預防醫(yī)學/農藥中毒
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農藥（pesticide）的指用于消滅、控制危害農作物的害蟲、病菌、鼠類、雜草及其他有害動植物和調節(jié)植物生長的藥物。按其用途可分為殺蟲劑、殺螨劑、殺線蟲劑、殺軟體動物劑、殺鼠劑、除草劑、脫葉劑和植物生長調節(jié)劑等。農藥用途廣泛，其中以殺蟲劑品種最多，用量最大。我國目前殺蟲劑用量居前四位的為有機磷、有機氯、殺蟲脒及氨基甲酸酯類。
各種農藥毒性相差懸殊。農藥中毒是中毒和意外死亡的主要病因之一，以急性生活性中毒為多，主要是由于誤服或自殺，不遵守《農藥安全使用標準（GB4285-84）》，濫用農藥引起。生產作業(yè)環(huán)境污染所致農藥中毒主要發(fā)生于農藥廠生產的包裝工和農村施用農藥人員。在田間噴灑農藥或配藥及檢修施藥工具時，皮膚易被農藥污染，均容易經皮膚和呼吸道吸收發(fā)生急性中毒。
目錄 |
一、有機磷農藥
過去我國生產的有機磷農藥（organophorsphorouspesticide）絕大多數為殺蟲劑，如常用的對硫磷、內吸磷、馬拉硫磷、樂果、敵百蟲及敵敵畏等，近幾年來已先后合成殺菌劑、殺鼠劑等有機磷農藥。
有機磷農藥多為磷酸酯類或硫代磷酸酯類，其結構通式如下：
式中R1、R2多為甲氧基（CH3O-）或乙氧基（C2H5O-）；Z為氧（O）或硫（S）原子：X為烷氧基、芳氧基或其他取代基團。可以合成多種有機磷化合物。
（一）理化特性
有機磷農藥我為油狀液體，工業(yè)品呈淡黃色至棕色，具有大蒜臭味。一般不溶于水，而溶于有機溶劑及動植物油，對光、熱、氧均較穩(wěn)定，遇堿易分解破壞，敵百蟲例外，敵百蟲為白色結晶，能溶于水，遇堿可轉變?yōu)槎拘暂^大的敵敵畏。
（二）毒理
有機磷農藥可經消化道、呼吸道及完整的皮膚和粘膜進入人體。職業(yè)性農藥中毒主要由皮膚污染引起。吸收的有機磷農藥在體內分布于各器官，其中以肝臟含量最大，腦內含量則取決于農藥穿透血腦屏障的能力。
體內的有機磷首先經過氧化和水解兩種方式生物轉化；氧化使毒性增強，如對硫磷在肝臟滑面內質網的混合功能氧化酶作用下，氧化為毒性較大的對氧磷；水解可使毒性降低，對硫磷在氧化的同時，被磷酸酯酶水解而失去作用。其次，經氧化和水解后的代謝產物，部分再經葡萄糖醛酸與硫酸結合反應而隨尿排出；部分水解產物對硝基酚或對硝基甲酚等直接經尿排出，而不需經結合反應。
有機磷農藥中毒的主要機理是抑制膽堿酯酶的活性。有機磷與膽堿酯酶結合，形成磷酰化膽堿酯酶，使膽堿酯酶失去催化乙酰膽堿水解作用，積聚的乙酰膽堿對膽堿有神經有兩種作用：
1.毒蕈堿樣作用 乙酰膽堿在副交感神經節(jié)后纖維支配的效應器細胞膜上與毒蕈堿型受體結合，產生副交感神經末梢興奮的效應，表現為心臟活動抑制，支氣管胃腸壁收縮，瞳孔插約肌和睫狀肌收縮，呼吸道和消化道腺體分泌增多。
2.煙堿樣作用 乙酰膽堿在交感、副交感神經節(jié)的突觸后膜和神經肌肉接頭的終極后膜上煙堿型受體結合，引起節(jié)后神經元和骨骼肌神經終極產生先興奮、后抑制的效應。這種效應與煙堿相似，稱煙堿樣作用。
乙酰膽堿對中樞神經系統的作用，主要是破壞興奮和抑制的平衡，引起中樞神經調節(jié)功能紊亂，大量積聚主要表現為中樞神經系統抑制，可引起昏迷等癥狀。
有機磷與膽堿酯酶結合形成的磷酰化膽堿酯酶有兩種形式。一種結合不穩(wěn)固，如對硫磷、內吸磷、甲拌磷等，部分可以水解復能；另一種形式結全穩(wěn)固，如三甲苯磷、敵百蟲、敵敵畏、對溴磷、馬拉硫磷等，使被抑制的膽堿酶不能再復能，可謂膽堿酯酶老化。
膽堿酯酶不能復能，可以引起遲發(fā)影響，如引起周圍神經和脊髓長束的軸索變性，發(fā)生遲發(fā)性周圍神經病。
（三）臨床表現
1.急性中毒 臨床表現可分三類：
