蛋白尿
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當(dāng)尿中蛋白質(zhì)含量增加，普通尿常規(guī)檢查即可測出，稱蛋白尿。 如果尿蛋白含量≥3.5g/24h，則稱為大量蛋白尿。
在正常情況下，由于腎小球?yàn)V過膜的濾過作用和腎小管的重吸收作用，健康人尿中蛋白質(zhì)(多指分子量較小的蛋白質(zhì))的含量很少(每日排出量小于150 mg)，蛋白質(zhì)定性檢查時(shí)，呈陰性反應(yīng)。
在病理情況下，如患有腎病時(shí)，濾過膜的濾過作用會發(fā)生改變。慢性腎炎、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、糖尿病腎病等典型的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一就是尿常規(guī)檢查時(shí)，蛋白尿和血尿同時(shí)出現(xiàn)異常，高度懷疑腎病。
正常尿液中蛋白質(zhì)甚少，不超過7~10mg/24h，用普通尿常規(guī)檢查測不出。 斷裂，電荷屏障損傷，腎臟通透性增強(qiáng)，濾過膜上帶負(fù)電荷的糖蛋白減少或消失，都會導(dǎo)致帶負(fù)電荷的血漿蛋白濾過量比正常時(shí)明顯增加。故此期在臨床上形成蛋白尿。
目錄 |
病因
腎前性蛋白尿
腎前性蛋白尿，也就是說導(dǎo)致蛋白尿的病因不在腎臟，而是在血液達(dá)到腎臟之前就已經(jīng)出現(xiàn)了能夠產(chǎn)生蛋白尿的病因，比如大量肌肉組織損傷、過量溶血、多發(fā)性骨髓瘤、單核細(xì)胞性白血病等。這些疾病所導(dǎo)致的蛋白尿，都不是因?yàn)槟I臟的問題，腎臟功能是完好的。
腎性蛋白尿
- 腎小球性：鏈球菌感染后腎炎（也可由肺炎球菌、沙門菌、水痘或乙型肝炎病者、原蟲感染以及肺感染性的甲狀腺疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、淋巴細(xì)胞白血病等引起）、急進(jìn)性腎炎、糖尿病性腎病、腎病綜合征、肺出血腎炎綜合征、感染性心內(nèi)膜炎腎炎、腎動脈硬化、腎淀粉樣變性、先天性腎炎等。
- 腎小管性：Fanconi綜合征，重金屬中毒（汞中毒、鎘中毒、鉛中毒等）、wilson病、腎小管性酸中毒、腎盂腎炎、多發(fā)性骨髓瘤腎病、腎移植后排異反應(yīng)等。
腎后性蛋白尿
見于輸尿管以下尿路組織壞死，化膿、缺血、炎癥、腫瘤等。或尿內(nèi)混入精液、尿路炎癥、混入陰道分泌物等。
功能性蛋白尿
也就是腎臟等本身并無器質(zhì)性的病變，見于劇烈運(yùn)動、體味改變、發(fā)熱等情況，可出現(xiàn)蛋白尿。
發(fā)病機(jī)制
蛋白尿的形成原因與腎小球的屏障功能有著密不可分的關(guān)系。腎小球毛細(xì)血管有三層結(jié)構(gòu)組成，由內(nèi)到外分別為內(nèi)皮細(xì)胞層、基膜層和上皮細(xì)胞層。由于這三層細(xì)胞都分布有大小不等的濾孔和負(fù)電荷，所以腎小球毛細(xì)血管的屏障功能可以分有兩種，即機(jī)械屏障——濾孔和電荷屏障——負(fù)電荷。
機(jī)械屏障——濾孔
腎小球?yàn)V過屏障從里向外由三層構(gòu)成：
①內(nèi)層是毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞。內(nèi)皮細(xì)胞上有許多直徑50-100nm的小孔，稱為窗孔(fenestration)。水、各種溶質(zhì)以及大分子蛋白質(zhì)可以自由通過窗孔；但可以阻止血細(xì)胞通過，起到血細(xì)胞屏障的作用。
②中層是非細(xì)胞性的基膜，呈微纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。血漿中較大分子物質(zhì)，如蛋白不能通過基膜。基膜是腎小球防止大分子蛋白質(zhì)濾過的主要屏障。
