肝膿腫
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肝膿腫（hepatic abscess,liver abscess）可由溶組織阿米巴原蟲或細菌感染所引起。阿米巴肝膿腫的發病與阿米巴結腸炎有密切關系，且膿腫大多數為單發；細菌性肝膿腫的細菌侵入途徑除敗血癥外，可由腹腔內感染直接蔓延所引起，亦可因臍部感染經臍血管，門靜脈而入肝臟，膽道蛔蟲亦可為引起細菌性肝膿腫的誘因。常見的細菌有金黃色葡萄球菌，鏈球菌等。
此外，在開放性肝塤傷時，細菌可隨致傷異物或從創口直接侵入引起肝膿腫；細菌也可來自破裂的小膽管。有一些原因不明的肝膿腫，稱隱源性肝膿腫，可能與肝內已存在的隱匿病變有關。這種隱匿病變在機體抵抗力減弱時，病原菌在肝內繁殖，發生肝膿腫。有人指出隱源性肝膿腫中25%伴有糖尿病。
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細菌性肝膿腫
參看:細菌性肝膿腫
病因病理
全身細菌性感染，特別是腹腔內感染時，細菌侵入肝臟，如病人抵抗力弱，可發生肝膿腫。肝臟接受肝動脈和門靜脈的雙重血供，并通過膽道和腸腔相通，因此肝臟受細菌感染的機會和途徑較多。細菌可經下列途徑侵入肝臟：
- 膽道：膽道蛔蟲癥、膽管結石等并發化膿性膽管炎時，細菌沿著膽管上行，進入肝臟內部，從而引起細菌性肝膿腫；
- 肝動脈：這是第二常見的引起細菌性肝膿腫的渠道。體內任何部位的化膿性病變，比如化膿性骨髓炎、中耳炎、癰等并發菌血癥的時候，細菌可經過肝動脈侵入肝臟；
- 門靜脈：這是較為少見的侵入途徑。如壞疽性闌尾炎、痔核感染、菌痢等，細菌可經過門靜脈進入肝內。近年來隨著抗生素廣泛而有效的應用及手術治療的進步，使繼發于其他腹腔感染而引起的細菌性肝膿腫病例已少見。
除此外，肝臟附近的感染病灶的細菌可通過淋巴系統侵入肝臟，開放性肝損傷時，細菌可直接經過傷口侵入肝臟，引起膿腫。
細菌性肝膿腫的致病菌大多為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧鏈球菌、類桿菌屬等。單個肝膿腫容積有時可以很大；多個肝膿腫的直徑則可在數毫米到數厘米之間，數個膿腫也可融合成一個大膿腫。
臨床表現
肝膿腫的典型表現為高熱、右上腹脹痛、肝區叩痛，其它可有畏寒、惡心、納差、消瘦、黃疸等，超過半數以上的病人有超過39％以上的高熱，可見，高熱、右上腹疼痛、肝大及肝區叩痛是細菌性肝膿腫的主要臨床表現，根據典型的臨床表現，臨床診斷并不困難。但在早期病例，如小膿腫或膿腫部位較深時，易被誤診認為是肝臟毗鄰其他臟器的炎癥，或不明部位的感染及不明原因的發熱待查而被誤診。
輔助檢查
x線透視下發現有肝區陰影增大，右側膈肌抬高，呼吸時膈肌活動范圍受限的病人，結合臨床表現應警惕細菌性肝膿腫，應進一步做B超、CT、MRI等影像學檢查。B超、CT與MRI檢查均能顯示肝臟有單發或多發的低密度影，結合臨床表現均能確診。在目前諸多的輔助檢查中，B超是首選的檢查方法，B超檢查可分辨肝內直徑2cm的膿腫病灶，可以明確膿腫的多少、部位和大小，操作簡便、安全、方便，且可以隨時重復檢查，必要時可在B超引導下進行穿刺，穿刺抽出膿液即可明確診斷又可進行細菌培養、藥敏實驗，選擇有效抗菌藥物。
