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臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)

蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良 蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的流行病學(xué) 蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的病因?qū)W 蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn) 蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的診斷 蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的治療 蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的預(yù)后 蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的預(yù)防 蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良-參考文獻(xiàn)

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蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的就診患者，一般病情均較重。為減少死亡，加速恢復(fù)，應(yīng)根據(jù)病情可分為急救期和恢復(fù)期二個(gè)階段進(jìn)行治療。

10.7.1　急救期的治療

感染、電解質(zhì)紊亂及心衰是死亡的主要原因，應(yīng)首先予以處理。

（1）抗感染 患者一般低抗力下降，易發(fā)生肺炎和敗血癥。所以，在臨床上遇到呼吸道感染、體溫降低與低血糖時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行X線胸部檢查及血液培養(yǎng)。如發(fā)現(xiàn)有肺炎和敗血癥時(shí)，應(yīng)采用廣譜抗生素進(jìn)行治療。

（2）調(diào)整水鹽平衡 調(diào)整水鹽平衡是治療蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良的重要手段，其中包括：①補(bǔ)充液體以維持尿的正常排出量；②調(diào)整和維持體內(nèi)電解質(zhì)的平衡及正常滲透壓。但需注意：第一，總體鉀缺乏時(shí)，雖無(wú)低鉀血癥，但偶有細(xì)胞內(nèi)的低鉀；第二，輕度或中度酸中毒時(shí)，當(dāng)電解質(zhì)得到平衡或給以飲食時(shí)，則可消失；第三，治療前，機(jī)體對(duì)低血鈣有代償作用，這是由于酸中毒可使Ca²⁺的結(jié)合減少所致。但血漿蛋白經(jīng)治療而增高時(shí)，如鈣補(bǔ)充不足，則可發(fā)生低鈣血癥和手足搐搦癥。

鉀的補(bǔ)給：尿量排出正常時(shí)，可給6～8mmol.kg^-1.d^-1。如有必要，可給10mmol.kg^-1.d^-1，以糾正腹瀉或嘔吐所造成的丟失（一般為40 mmol.L^-1）。

鈉的補(bǔ)給：應(yīng)補(bǔ)充由腹瀉和嘔吐所造成的丟失（腹瀉約35 mmol.L^-1，嘔吐約12 mmol.L^-1），如鈉攝取不足，會(huì)影響腎功能和血管內(nèi)電解質(zhì)的濃度。但補(bǔ)充量不宜偏高，一般以3～5mmol.kg^-1.d^-1為宜。因患者體內(nèi)有多量的鈉潴留，如一旦補(bǔ)充過(guò)量。可使?jié)B透壓增高，容易引起心衰。

鎂的補(bǔ)給：如有腹瀉和嘔吐時(shí)，應(yīng)予以補(bǔ)給。12～24h肌肉注射50%MgSO₄.7H₂O1ml,即可滿足需要。在治療開(kāi)始時(shí)，如患者有手足搐搦、眼動(dòng)危象（oculo gyric crisis）、震顫、神經(jīng)異常等，鎂的補(bǔ)給尤為重要。如有手足搐搦癥，并應(yīng)靜脈注射葡萄糖酸鈣（0.5～1g.h^-1）,如有酸中毒，亦需及時(shí)治療。

靜脈注射鉀時(shí)，不宜超過(guò)6 mmol.kg^-1.d^-1，滲透壓保持在280mOsm.L^-1左右。嚴(yán)重血管內(nèi)脫水合并休克時(shí)，可給血漿或高蛋白液體。休克常因嚴(yán)重脫水和細(xì)菌性敗血癥所致，應(yīng)及時(shí)搶救。有的患者需輸血時(shí)，當(dāng)血紅蛋白達(dá)到100g.L^-1或以下時(shí)即可停止。在嚴(yán)重貧血或呼吸、循環(huán)衰竭時(shí)，可輸入紅細(xì)胞，但血紅蛋白仍應(yīng)維持在100g.L^-1或以下的標(biāo)準(zhǔn)。

（3）抗心衰 心衰多見(jiàn)于浮腫型患者，主要由于心臟功能障礙和水腫消退時(shí)發(fā)生液體大量進(jìn)入血循環(huán)，而腎不能及時(shí)排出，血容量增大，加重心臟負(fù)荷所致。心衰發(fā)生前，患者常有肝臟腫大，頸靜脈怒張，出現(xiàn)心第三音及背部捻發(fā)音等體征。一旦周圍循環(huán)衰竭，即出現(xiàn)虛脫，治療時(shí)可用利尿劑、氧氣及其它支持療法。因患兒對(duì)毛地黃類藥物敏感，最好不用。