③外層是腎小球的上皮細(xì)胞。上皮細(xì)胞具有足突，相互交錯(cuò)的足突之間形成裂隙。裂隙上有一層濾過裂隙隔膜(filtration slit membrane)，膜上有直徑4-14nm的孔，它可以阻止由內(nèi)、中兩層濾出的大分子蛋白通過，是濾過的最后一道屏障。內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜和上皮細(xì)胞共同構(gòu)成了腎小球?yàn)V過膜。濾過膜上大小不同的濾過孔道，只能使小分子物質(zhì)容易通過，而有效半徑較大的物質(zhì)只能通過較大的孔道，一般來說，有效半徑小于1.8nm的物質(zhì)，都可以被完全濾過。有效半徑大于3.6nm的大分子物質(zhì)，如血漿白蛋白（分子量約69000）則幾乎完全不能濾過。
電荷屏障——負(fù)電荷
濾過膜各層含有許多帶負(fù)電荷的物質(zhì)，所以濾過膜的通透性還決定于被濾過物質(zhì)所帶的電荷。這些帶負(fù)電荷的物質(zhì)排斥帶負(fù)電荷的血漿蛋白，限制它們的濾過。雖然血漿白蛋白有效半徑為3.5nm，但由于其帶負(fù)電荷，因此難于通過濾過膜。當(dāng)各種病理損傷（包括原發(fā)性與繼發(fā)性損傷）作用于腎臟時(shí)，會導(dǎo)致受損腎臟局部微循環(huán)障礙，促使腎臟組織（功能腎單位）缺血、缺氧。由于缺血、缺氧損傷了腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞。腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞一旦受損，就會吸引血循環(huán)中的炎性細(xì)胞浸潤，并釋放出致病的炎性介質(zhì)（IL-1、TNF--α等），此時(shí)的病理損傷會造成受損腎臟的炎癥反應(yīng)。腎臟處于病理狀態(tài)，腎小球基底膜（GBM）會發(fā)生一系列改變：其濾過孔增大或閉鎖、GBM
診斷
病史
如水腫史，高血壓發(fā)生情況，糖尿病史，過敏性紫癜史，損傷腎臟藥物使用史，重金屬鹽類中毒史，以及結(jié)締組織疾病史，代謝疾病和痛風(fēng)發(fā)作史。
體格檢查
注意水腫及漿膜腔積液情況，骨骼關(guān)節(jié)檢查，貧血程度及心、肝、腎體征檢查。眼底檢查，急性腎炎眼底正常或輕度血管痙攣，慢性腎炎眼底動脈硬化，出血、滲出等，糖尿病腎病常常出現(xiàn)糖尿病眼底。
實(shí)驗(yàn)室檢查
尿蛋白檢查可分定性、定量檢查和特殊檢查。
1．定性檢查
最好是晨尿，晨尿最濃，且可排除體位性蛋白尿。定性檢查只是篩選檢查，不作為準(zhǔn)確的尿蛋白含量指標(biāo)。
2．尿蛋白定量檢查
3．尿蛋白特殊檢查
尿蛋白電泳檢查，可分辨出選擇性蛋白尿和非選擇性蛋白尿。多發(fā)性骨髓瘤的尿蛋白電泳檢查對分型有幫助。
放射免疫法測定對早期腎小管功能損害的診斷幫助較大。
鑒別診斷：蛋白尿的原因如何相互鑒別？
急性腎小球腎炎
鏈球菌感染后，出現(xiàn)水腫、高血壓、血尿、蛋白尿和管型尿。
慢性腎小球腎炎
水腫從下肢開始，從下向上蔓延，病程長，易復(fù)發(fā)，晚期常常有腎功能損害，以高血壓型出現(xiàn)最早。
腎盂腎炎
全身感染中毒癥狀，腰痛、膀胱刺激癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查為膿尿菌尿是其特點(diǎn)。
系統(tǒng)性紅斑狼瘡
屬于自身免疫性疾病，脫發(fā)，面部蝶形紅斑，口腔潰瘍，游走性關(guān)節(jié)炎，光過敏，雷諾現(xiàn)象，多臟器損害尤以心、腎最多見，其中腎受損占第一位。
其蛋白尿一般較多，部分患者以腎病綜合征形式出現(xiàn)。
多發(fā)性骨髓瘤
老年男性好發(fā)，貧血重且與腎臟受損不相稱。病情進(jìn)展快，易損害腎功能，骨質(zhì)破壞，骨骼疼痛，病理性骨折。其尿蛋白是溢出性蛋白尿。
