道指診可捫到觸痛腫塊腹壁一般無強直。如有腎周膿腫，則脊肋角膨隆有觸痛，腰肌痙攣，腰部皮膚有凹陷性水腫。如累及腰髂肌，則有脊柱彎曲和病變同側大腿屈曲，伸直時有痛感。偶可見引流竇道、皮下氣腫。感染彌漫而嚴重時，則腹張明顯，甚至發生神志錯亂、嗜睡、黃疸和休克。
3.實驗室檢查
白細胞記數和中性粒細胞分類常明顯增高。尿常規正常，但腎周膿腫時可有膿尿、蛋白尿和菌尿。X線腹部平片可在受累側顯示一軟組織塊影，腎影模糊不清和腰大肌邊緣模糊，有時見膿腫處有氣液平，脊柱彎曲，腸麻痹。也可見腰椎或肋骨破壞，橫膈抬高，胸腔積液。鋇餐檢查可發現鋇外流入膿腔，從而發現瘺管或竇道。B超及CT檢查可明確發現腹膜后積液，必要時可在B超定位或引導下細針穿刺抽液，可明確診斷。
脊肋角膨隆的鑒別診斷
脊肋角膨隆的鑒別診斷：
1、腹膜炎：腹膜炎是腹腔壁層腹膜和臟層腹膜的炎癥，可由細菌、化學、物理損傷等引起。按發病機制可分為原發性腹膜炎和繼發性腹膜炎。急性化膿性腹膜炎累及整個腹腔稱為急性彌漫性腹膜炎。
2、膈下膿腫凡是膿液積聚在橫膈下的任何一處均稱為膈下膿腫。膈下膿腫是腹腔內膿腫最為重要的一種。是腹膜炎的嚴重并發癥。當感染一經在膈下形成膿腫都必須通過外科引流才能治療。 膈下腹膜淋巴網豐富，故感染易于引向膈下，膈下膿腫可以因體內任何部位的感染而繼發。大部分為腹腔膿性感染的并發癥。常見于急性闌尾炎穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔，以及肝膽等的急性炎癥，這些常并發右膈下感染。腹膜外的膈下膿腫，多來自肝膿腫的破入，據統計約25～30%之膈下感染會發展成為膿腫，余者多可自行消散，這是由于腹腔上部之腹膜具有強大的抵抗力。引起膿腫的病原菌多數來自胃腸道，其中大腸桿菌，厭氧菌的感染約占40%，鏈球菌的感染占40%，葡萄球菌感染約占20%。但多數是混合性感染。
3、盆腔膿腫：盆腔位于腹膜最低部位，腹腔內炎性滲出物易積于此間，為腹腔內感染最常見的并發癥。
1.病史提問
應詢問有無前述相關臟器或部位病史或外傷史，有無發生菌血癥的病因。不明原因的寒戰、高熱、出汗、軟弱及體重減輕等全身中毒癥狀。最突出的癥狀是腹部或腰背痛，直接與膿腫部位有關，有時彎曲大腿或向健側臥位疼痛可減輕。可伴有尿頻、尿急、尿痛等癥狀。
2.體檢發現
體溫呈稽留熱，體檢時可呈被動屈曲位。腹部觸診、肛門或陰道指診可捫到觸痛腫塊腹壁一般無強直。如有腎周膿腫，則脊肋角膨隆有觸痛，腰肌痙攣，腰部皮膚有凹陷性水腫。如累及腰髂肌，則有脊柱彎曲和病變同側大腿屈曲，伸直時有痛感。偶可見引流竇道、皮下氣腫。感染彌漫而嚴重時，則腹張明顯，甚至發生神志錯亂、嗜睡、黃疸和休克。
3.實驗室檢查
白細胞記數和中性粒細胞分類常明顯增高。尿常規正常，但腎周膿腫時可有膿尿、蛋白尿和菌尿。X線腹部平片可在受累側顯示一軟組織塊影，腎影模糊不清和腰大肌邊緣模糊，有時見膿腫處有氣液平，脊柱彎曲，腸麻痹。也可見腰椎或肋骨破壞，橫膈抬高，胸腔積液。鋇餐檢查可發現鋇外流入膿腔，從而發現瘺管或竇道。B超及CT檢查可明確發現腹膜后積液，必要時可在B超定位或引導下細針穿刺抽液，可明確診斷。
脊肋角膨隆的治療和預防方法
關鍵在于早期診斷，疑診期間，一方面應進行加強營養支持治療，另一方面加強抗感染、抗休克治療，同時完善各項檢查。腹膜后間隙手術放置引流物是防止繼發性感染在腹膜后間隙擴散的有效措施。
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