腦膿腫
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腦膿腫（brain abscess）是由細(xì)菌、真菌或寄生蟲等病原體侵入腦實(shí)質(zhì)引起的化膿性炎癥,繼而形成膿腫。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)形成膿腔,臨床上表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高癥狀、局部定位體征和感染性癥狀。后兩種病原體所致的腦膿腫極少見?？稍谌魏文挲g發(fā)生,以兒童和青壯年多見。發(fā)病率占神經(jīng)外科住院病人 2％左右，男女比例約2.5:1。
目錄 |
病因及發(fā)病機(jī)制
病因及病原體 腦膿腫絕大多數(shù)繼發(fā)于體內(nèi)某處的化膿性病灶。根據(jù)感染來源的不同，腦膿腫可分為五大類：
耳源性腦膿腫
約占全部腦膿腫的半數(shù),并以化膿性中耳炎和乳突炎并發(fā)膽脂瘤引起的最多見。大約 2/3發(fā)生在大腦顳葉,1/3發(fā)生在小腦半球，其他腦葉少見。膿腫大多單發(fā),但多見多房膿腫。中耳炎和乳突炎時,細(xì)菌侵蝕鼓室壁,造成化膿性骨髓炎,然后破壞鼓室蓋、乳突小房頂或巖骨后方，炎癥累及各層腦膜，細(xì)菌通過血管及其周圍間隙進(jìn)入腦組織。炎癥向上發(fā)展即形成顳葉腦膿腫，向后發(fā)展即形成小腦膿腫。小兒由于乳突骨質(zhì)薄、中耳感染容易通過乳突氣房和特勞特曼氏三角（迷路三角。上方為巖上竇，下方為面神經(jīng)管，后方為乙狀竇）蔓延到小腦半球引發(fā)膿腫。
鼻源性腦膿腫
少見。額竇、上頜竇、篩竇的化膿感染引起的腦膿腫多發(fā)生在額葉底部和前部、蝶竇的炎癥可引起垂體、顳葉或顱底的膿腫。
血源性腦膿腫
約占1/4。身體某個部位發(fā)生化膿性感染后，感染灶內(nèi)膿性栓子脫落，隨血流遷棲到腦白質(zhì)，形成腦膿腫。此類腦膿腫1/3～1/2為多發(fā)。分布在大腦中動脈供血區(qū)，好發(fā)于額葉和頂葉。原發(fā)灶如膿胸、肺膿瘍、支氣管擴(kuò)張感染、癤腫等。其他遠(yuǎn)隔部位的膿栓可來自細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。先天性心臟病如房室間隔缺損時常并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，大量血液不經(jīng)肺循環(huán)而直接進(jìn)入體循環(huán)，化膿性栓子脫落后沿動脈進(jìn)入腦白質(zhì)可引起膿腫(此類也稱心源性腦膿腫)。頭面部癤和癰、顱骨骨髓炎、牙槽膿腫時，膿栓可通過頭面靜脈與顱內(nèi)靜脈的交通支進(jìn)入顱內(nèi)（這些交通支無靜脈瓣），形成腦膿腫。腹腔、盆腔膿腫和泌尿系感染時，膿性栓子可由脊柱周圍的靜脈叢經(jīng)吻合支進(jìn)入椎管內(nèi)靜脈叢，經(jīng)椎靜脈入顱形成膿腫。
外傷性腦膿腫
開放性顱腦損傷，早期清創(chuàng)不徹底或延遲清創(chuàng)、細(xì)菌、骨碎片和異物進(jìn)入腦內(nèi)，形成膿腫。膿腫多在外傷早期形成，但也有數(shù)月乃至數(shù)年后形成者。此類腦膿腫多為單發(fā)。往往發(fā)生在創(chuàng)面和有碎骨、異物處。顱底開放性骨折和腦部手術(shù)后，也可偶發(fā)膿腫。
隱源性腦膿腫
感染源多不明顯或隱蔽?？赡苡捎谀X部感染較輕，身體抵抗力強(qiáng)，應(yīng)用抗生素后感染暫時被控制。但往往腦實(shí)質(zhì)內(nèi)已潛有細(xì)菌，當(dāng)?shù)挚沽ο陆禃r，細(xì)菌又繁殖起來形成膿腫。此類腦膿腫病程長，癥狀體征似腦瘤，不易鑒別，常在術(shù)中穿刺出膿液才確定。近來因廣泛使用抗菌素，此類腦膿腫有增多趨勢。
