腦真菌性肉芽腫
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顱內肉芽腫不是新生物，但屬于顱內占位性病變，故也引起顱內壓增高及局限性病灶，故在未有CT及MRI檢查之前，臨床上不易與顱內腫瘤鑒別。顱內肉芽腫是一組病變，多數是由于慢性炎癥或各類感染的結果，除了真菌性感染以外，尚包括腦結核球、腦梅毒瘤，各種寄生蟲性肉芽腫，如腦血吸蟲病、腦肺吸蟲病、漿液原蟲等以及結節病、黃色瘤病、嗜酸性肉芽腫等。真菌感染比細菌感染少見得多。
目錄 |
腦真菌性肉芽腫的病因
(一)發病原因
真菌性肉芽腫屬深部真菌感染，因此凡能引起深部組織感染的真菌，均可以是本病的致病菌，如新型隱球菌、曲霉菌、球孢子菌、類球孢子菌、諾卡菌、放線菌、莢膜組織胞漿菌、芽坐菌、分子孢子菌、念珠菌、波伊德霉樣真菌、藻菌等，但以隱球菌、曲霉菌和放線菌多見。近年來，由于抗生素、激素和免疫抑制劑在臨床上廣泛應用，器官組織移植手術推廣，以及醫務人員對真菌病認識的提高，真菌感染的發生率有增加趨勢。在自然界中真菌分布很廣泛，很多真菌是條件致病菌，寄生在人體中，當人體抵抗力降低時，它們乘虛而入，可侵犯肺、腦膜和腦、脊髓、皮膚、淋巴結、腸、肝、脾、腎上腺等臟器等。真菌入侵腦的方式，常先從呼吸道吸入，形成肺部病灶，再由肺經血行播散于全身器官和入顱，少數真菌(如曲霉菌、放線菌和芽生菌)可經頭面部的口腔、鼻腔、鼻旁竇、眼眶、脊椎骨等處的病灶直接侵入中樞神經系統，個別病例可經腰穿、手術植入而發生腦部真菌感染。患有單核巨噬細胞系統惡性腫瘤、糖尿病等病人較易發生本病。新型隱球菌是隱球菌屬于惟一的致病菌，對中樞神經系統有特殊的親和力，也是顱內真菌感染中最常見的一種。
(二)發病機制
真菌常由呼吸道侵入人體內形成病灶，在由肺部經血液循環播散到腦及腦膜。少數真菌如毛霉菌、放線菌可經五官、顱骨、脊椎骨病灶直接侵入腦脊膜。個別病例可經腰椎穿刺發生感染。
感染使腦膜局限性或廣泛性形成不規則的肉芽腫，有淋巴細胞、漿細胞或多核巨細胞浸潤。腦呈不同程度的水腫，真菌沿血管周圍和軟腦膜下聚集，形成多數小囊樣病灶，呈急性或慢性化膿性炎癥反應，甚至形成腦膿腫或肉芽腫，多位于腦實質內，偶見腦室內。在膿腫和肉芽腫中可見大量真菌體或菌絲。不同種類的真菌感染，引起的病理變化也不相同，白色念珠球菌常引起小灶性化膿和肉芽腫，隱球菌早期形成膠凍樣病變，無纖維包膜，晚期則形成肉芽腫，放線菌主要形成多發性膿腫和肉芽腫，膿腫壁呈黃色，膿液含“硫磺顆粒”。慢性病程者常有廣泛腦萎縮。
腦真菌性肉芽腫的癥狀
本癥可發生于任何年齡，但2/3病例發生在30～50歲，男性多于女性。起病緩慢或亞急性，如新型隱球菌與曲霉菌腦內感染都原發于上呼吸道(鼻腔)黏膜和肺，經血行播散。大多數原發病變癥狀尚不明顯時，即出現神經系統癥狀。病人一般有低熱，偶有高熱，首發癥狀多為頭痛，伴惡心、嘔吐，有頸項強直等腦膜刺激癥。病程數周至半年，偶有超過1年者，少數病例可有緩解和復發。
根據臨床表現，起病緩慢，病程較長伴有腦膜刺激癥、顱內壓增高癥等改變，結合其他輔助檢查，可做出診斷，若腦脊液涂片找到真菌即可確診。
腦真菌性肉芽腫的診斷
腦真菌性肉芽腫的檢查化驗
腦脊液壓力正常或增高，外觀澄清或微濁，白細胞數輕至中度增多(20～700)×106/L以上，以淋巴細胞和中性粒細胞為主。蛋白質含量增高，糖含量降低，氯化物輕至中度降低，一般不低于85mmol/L。50%～80%的病例腦脊液墨汁染色可見帶有莢膜的圓形隱球菌。應用酶聯免疫吸附試驗大約90%以上的病例血清或腦脊液中可以查出莢膜抗原。乳膠顆粒凝集試驗有相當高的特異性，在診斷上有很高的價值。