（4）營(yíng)養(yǎng)治療 營(yíng)養(yǎng)治療原則是：①蛋白質(zhì)和能量的攝入應(yīng)高于正常需要量；②補(bǔ)充液體，脫水和發(fā)燒時(shí)尤為重要；③礦物質(zhì)的補(bǔ)充應(yīng)為低鈉、足量的鉀和鎂及適量的鐵；④維生素應(yīng)補(bǔ)充多種維生素，尤應(yīng)注意維生素A和C的補(bǔ)給；⑤飲食攝入量應(yīng)從小量開(kāi)始，隨著生理機(jī)能的適應(yīng)和恢復(fù)，逐漸增加，并應(yīng)小量多餐；⑥根據(jù)患者年齡及病情可采用流質(zhì)、半流質(zhì)或軟食等，飲食最好經(jīng)口供給，否則采用腸外營(yíng)養(yǎng)。

能量和蛋白質(zhì)：①兒童，開(kāi)始時(shí)蛋白質(zhì)的供給量為1g.kg^-1.d^-1,能量為336～420kJ.kg^-1.d^-1。以后蛋白質(zhì)供給量逐漸增加，直至3～4g，能量提高到504～672kJ。為減少食物的體積，能量的20～40%可采用含有多不飽和脂肪酸的植物油提供（表10-14）。含有短鏈脂肪酸的脂肪易吸收和代謝，也宜采用。浮腫型患者宜多攝取蛋白質(zhì)；消瘦型患者多攝取能量，有利于恢復(fù)。少數(shù)消瘦型患者需840kJ.kg^-1.d^-1,每5天增加植物油84～105kJ.kg^-1.d^-1，才能促進(jìn)體重的恢復(fù)，有的患者可能出現(xiàn)輕度的脂肪瀉，但仍可繼續(xù)治療與觀察；②成人，與兒童治療相同，開(kāi)始時(shí)蛋白質(zhì)攝取量為0.6g.kg^-1.d^-1,能量為210kJ，以后蛋白質(zhì)可逐漸增至3～4g，能量達(dá)到336～420kJ。

治療時(shí)所用的蛋白質(zhì)以牛奶、酪蛋白、卵類和魚類為宜，較大兒童和成人根據(jù)病情可也適當(dāng)加入大豆蛋白。必要時(shí)可用要素膳或腸外氨基酸輸液。

液體：液體可通過(guò)飲食補(bǔ)給，其量可按每567kJ含在100ml內(nèi)計(jì)算供給，必要時(shí)可輸入血漿或其它液體。

維生素：開(kāi)始時(shí)應(yīng)補(bǔ)給維生素A、D、B₁、B₂、C、E、B₁₂、菸酸等多種維生素，以補(bǔ)充體內(nèi)的不足，如有缺乏癥時(shí)，應(yīng)給予大劑量治療。

無(wú)機(jī)鹽：鉀補(bǔ)給4～5mmol.kg^-1.d^-1；鈉應(yīng)供給少量，以防心衰，3～5mmol.kg^-1.d^-1；鎂可用常規(guī)量2～3mmol.kg^-1.d^-1；鐵用常規(guī)量16～32mg.d^-1；鈣用常規(guī)量。

表10-14 兒童營(yíng)養(yǎng)治療食物供給量

開(kāi)始治療日數(shù)	蛋白質(zhì)（g）	能量（kJ)	乳粉（g）	糖（g）	植物油（ml）	水(ml)
1	0.8～1	336～420	3	17	2	100
3	1.5～2.5	460～504	6	20	2	130
5	2.5～3.5	588～630	9	20	4	150
7	3.5～4.5	630～672	12	20	4	160
12(消瘦型)		735			6?
17		819			8
22		903			11
	3.5～4.5	?	12	20	?	100

（引自R.S.Goodhart et al,ModernNutrition in Healthand Disease,1980）

注：①表中數(shù)量為每日kg體重的供給量

②補(bǔ)充足量的維生素、無(wú)機(jī)鹽和電解質(zhì)