腦膿腫的病原體多為化膿性細(xì)菌，如葡萄球菌（金黃色或白色葡萄球菌）、鏈球菌（溶血性、草綠色和厭氧鏈球菌、肺炎鏈球菌）、變形桿菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等。偶有樊尚氏桿菌、傷寒桿菌和副大腸桿菌類革蘭氏染色陰性桿菌所致者。約1/4為混合細(xì)菌感染。感染源不同,致病菌亦不同。如耳源性腦膿腫為變形桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌或其他革蘭氏染色陰性桿菌單獨(dú)或混合感染。且病原體往往與耳部感染細(xì)菌一致。鼻源性腦膿腫的病原體以肺炎鏈球菌和化膿性鏈球菌多見。胸源性腦膿腫的致病菌多為肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、金黃色葡萄球菌，多有厭氧菌混合感染。心源性腦膿腫的致病菌以甲型或乙型溶血性鏈球菌為多。腹、盆腔感染所致的以大腸桿菌為多。外傷感染性腦膿腫多為金黃色葡萄球菌、變形桿菌、大腸桿菌混合感染。大多數(shù)腦膿腫的膿液培養(yǎng)陰性，這與運(yùn)用了抗生素或未做厭氧菌培養(yǎng)有關(guān)，故應(yīng)強(qiáng)調(diào)做厭氧培養(yǎng)。而且膿液抽出后應(yīng)立即接種到培養(yǎng)基，才能培養(yǎng)出細(xì)菌，膿液還應(yīng)做藥敏試驗(yàn),以便指導(dǎo)用藥。從抽出的膿液也可估計(jì)細(xì)菌類別,如金黃色葡萄球菌所致的腦膿腫，膿液黃色粘稠，鏈球菌所致的膿液黃白色稀薄，綠膿桿菌所致的膿液發(fā)綠有腥臭味，大腸桿菌所致的膿液有糞便惡臭。弓形蟲、阿米巴、隱球菌、諾卡氏菌等所致的腦膿腫較少見。
臨床特點(diǎn)
腦膿腫的病理變化和臨床表現(xiàn) 腦膿腫的形成經(jīng)過三個階段。
①急性腦炎期，細(xì)菌進(jìn)入腦白質(zhì)，病灶區(qū)出現(xiàn)炎性細(xì)胞浸潤，腦組織軟化壞死，出現(xiàn)許多小液化灶、病灶周邊水腫。若病灶靠近腦淺表處，則有腦膜炎反應(yīng)。此期病人出現(xiàn)全身急性感染中毒癥狀，如高熱頭痛、嘔吐、嗜睡、全身乏力，頸部抵抗。末梢血中粒細(xì)胞增高，血沉增快。一般病程1～2周。用抗生素后全身癥狀很快緩解。隱源性腦膿腫可無全身中毒癥狀。
②化膿階段，此時軟化壞死炎性灶形成膿液，許多壞死化膿灶逐漸融合成膿腔,膿腔逐漸增大,有時膿腔間仍有間隔成為多房膿腔。膿腔周圍有不規(guī)則炎性細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤形成一薄層包膜，但與鄰近腦水腫組織和神經(jīng)膠質(zhì)增生帶尚無明顯界限。此時病人全身感染癥狀好轉(zhuǎn)或消失，此階段可稱潛伏期。潛伏期長短不一，可以數(shù)天到數(shù)月。
③包膜形成階段；膿腔壁的肉芽組織和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞纖維化而形成一個堅(jiān)韌的包膜。包膜形成的快慢與病原體種類和毒性、機(jī)體抵抗力、抗生素使用有關(guān)。腦膿腫可以是單發(fā)，也可以是單發(fā)多房或多發(fā)。包膜一般于2～3周內(nèi)初步形成，完整包膜形成需4～8周。隨包膜的逐漸形成和膿腔的增大，顱內(nèi)壓逐漸升高。局灶癥狀也相繼出現(xiàn)。病情發(fā)展快者易出現(xiàn)腦疝。顳葉膿腫容易發(fā)生顳葉鉤回疝（小腦幕切跡疝），小腦膿腫易發(fā)生小腦扁桃體疝（枕大孔疝）。此時病人突然昏迷，病灶側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大。呼吸淺表,減緩或停止,脈搏遲緩，血壓上升后下降。另一種是腦膿腫破裂。見于鄰近腦室的和腦淺表處的膿腫，當(dāng)膿腔壓力增大或腔壁較薄時（常在全身用力、腰穿快速或大量放液或腦室造影）突然破入同側(cè)腦室或蛛網(wǎng)膜下腔，形成急性化膿性腦室炎或腦膜炎。病人突然高熱、昏迷、抽搐、末梢血和腦脊液粒細(xì)胞劇增。死亡率極高。