1.CT掃描 ①腦基底池及外側裂失去正常低密度，密度增高，為滲出物占據，明顯強化;②腦動脈炎引起腦梗死，呈低密度灶;③腦膜粘連致交通性或梗阻性腦積水;④基底節與丘腦多發囊性灶，不強化，有特異性。⑤腦實質內的肉芽腫CT平掃時呈等或高密度影像，增強后顯示大小不一，多發的、邊界銳利、明顯強化的結節，或呈不均勻強化、環形強化，周圍伴有或不伴有水腫。
2.MRI掃描 腦基底池的T1和T2弛豫時間縮短，增強后表現為明顯強化，與低信號的腦組織間形成良好的對比。腦實質的肉芽腫在T2加權像上呈等或略低信號，T2加權像上腦表面表現為多發的、直徑約5mm的低信號。
腦真菌性肉芽腫的鑒別診斷
本病的臨床表現和腦脊液檢查與結核性腦膜炎相似，故應反復做腦脊液檢查和涂片，如查到真菌有助于鑒別診斷。
腦真菌性肉芽腫的并發癥
少數較大的肉芽腫可產生相應的顱內壓增高征和局灶性神經系統體征，嚴重者可出現意識障礙，常并發腦積水。
腦真菌性肉芽腫的預防和治療方法
在臨床上正確地使用抗生素、激素和免疫抑制劑，對于器官組織移植和免疫功能低下的患者，也應積極預防感染的發生。
腦真菌性肉芽腫的西醫治療
(一)治療
真菌感染一旦形成肉芽腫，藥物治療則難以消除，手術切除為主要手段，但手術前后都需要抗真菌藥物治療，并對原發感染灶進行系統治療。
1.開顱病灶切除術 手術方法同腦結核球、腦結核性肉芽腫。術前、術后皆需繼續藥物治療。
2.藥物治療 目前治療真菌的藥物有兩性霉素B、氟康唑、氟胞嘧啶等。對不同的真菌需用不同的藥物，可以合并用藥，如隱球菌致病可用兩性霉素B和氟康唑合用，則療效更佳。
(1)兩性霉素B：目前仍是治療中樞神經系統隱球菌感染的首選藥物，首次劑量1mg/d，靜脈滴入，注意本藥禁忌溶于生理鹽水中。以后根據病人的耐受性每天增加2～5mg，直至1mg/(kg.d)，但濃度不能超過0.1mg/ml，每次靜脈滴入的時間至少6h，并避光。如用藥期間副作用明顯，則不宜繼續加量，嚴重者須停藥數天，一次用藥可維持24～48h，故可每天或隔天1次。治療期間可每周做腰椎穿刺，送腦脊液培養，培養陰性后再持續治療4周。
如療效不佳或腎功能不良需減量時，可采用鞘內或腦室內注射，0.1mg加1～2ml注射用水，再用腦脊液5ml稀釋，緩慢注入并反復用腦脊液稀釋，可逐漸加量直至達0.5mg，每周可重復2～3次，但總量不能超過1.5mg。
毒性反應包括發熱、寒戰、惡心、嘔吐、食欲不振、全身酸痛和靜脈炎等，個別病人可出現不同程度的肝、腎功能損害、血小板減少、心律失常和血鉀降低等，如用藥前加用地塞米松和異丙嗪(非那根)等，可減輕副作用，但須治療量已加足時再用激素，以免真菌擴散。
新型隱球菌合成莢膜時需要硫胺，故應用兩性霉素B治療過程中避免使用硫胺，并注意低硫胺飲食3個月以上。
(2)氟胞嘧啶：口服有效，且能通過血-腦脊液屏障，劑量為50～150mg/kg，分次每6小時服用1次。本藥最好以每天150mg/kg與兩性霉素B 0.3mg/(kg.d)的劑量合用，既可以減少兩性霉素B的毒性，還可以減少真菌耐藥性的出現，全療程共6周。最嚴重的副作用為骨髓抑制，此時可以單獨使用兩性霉素B治療。
(3)咪康唑：是廣譜抗真菌藥，毒性低，較安全，開始用200mg溶于50～100ml靜脈注射用溶液中，15～30min內滴完。常用劑量1200～2400mg/d，分3次小時注入1次，加入5%葡萄糖或生理鹽水溶液250～500ml中，30min以上滴完，3～12周為一個療程。對病人最好做心電圖監測，以保證不發生不良的心臟反應，嚴重病例可同時鞘內注射，每次mg，3～7天1次。
(二)預后
如能采取及時有效的藥物治療，同時手術切除肉芽腫，預后良好。
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