其他
劇烈運(yùn)動出現(xiàn)微量蛋白尿，發(fā)熱出現(xiàn)蛋白尿，心力衰竭腎淤血引起蛋白尿，藥物中毒引起蛋白尿，因有明確的病史和相應(yīng)的體格檢查，一般診斷不困難。
治療
各種病因引起的蛋白尿，其治療并不完全相同。關(guān)鍵是找出導(dǎo)致蛋白尿的確切病因（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白血病、腎病綜合征等疾病），再行病因治療，通常是治療的關(guān)鍵。若為腎臟的炎癥，可能需要用到糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等，是否需要用激素還得看腎臟病理活檢的結(jié)果，并不是所有的腎臟疾病都需要激素，比如腎小球腎炎就不需要用激素。而腎病綜合征則需要用。根據(jù)病理類型的不同，用激素的程度和緩急也不一樣。所以特別強(qiáng)調(diào)行腎臟穿刺病理活檢的重要性，因?yàn)檫@個(gè)結(jié)果可以指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。
其他還包括一些對癥支持治療，比如抗高血壓治療、治療低蛋白血癥、減少尿蛋白滲出、利尿、防止血栓形成等。
具體治療詳見相關(guān)詞條。
假性蛋白尿可能的幾種情況
假性蛋白尿?，顧名思義即不是真正的蛋白尿。由于某些原因造成尿常規(guī)檢查蛋白質(zhì)一項(xiàng)呈陽性反應(yīng)。假性蛋白尿一般出現(xiàn)于下面幾種情況，如果是該項(xiàng)中其中任何一項(xiàng)導(dǎo)致出現(xiàn)蛋白尿，建議做深入檢查。
假性蛋白尿見于以下情況：
①尿中混入血液、膿液、炎癥或腫瘤分泌物以及月經(jīng)血、白帶等，常規(guī)蛋白尿定性檢查均可呈陽性反應(yīng)。這種尿的沉渣中可見到多量紅細(xì)胞、白細(xì)胞和扁平上皮細(xì)胞，而無管型，將尿離心沉淀或過濾后，蛋白定性檢查會明顯減少甚至轉(zhuǎn)為陰性；
②尿液長時(shí)間放置或冷卻后，可析出鹽類結(jié)晶，使尿呈白色混濁，易誤認(rèn)為蛋白尿，但加溫或加少許醋酸后能使混濁尿轉(zhuǎn)清，以助區(qū)別；
③尿中混入精液或前列腺液，或下尿道炎癥分泌物等，尿蛋白反應(yīng)可呈陽性。此情況，病人有下尿路或前列腺疾病的表現(xiàn)，尿沉渣可找到精子、較多扁平上皮細(xì)胞等，可作區(qū)別；
⑤有些藥物如利福平、山道年等從尿中排出時(shí)，可使尿色混濁類似蛋白尿，但蛋白定性反應(yīng)陰性。
蛋白尿患者的康復(fù)治療
蛋白尿是腎病的一大典型癥狀，但尿蛋白漏出的多少并不能體現(xiàn)腎病病情輕重。輕度慢性腎病患者尿蛋白漏出少不一定說明腎臟病理損傷輕；大量蛋白尿也不能說明腎病病理損傷嚴(yán)重。如如微小病變型腎炎及輕度系膜增殖性腎炎，腎臟病變輕微，但每日尿蛋白量可達(dá)幾克甚至十幾克。
一般來說蛋白尿分為，選擇性蛋白尿、非選擇性蛋白尿。選擇性蛋白尿，指蛋白質(zhì)電泳特點(diǎn)是以分子量較小的蛋白質(zhì)為主，如白蛋白、α1球蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及γ球蛋白。分子量較大的蛋白質(zhì)，如α2球蛋白、纖維蛋白原、β脂蛋白等含量較少。
在微小病變型腎病、輕度系膜增殖性腎炎、部分膜性腎病和早期病變的膜性增殖性腎炎及局灶節(jié)段性硬化性腎炎患者，多呈現(xiàn)選擇性蛋白尿，表明小網(wǎng)(腎小球?yàn)V過膜)的損害較輕。
非選擇性蛋白尿， 指蛋白質(zhì)電泳特點(diǎn)是大分子和小分子蛋白質(zhì)同時(shí)出現(xiàn)， 表明小網(wǎng)(腎小球?yàn)V過膜)的損害比較嚴(yán)重。
想問，尿蛋白大量丟失的病人康復(fù)困難嗎?