診斷
根據病史，臨床表現，以及B超和X線檢查，即可診斷本病。必要時可在肝區壓痛最劇烈處或超聲引導下行診斷學穿刺，抽出膿液即可證實本病。
鑒別診斷
（一）阿米巴肝膿腫：這是細菌性肝膿腫的必須鑒別疾病。
（二）右膈下膿腫：發熱，初為弛張熱。膿腫形成以后持續高熱．也可為中等程度的持續發熱。脈率增快，舌苔厚膩。逐漸出現乏力、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、白細胞計數升高、中性粒細胞比例增加。膿腫部位可有持續鈍痛．深呼吸時加重。疼痛常位于近中線的肋緣下或劍突下。膿腫位于肝下靠后方可有腎區痛．有時可牽涉到肩、頸部。膿腫刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通過淋巴引起胸膜、肺反應，出現胸水，咳嗽、胸痛。膿腫穿破到胸腔發生膿胸。近年由于大量應用抗生素，局部癥狀多不典型。嚴重時出現局部皮膚凹陷性水腫．皮膚溫度升高。患側胸部下方呼吸音減弱或消失。右膈下膿腫可使肝濁音界擴大。約有10％-25％的膿腔內含有氣體。有時與細菌性肝膿腫不容易鑒別。B超檢查或CT檢查對右膈下膿腫的診斷及鑒別診斷幫助較大。
（三）肝癌：最常見的是間歇持續性肝臟鈍痛或脹痛，由癌迅速生長使肝包膜繃緊所致腫瘤侵犯膈肌疼痛，可放射至右肩或右背；向右后生長的腫瘤可致右腰疼痛；突然發生劇烈腹痛和腹膜刺激征提示癌結節包膜下出血或向腹腔破潰。但一般無發熱或低熱，繼發感染可以高熱。結合B超、CT、腫瘤標志物等可鑒別。
治療
細菌性肝膿腫是一種嚴重的消耗性疾病，常伴有中毒、貧血、低蛋白血癥、水電解質紊亂，故應給予充分營養，必要時可多次小量輸新鮮血和血漿以增強機體抵抗力，抗菌藥物選擇有效廣譜抗生素或聯合用藥。
（一）非手術治療 對于診斷明確、發病時間短、中毒癥狀輕，膿腫直徑小于3cm及散在多發性細菌性肝膿腫采取非手術治療。肝膿腫為重癥感染，在沒有得到細菌培養和藥敏結果之前，應該應用強力的能同時覆蓋革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌的大劑量廣譜抗生素做起始治療，同時應該考慮合并厭氧菌感染的可能，故應常規加用抗厭氧菌藥物。
（二）肝穿刺治療 隨著影像學技術的進步及介入超聲技術的發展，超聲或CT引導下穿刺抽吸和／或置管引流成為細菌性肝膿腫的重要的治療手段。與開放手術相比，經皮穿刺抽吸引流不僅適合于單房膿腫，多個單房膿腫或多房膿腫同樣能夠通過穿刺抽吸治療。
（三）切開引流 適用于較大膿腫、估計有穿破可能，或已經穿破胸腔或腹腔；膽源性肝膿腫；位于肝臟左外葉的肝膿腫，穿刺容易污染腹腔，不宜穿刺，可選擇切開引流；慢性肝膿腫，病情較為復雜，考慮切開引流治療。
病程較長的慢性局限性厚壁膿腫，也可行肝葉切除。多發性肝膿腫一般不適于手術治療。
阿米巴肝膿腫
參看:阿米巴肝膿腫
阿米巴肝膿腫是（amebic liver abscess）阿米巴腸病最常見的并發癥，以長期發熱、右上腹或右下胸痛、全身消耗及肝臟腫大壓痛、血白細胞增多等為主要臨床表現，且易導致胸部并發癥。
診斷