診斷
依靠一般腦部感染征象和局部癥狀，以及有關(guān)輔助檢查，如：
①腦穿和腦脊液化驗(yàn)（腰穿應(yīng)小心操作）。若腦壓明顯升高，則不要放液，只留少量腦脊液做常規(guī)和生物化學(xué)檢查。通常膿腫早期，腦壓稍高，包膜形成后腦壓明顯升高。腦脊液白細(xì)胞數(shù)可增高，包膜形成后白細(xì)胞數(shù)可正常,而腦脊液蛋白質(zhì)可增加到1～2g/L(100～200mg％)，若膿腫在腦淺表或腦室壁，腦脊液蛋白質(zhì)增加更明顯。當(dāng)發(fā)生腦疝時,由于椎管梗阻,腦壓不能下傳到脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，于是腦壓反而不高。
②腦超聲波檢查。大腦半球膿腫時，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)中線波向?qū)?cè)移位,可見膿腔的多次反射波。小腦膿腫,超聲顯示雙側(cè)室擴(kuò)大。
③ X射線頭顱平片檢查。耳源性腦膿腫時，同側(cè)中耳和乳突有炎癥改變,X射線檢查還可發(fā)現(xiàn)膽脂瘤和巖骨骨質(zhì)破壞。鼻源性腦膿腫時，可發(fā)現(xiàn)額竇，上頜竇、篩竇、喋竇不充氣,骨質(zhì)模糊,有液平面。顱內(nèi)壓增高,顱平片顯示指壓痕增多,和（或）鈣化的松果體移位。顱骨骨髓炎引起腦膿腫時，顱骨有炎性改變。外傷腦膿腫時，可發(fā)現(xiàn)顱骨碎片和金屬異物。
⑤電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)，是一種既安全又準(zhǔn)確的診斷手段。腦膿腫呈高密度環(huán)狀影像，中心低密度的單房、多房或多發(fā)病灶,病灶所在部位,腦室移位情況和腦水腫帶寬窄均可顯示。反復(fù)做CT掃描可以觀察腦膿腫形成三個階段的組織學(xué)影象，穿刺術(shù)后可用CT觀察膿腔演變過程。有條件的地方，CT檢查應(yīng)作為診斷腦膿腫的首選手段。⑥磁共振檢查，有助于確診腦膿腫。適合于顱底、腦干部位檢查。膿腫表現(xiàn)為一環(huán)狀高信號帶和中心低信號區(qū)。磁共振又可用于三方位影像定位。
鑒別診斷
腦膿腫應(yīng)與下述病變做鑒別:
①化膿性腦膜炎，有高熱、脈快，腦膜刺激征明顯，但無局限神經(jīng)定位征，腦脊液白細(xì)胞和蛋白質(zhì)增高，腦超聲檢查，腦血管造影和CT掃描均正常。
②硬膜外或硬膜下積膿，常與腦膿腫合并存在，很少獨(dú)立發(fā)生。腦血管造影腦表面為一無血管區(qū)，CT發(fā)現(xiàn)腦表面有半月形低密度影。
③血栓性竇感染，細(xì)菌栓子脫落，沿靜脈竇擴(kuò)散所致，表現(xiàn)為周期性膿毒敗血癥,不規(guī)則寒戰(zhàn),弛張熱、脈快，末梢血粒細(xì)胞增加，但腦脊液無改變，可借助腦超聲、腦血管造影和CT掃描鑒別。
④化膿性迷路炎，由化膿性中耳炎所致，癥狀類似小腦膿腫,但頭痛較輕,嘔吐，眩暈嚴(yán)重，眼震多呈自發(fā)水平和旋轉(zhuǎn)混合型，共濟(jì)失調(diào)為雙側(cè)性或不明顯，無腦膜刺激征，無視乳頭水腫，腰穿正常。
⑤腦腫瘤，發(fā)病緩慢，無感染病史，僅顱內(nèi)壓增高，腦脊液細(xì)胞正常，經(jīng)顱平片、血管造影、CT掃描不難鑒別。
治療