③消瘦型能量攝取應(yīng)超過(guò)630～672kJ，每5天可多加植物油2～3ml,體重增長(zhǎng)達(dá)到足時(shí)為止。

④為流質(zhì)食物。

10.7.2　恢復(fù)期的治療

供給營(yíng)養(yǎng)素完全的混合食物，以滿足身體恢復(fù)期的需要。蛋白質(zhì)和能量要維持到急救后期時(shí)的較高水平。恢復(fù)期時(shí)，要使患者逐漸開(kāi)始體力活動(dòng)，兒童可采用游玩辦法；成人可用體育運(yùn)動(dòng)，逐漸鍛煉心肺功能。體內(nèi)蛋白質(zhì)和能量的恢復(fù)大約需12周左右的時(shí)間，主要決定體于體內(nèi)缺乏的程度及治療方法。能量的恢復(fù)可用體重/身高來(lái)測(cè)量，應(yīng)達(dá)互營(yíng)養(yǎng)正常兒童的第50百分?jǐn)?shù)的0.90或更高為宜。消瘦型者的體重/身高較肌酐/身高出現(xiàn)的晚，浮腫型者則相反。消瘦型和浮腫型患者在治療時(shí)，去脂體重的改變見(jiàn)圖10-5，10-6。由圖可見(jiàn)，消瘦型患者的去脂體重比體重/身高先達(dá)到正常水平；而浮腫型患者則比體重/身高達(dá)到正常水平晚。

圖10-5 年齡16個(gè)月消瘦型蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良患者治療時(shí)去脂體重恢復(fù)情況

（引自R.S.Goodhart et al,ModernNutrition in Healthand Disease,1980）

圖10-6 年齡20個(gè)月浮腫型蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良患者治療時(shí)去脂體重恢復(fù)情況

（引自R.S.Goodhart et al,ModernNutrition in Healthand Disease,1980）

10.7.3　并發(fā)癥的治療

低血糖：常見(jiàn)于消瘦型患者。血糖低于300mg.L^-1，且伴有臨床癥狀時(shí)，在采完血樣供血糖測(cè)定后，應(yīng)靜脈注射50%葡萄10ml予以治療，缺糖癥狀一般可以迅速得到糾正。如神志仍然不清，可重復(fù)注射一次，危險(xiǎn)癥狀消除后，頭24小時(shí)內(nèi)可每小時(shí)供給加葡萄糠的飲食一次，并于并沒(méi)有12小時(shí)每4h測(cè)定血糖一次，觀察恢復(fù)情況。一般低血糖患者采用少量多餐的方法（每2h一次）可以得到糾正。

低體溫：嚴(yán)重消瘦型患者伴有低體溫時(shí)，死亡率較高。低體溫主要由于能量不足，體溫調(diào)節(jié)機(jī)能障礙，環(huán)境溫度低以及合并敗血癥（肛溫常低于35℃）所致。治療方法要保持環(huán)境溫度（30～33℃），特別夜間溫度不能降低，以暖水袋或其它方法包裹身體，可防止體溫丟失。每2h攝取含葡萄飲食一次，嚴(yán)重病例每15min測(cè)定肛溫一次。

貧血：是常見(jiàn)的臨床癥狀。輕度貧血（Hb>60g.L^-1）可口服鐵劑（硫酸亞鐵150mgFe.d^-1，分服）和維生素C；中度貧血（Hb40～60g.L^-1）口服鐵劑，如血清白蛋白在20g.L^-1以上時(shí)，亦可根據(jù)體重注射鐵劑；嚴(yán)重貧血（Hb<40g.L^-1）可以輸血，消瘦型患者的劑量為10～20ml.kg^-1；浮腫型患者除因貧血出現(xiàn)虛脫或心衰外，不宜輸血。

此外，呼吸道、泌尿系統(tǒng)、消化道感染、中耳炎、乳糖耐量不良等，應(yīng)同時(shí)予以治療。

10.7.4　治療期中身體恢復(fù)的表現(xiàn)

患者經(jīng)過(guò)治療，一般均可恢復(fù)。其主要表現(xiàn)是：全身狀況好轉(zhuǎn)，食欲恢復(fù)，體重增加，水腫消退，肝大恢復(fù)等。一般經(jīng)過(guò)6～8周治療；體重/身高可接近理想標(biāo)準(zhǔn)，浮腫型患者血漿白蛋白可達(dá)30%g.L^-1以上。

如果患者出院，應(yīng)進(jìn)行定期隨訪，指導(dǎo)飲食治療，稱量體重；繼續(xù)觀察恢復(fù)情況。

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