肝臟腫的臨床診斷基本要點為：①右上腹痛、發熱、肝臟腫大和壓痛；②X線檢查右側膈肌抬高、運動減弱；③超聲波檢查顯示肝區液平段。若肝穿刺獲得典型的膿液，或膿液中找到阿米巴滋養體，或對特異性抗阿米巴藥物治療有良好效應即可確診為阿米巴性肝膿腫。
治療措施
內科治療
1.抗阿米巴治療： 選用組織內殺阿米巴藥為主，輔以腸內殺阿米巴藥以根治（見“阿米巴腸病”）。目前大多首選甲硝唑，劑量1.2g/天，療程10～30天，治愈率90%以上。無并發癥者服藥后72小時內肝痛、發熱等臨床情況明顯改善，體溫于6～9天內消退，肝腫大、壓痛、白細胞增多等在治療后2周左右恢復，膿腔吸收則遲至4個月左右。第二代硝基咪唑類藥物的抗蟲活力、藥代動力學特點與甲硝唑相同，但半衰期長得膿腫療效優于阿米巴腸病。東南亞地區采用短程（1～3天）治療，并可取代甲湖唑。少數單硝唑療效不佳者可換用氯喹或依米丁，但應注意前者有較高的復發率，后者有較多心血管和胃腸道反應。治療后期常規加用一療程腸內抗阿米巴藥，以根除復方之可能。
2.肝穿刺引流： 早期選用有效藥物治療，不少肝膿腫已無穿刺的必要。對恰當的藥物治療5～7天、臨床情況無明顯改善，或肝局部隆起顯著、壓痛明顯，有穿破危險者采用穿刺引流。穿刺最好于抗阿米巴藥物治療2～4天后進行。穿刺部位多選右前腋線第8或第9肋間，或右中腑線上第九或十肋間或肝區隆起、壓痛最明顯處，最好在超聲波探查定位下進行。穿刺次數視病情需要而寂靜，每次穿刺應盡量將膿液抽凈，膿液量在200ml以上者常需在3～5天后重復抽吸。膿腔大者經抽吸可加速康復。近年出現的介入性治療，經導針引導作持續閉合引流，可免去反復穿刺、繼發性感染之缺點，有條件者采用。
3.抗生素治療 ：有混合感染時，視細菌種類選用適當的抗生素全身應用。
外科治療
肝膿腫需手術引流者一般＜5%。其適應證為①抗阿米巴藥物治療及穿刺引流失敗者；②膿腫位置特殊，貼近肝門、大血管或位置過深（＞8cm），穿刺易傷及鄰近器官者；③膿腫穿破入腹腔或鄰近內臟而引流不暢者；④膿腫中有繼發細菌感染，藥物治療不能控制者；⑤多發性膿腫，使穿刺引流困難或失敗者；⑥左葉肝膿腫易向心包穿破，穿刺易污染腹腔，也應考慮手術。
肝膿腫的治愈標準尚不一致，一般以癥狀及體征消失為臨床治愈，肝膿腫的充盈缺損大多在6個月內完全吸收，而10%可持續導演至一年。少數病灶較大者可殘留肝囊腫。血沉也可作為參考指標。
患者注意事項
該病主要通過阿米巴原蟲污染水、食物、蔬菜等進入人體腸道，繼而侵犯肝臟引起膿腫，因此，預防本病的關鍵是注意飲食衛生，防止病從口入。慢性阿米巴肝膿腫病例容易被懷疑或誤診為“肝癌（晚期癌腫液化）”，遇“肝癌”診斷依據不足的病例，先按阿米巴肝膿腫給予診斷性治療，有時可獲意外驚喜！“先考慮可治之病，后考慮難治之癥”，值得醫、患者切記。對持續發熱伴有肝區腫痛者，如抗生素治療無效，則應高度警惕“阿米巴性肝膿腫”。
參看
參考文獻
- 《外科學》人民衛生出版社第七版醫學教材.吳在德、吳肇漢主編
- 細菌性肝膿腫67例臨床分析.重慶醫科大學學報2006年第31卷第2期
- 細菌性肝膿腫88例臨床分析.佛山市第一人民醫院肝膽外科
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