逼尿肌反射亢進
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膀胱過度活動癥(overactive bladder,OAB)是一種常見病,腦橋-骶髓間病變，多表現(xiàn)為逼尿肌反射亢進加逼尿肌外括約肌協(xié)同失調(diào)，其特點是尿急,有或無急迫性尿失禁,常伴有尿頻和夜尿。中華醫(yī)學會泌尿外科分會尿控學組《膀胱過度活動癥臨床指導原則》定義為：OAB是由尿頻、尿急、急迫性尿失禁等組成的癥侯，這些癥狀可以單獨出現(xiàn)，也可以任何復合形式出現(xiàn)。尿動力學檢查時部分患者在膀胱貯尿期，出現(xiàn)膀胱逼尿肌不自主收縮，引起膀胱內(nèi)壓升高，稱為逼尿肌過度活動(detrusor overactivity)。二者既有聯(lián)系，又有區(qū)別。
目錄 |
逼尿肌反射亢進的原因
OAB的癥狀是因為膀胱充盈過程中逼尿肌不隨意收縮所致，其病因至今仍不十分清楚，它可能是由于中樞抑制性傳出通路，外周感覺傳入通路或膀胱肌肉本身受到損害造成的，這些原因可以單獨或聯(lián)合存在。
橋腦上中樞神經(jīng)對排尿反射主要起抑制作用，此處病變常導致抑制不足，逼尿肌反射亢進的發(fā)生率為75%~100%，一般不伴有逼尿肌外括約肌協(xié)同失調(diào);而腦橋-骶髓間病變，多表現(xiàn)為逼尿肌反射亢進加逼尿肌外括約肌協(xié)同失調(diào)。糖尿病等引起骶髓周圍神經(jīng)病變，也有出現(xiàn)逼尿肌反射亢進的報告，這可能與其病變的多灶性有關。此外膀胱出口梗阻引起不穩(wěn)定膀胱的發(fā)生率高達50%~80%，它通過膀胱壁的神經(jīng)、肌肉改變，最終引起逼尿肌興奮性增加，出現(xiàn)OAB癥狀。
逼尿肌反射亢進的診斷
應用ICS或尿控學組的定義，OAB是一個經(jīng)驗診斷。仔細詢問病史非常重要，包括典型癥狀和相關癥狀。病史采集應涵蓋內(nèi)科、神經(jīng)科和泌尿生殖系統(tǒng)相關疾病的診斷治療史和治療結果。同時需要詳細的排尿日記，并進行針對性的問卷調(diào)查。
體格檢查的重點在腹部、盆腔、直腸、神經(jīng)系統(tǒng)。尿常規(guī)檢查是必須的，若為陽性則需進一步作細菌學、細胞學等檢查。而對于排尿后殘余尿測定、尿動力學檢查等則要根據(jù)患者的情況有選擇地應用。在排除了感染、結石、膀胱原位癌等病理狀況后，即可作出膀胱過度活動癥的診斷。
逼尿肌反射亢進的鑒別診斷
暫無相關內(nèi)容。
應用ICS或尿控學組的定義，OAB是一個經(jīng)驗診斷。仔細詢問病史非常重要，包括典型癥狀和相關癥狀。病史采集應涵蓋內(nèi)科、神經(jīng)科和泌尿生殖系統(tǒng)相關疾病的診斷治療史和治療結果。同時需要詳細的排尿日記，并進行針對性的問卷調(diào)查。
體格檢查的重點在腹部、盆腔、直腸、神經(jīng)系統(tǒng)。尿常規(guī)檢查是必須的，若為陽性則需進一步作細菌學、細胞學等檢查。而對于排尿后殘余尿測定、尿動力學檢查等則要根據(jù)患者的情況有選擇地應用。在排除了感染、結石、膀胱原位癌等病理狀況后，即可作出膀胱過度活動癥的診斷。
逼尿肌反射亢進的治療和預防方法
一旦診斷患者可能有OAB，就要認真考慮是否需要治療，了解患者是否有治療的要求。因此初期的治療要圍繞病人的癥狀對其生活質(zhì)量的影響有多大這個問題確定治療的路線。
由于OAB是一個癥狀診斷，因此其治療只能是緩解癥狀而非針對病因，不可能達到治愈。目前的治療包括行為矯正、藥物治療、神經(jīng)調(diào)節(jié)以及外科手術。
(一)行為矯正