腎病專家分析，蛋白丟失的多少，與病情的輕重是不成正比的。腎小球病變輕的患者，尿蛋白不一定少，如微小病變型腎炎及輕度系膜增殖性腎炎，腎臟病變輕微，但每日尿蛋白量可達(dá)幾克甚至十幾克。
相反，一些局灶節(jié)段硬化性腎炎及新月體性腎炎，其病理損害嚴(yán)重，但每日尿蛋白量可能只有幾克。所以治療的好壞，主要取決于腎臟病理類型、損害的情況及腎功能情況。
另外，也要看病人能否與醫(yī)生合作，是否注意防止復(fù)發(fā)誘因的出現(xiàn)(如感冒、勞累、腹瀉等)，是否能堅(jiān)持治療，是否避免使用腎毒性藥物。
大量蛋白尿時(shí)，能否通過飲食補(bǔ)充蛋白?
腎炎病人出現(xiàn)大量蛋白尿，一般可以通過飲食來補(bǔ)充，認(rèn)為腎炎病人不能吃含蛋白質(zhì)的食物的觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的，片面的，即使對慢性腎炎發(fā)展到晚期——尿毒癥期的病人，也主張給吃高質(zhì)量的低蛋白飲食。
每天蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)控制在0.6~0.8克/公斤體重。尿毒癥病人，在透析治療期間，尤其是進(jìn)行腹膜透析時(shí)，每日進(jìn)食蛋白質(zhì)的量應(yīng)增加，約1.2~1.5克/公斤體重。腎病綜合征患者，尿中丟失大量蛋白質(zhì)，如腎功能正常者，主張進(jìn)食高蛋白質(zhì)飲食，以糾正低蛋白血癥，減輕水腫及改善或增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。
如果腎炎患者出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，或早期腎功能不全時(shí)，則應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量。否則會加速腎功能惡化。總之，不同的病情，應(yīng)采用不同的飲食食譜。
當(dāng)腎病患者出現(xiàn)大量蛋白尿時(shí)，也不必過分恐慌；當(dāng)小量蛋白尿出現(xiàn)時(shí)，也不能過分忽視病情的嚴(yán)重性，最好及時(shí)確診病情，制定相應(yīng)的治療蛋白尿的方案。從腎臟病理損傷角度徹底恢復(fù)腎臟功能，消除蛋白尿。
蛋白尿與疾病預(yù)后的關(guān)系
出現(xiàn)蛋白尿在排除其他如生理性因素、體位性因素等原因外，通過其他腎臟B超檢查、腎功能檢查、尿常規(guī)檢查等，基本上可以判斷是腎臟受損而導(dǎo)致的臨床癥狀。
蛋白尿的臨床意義非常復(fù)雜。臨床上見到持續(xù)性蛋白尿往往意味著腎臟的實(shí)質(zhì)性損害。當(dāng)?shù)鞍啄蛴啥嘧兩贂r(shí)，既可反映腎臟病變有所改善，也可能是由于大部分腎小球纖維化，濾過的蛋白質(zhì)減少，腎功能日趨惡化，病情加重的表現(xiàn)。因此判斷腎臟疾病損害的輕重，不能只憑蛋白尿來衡量，要綜合尿蛋白的量和持續(xù)時(shí)間來全面考慮，還要結(jié)合全身情況及腎功能檢查來確定。
大量臨床資料表明，腎病綜合癥和持續(xù)性蛋白尿患者預(yù)后不良。在局灶性腎小球硬化，膜增殖性腎小球腎炎，膜性腎病，IGA腎病，糖尿病腎病和慢性腎移植排異反應(yīng)中，蛋白尿是腎臟病進(jìn)展和病死率增加的顯著獨(dú)特的決定因素。事實(shí)上這些疾病的緩解，尿蛋白質(zhì)排泄的減少，不論是自發(fā)的還是通過積極治療所致，都可改善存活率。概述：什么是蛋白尿？
參看
- 《臨床生物化學(xué)》- 蛋白尿
- 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
- 腎病綜合征
- 急性腎小球腎炎
- 慢性腎小球腎炎
- 急性溶血
- 多發(fā)性骨髓瘤
- 鉛中毒
- 鎘中毒
- 汞中毒
- 腎盂腎炎
- 急進(jìn)性腎炎
- wilson病
- 白血病
參考文獻(xiàn)
- 《常見癥狀鑒別診斷學(xué)》朱豫川、鄭海軍、馮衛(wèi)華主編
- 《診斷學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第七版醫(yī)學(xué)教材.陳文彬、潘祥林主編
健康問答網(wǎng)關(guān)于蛋白尿的相關(guān)提問
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