在膿腫尚未完全局限以前，應(yīng)進(jìn)行積極的抗炎和控制腦水腫治療。根據(jù)病理不同階段，病情急緩，膿腫部位范圍、機(jī)體抵抗力和機(jī)體反應(yīng)好壞選擇治療方案。在急性腦炎期和化膿期，主要用抗生素治療、脫水療法、全身支持療法和調(diào)整好水電解質(zhì)平衡，促使炎癥消退或局限。根據(jù)病程及ＣＴ表現(xiàn),對不同時期、不同部位腦膿腫應(yīng)選用不同手術(shù)方法。近年ＣＴ定位下穿刺沖洗排膿被廣泛采用,在ＣＴ定位下行膿腫穿刺引流,不但應(yīng)用于包膜形成期腦膿腫,更適用于包膜未完全形成的腦膿腫,均可取得很好的療效,并可減少手術(shù)并發(fā)癥。膿腫包膜形成后應(yīng)積極選擇手術(shù)治療，手術(shù)應(yīng)盡早進(jìn)行，避免發(fā)生腦疝。膿腫形成后，手術(shù)是唯一有效的治療方法。
（一）抗感染：應(yīng)針對不同種類腦膿腫的致病菌，選擇相對應(yīng)的細(xì)菌敏感的抗菌素。原發(fā)灶細(xì)菌培養(yǎng)尚未檢出或培養(yǎng)陰性者，則依據(jù)病情選用抗菌譜較廣又易通過血腦屏障的抗菌素。常用青霉素、氯霉素及慶大霉素等。
（二）降顱壓治療：因腦水腫引起顱內(nèi)壓增高，常采用甘露醇等高滲溶液快速、靜脈滴注。激素應(yīng)慎用，以免削弱機(jī)體免疫能力。
（三）手術(shù)：通常對病程短、膿壁薄，位于腦重要機(jī)能區(qū)的膿腫，多采用穿刺引流術(shù)；對病程長、膿壁厚，位于非功能區(qū)的膿腫，或包裹有異物的膿腫，則宜行手術(shù)予以摘除。
1.穿刺引流術(shù)：根據(jù)膿腫的定位，選擇近病灶的非功能區(qū)，在局麻下行顱骨鉆孔或錐孔后使用腦針穿刺膿腫，進(jìn)入膿腔時往往有明顯的落空感，將腦針再稍深入1～1.5cm，以防脫出。然后用空針緩緩抽出膿液，待2/3的膿液排出后，即可以等量的抗菌鹽水，每次5ml反復(fù)沖洗膿腔，直至沖洗液轉(zhuǎn)清。隨后拔出腦針，經(jīng)原穿刺孔的方向和深度插入硅橡膠管或?qū)蚬堋４藭r因膿腔內(nèi)尚存有沖洗液，故可仔細(xì)調(diào)整引流管在最佳引流位置，再經(jīng)頭皮刺孔出顱外并固定之。鉆孔切口如常分層縫合，不放引流。術(shù)后每日或隔日用慶大霉素4萬～8萬u，及生理鹽水溶液沖洗膿腔。全身繼續(xù)抗菌治療，定期復(fù)查CT，待膿腔閉合即可拔管。穿刺抽膿簡便有效，凡臨床確診腦膿腫者，可首先采用穿刺法，特別適用于腦深部或重要功能區(qū)膿腫，以及危重病人或不能耐受手術(shù)者。 多發(fā)膿腫、深部和功能部位膿腫、對抗生素有良好效果的早期膿腫和膿腫直徑小于3厘米的病例，反復(fù)抽吸比完全排空更優(yōu)越，對腦組織損傷較輕。CT和MRI及實(shí)時超生引導(dǎo)的立體定向穿插抽吸是腦膿腫治療的一個新進(jìn)展。
2.膿腫切除術(shù)：全麻下施術(shù)，于病變區(qū)行骨瓣開顱，弧形切開硬腦膜，選擇近病灶的菲功能區(qū)。若顱內(nèi)壓不甚高，可直接通過腦皮層切口分離至膿腫壁，完整將其摘除才能避免膿液外溢造成污染。若顱壓甚高或膿腫巨大時，則需用空針先行穿刺排空膿腔，再注入慶大霉素4萬～8萬u，并用雙極電凝封閉穿刺孔之后，緊靠膿壁周圍的水腫組織鈍性分離摘除膿腫。腦部創(chuàng)腔需用慶大霉素（1500u/ml）或桿菌肽（500～1000u/ml）溶于生理鹽水中反復(fù)沖洗。術(shù)畢分層嚴(yán)密縫合，不放引流。術(shù)后繼續(xù)抗菌治療至體溫正常及腦脊液陰轉(zhuǎn)后1～2周為止。膿腫切除多次抽膿不愈、多發(fā)性或多房性膿腫，需要開顱，于包膜外，將膿腫完整剝離摘除
參考
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