行為矯正包括病人健康教育、及時或延遲排尿、膀胱訓練、盆底鍛煉等。告訴患者下尿路的“工作原理”，使患者清楚地知道應對策略。排尿日記不僅可以增強患者的自我防范意識，而且還可以使醫(yī)生清楚地了解到癥狀何時發(fā)生及其嚴重程度，據(jù)此教會患者簡單的飲食控制知識，制定出定時或預防性排尿及膀胱訓練的方法。此外盆底鍛煉可增強盆底肌肉的力量，對不隨意的逼尿肌收縮可產(chǎn)生強有力的抑制。
(二)藥物治療
藥物治療的目標是增加膀胱容量、延長警報時間、消除尿急而不干擾膀胱的排空能力。目前用于治療OAB的藥物有(1)針對副交感傳出神經(jīng)，作用于逼尿肌上的膽堿能受體，包括膽堿脂酶抑制劑。如阿托品、普魯苯辛、奧昔布寧、托特羅定、達非那新、曲司氯銨、Soliferacin等。(2)作用于膀胱感覺傳入神經(jīng)的藥物：辣椒辣素及樹膠脂毒素(Resiniferatoxin RTX)。(3)抑制副交感神經(jīng)膽堿能神經(jīng)未梢乙酰膽堿的釋放：肉毒桿菌毒素A。(4)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物。此藥物毒副作用較大。
OAB的病理生理學涉及外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，許多中樞性疾病都與OAB有關，如中風、脊髓損傷、帕金森氏綜合征、多發(fā)性硬化等。大多數(shù)治療OAB的藥物都是作用于外周部位，主要影響傳入和傳出神經(jīng)遞質(zhì)或逼尿肌本身。因為許多中樞性遞質(zhì)/遞質(zhì)系統(tǒng)都參與排尿控制，新的藥物干預靶點可能會在中樞發(fā)現(xiàn)。已知GABA、谷氨酸、阿片類物質(zhì)、5羥色胺、去甲腎上腺素和多巴胺受體都影響排尿功能，已確定的少數(shù)藥物如正氯芬、丙咪嗪、度洛西丁等，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮作用，用于排尿障礙的治療。那么影響這些系統(tǒng)的藥物都有可能發(fā)展成為治療OAB的藥物。現(xiàn)在已有一些研究證明是可能的［23］。
(三)神經(jīng)調(diào)節(jié)治療
如果非侵入性的行為矯正和藥物治療失敗，那么就要考慮是否增加藥物劑量、更換藥物、加入其它藥物或治療方法，否則就要選擇神經(jīng)調(diào)節(jié)的方法。
臍部靶點刺激治療OAB近年來取得了很大進展。通過幾大經(jīng)穴，更準確更有針對性的受體器官的治療，直達膀胱系循行經(jīng)脈后，通過高效提煉藥物，透穴強化糾正尿床遺尿癥性改變，改善排尿失常，在此基礎上，通過內(nèi)在服用中藥，益智仁益氣助陽、人參鹿茸補陰、遠志健腦及十幾味藥的配伍，斟酌篩選，分型治療，分別達到“補腦、補腎、補氣”的目的。這種強化治療不僅有效的治療尿床和糾正神經(jīng)中樞不敏感、神經(jīng)傳導阻滯等各類型的尿床遺尿尿失禁疾病。而且針對于遺傳性尿床，生理性尿床脊柱裂導致尿床患者有明顯的改善、提高了患者自覺正常排尿的能力。這無疑降低了尿床病的復發(fā)。從而改善OAB的癥狀。
(四)外科手術
慢性無反應性OAB患者及頑固性OAB患者則可能要用外科手術的方式進行治療，這包括膀胱神經(jīng)切除術、膀胱壁肌肉切開術、膀胱擴張術、膀胱擴大成形術、盆神經(jīng)切斷術、骶神經(jīng)根切斷術及尿流改道術等。
膀胱神經(jīng)切除術實際上是去中樞支配，破壞節(jié)后副交感纖維，該方法技術要求很高，據(jù)目前的經(jīng)驗術后18~24月的患兒復發(fā)率高達100%。因此已經(jīng)很少應用。膀胱擴大成形術因有并發(fā)膀胱排空失敗的危險也較少應用，其它手術方法也主要用于脊髓損傷后痙攣性膀胱，總之手術方法治療OAB是最后的選擇，應用范圍比較有限。
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