（1）毒蕈堿樣癥狀：早期即可出現，主要表現食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、流涎、多汗、視力模糊、瞳孔縮小、呼吸道分泌增多，嚴重時出現肺水腫。
（2）煙堿樣癥狀：病情加重時出現全身緊束感，言語不清，胸部、上肢、面頸部以至全身肌束震顫，胸部壓迫感，心跳頻數，血壓升高，嚴重時呼吸麻痹。
（3）中樞神經癥狀：頭昏、頭痛、乏力、煩躁不安，共濟失調，重癥病例出現昏迷、抽搐，往往因呼吸中樞或呼吸肌麻痹而危及生命。
（4）遲發(fā)性神經病：一般在急性中毒癥狀緩解后8天～14天，出現感覺障礙，繼而發(fā)生下肢無力，直至下肢遠端弛緩性癱瘓，嚴重者可累及上肢，多為雙側。
2.慢性中毒 多見于農藥廠工人。突出的表現是神經衰弱癥候群與膽堿酯酶活性降低。有的有機磷農藥可引起支氣管哮喘、過敏性皮炎及接觸性皮炎。
（四）診斷及診斷標準
急性中毒根據時間大量有機磷接觸史，臨床表現，結合全血膽堿酯酶活性降低。職業(yè)性中毒參考作業(yè)環(huán)境與皮膚污染檢測，尿代謝產物測定，食品污染所致中毒參考剩余食品或洗胃液檢測及人群流行病學，進行綜合分析，排除其他疾病后，方可診斷。
1.觀察對象 有輕度毒蕈堿樣、煙堿樣癥狀或中樞神經系統癥狀，而全血膽堿酯酶活性不低于70%者；或無明顯中毒臨床表現，而全血膽堿酯酶活性在前705以下者。
2.急性輕度中毒 短時間內接觸較大量的有機磷農藥后，在24小時內出現頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視力模糊、無力等癥狀，瞳孔可能縮小。全血膽堿酯酶活性一般在50%～70%。
3.急性中度中毒 除較重的上述癥狀外，還有肌束震顫、瞳孔縮小，輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚、意識清楚或模糊。全血膽堿酯酶活性一般在30%～50%。
4.急性重度中毒 除上述癥狀外，并出現下列情況之一者，可診斷為重度中毒：（1）肺水腫；（2）昏迷；（3）呼吸麻痹；（4）腦水腫。全血膽堿酯酶活性一般在30%以下。
5.遲發(fā)性神經病 在急性重度中毒癥狀消失后2～3周，有的病例可出現感覺、運動型周圍神經病，神經-肌電圖檢查顯示神經原性損害。
二、其他農藥
除有機磷農藥外，其他常用農藥舉例見表3-1。
三、預防控制
（一）預防農藥污染與中毒
我國農藥中毒高發(fā)的原因主要是：生產工藝落后，保管不嚴、配制不當、任意濫用、操作不善、防護不良。因此，預防的重點是：
1.
2.嚴格實施農藥安全使用規(guī)程
（1）配藥、拌種要有專用工具和容器，配制濃度確當，防止污染環(huán)境；
（2）噴藥時遵守安全操作規(guī)程，噴藥工具有專人保管和維修，防止堵塞、滲漏；
（3）合理使用農藥。劇毒農藥不得用于成熟期的食用作物及果樹治蟲。食用作物或果樹使用農藥應嚴格規(guī)定使用期限。嚴禁濫用農藥；
3.農藥實行專業(yè)管理和嚴格保管，防止濫用；
4.加強個人防護與提高人群自我保健意識。
（二）接觸人群中毒篩檢
1．對農藥中毒高危人群，如農藥廠農藥出料、包裝工，檢修工；農忙季節(jié)農藥配制、施藥人員，以血液膽堿酯酶作為篩檢指標，定期進行農藥中毒篩檢。
2．對敵敵畏、敵百蟲、馬拉硫磷等急性中毒患者，在急性中毒癥狀消失后，以神經-肌電圖進行篩檢。早期發(fā)現遲發(fā)性周圍神經病。
（三）農藥急性中毒并發(fā)癥的控制
急性有機磷農藥中毒病死率高，死亡有兩個高峰；（1）搶救早期多由于膽堿酯酶嚴重抑制、發(fā)生肺水腫、腦水腫及呼吸循環(huán)衰竭；（2）搶救后期出現“反跳”，多由洗胃不徹底有機磷再吸收或阿托品停用過早引起。恢復期中猝死，原因尚未完全清楚，有的因并發(fā)癥或心臟中毒性損害所致。因此，控制的重點在排毒與解毒。
表3-1 其他農藥
| 類別與主要品種 | 理化特性 | 毒理 | 臨床表現 | 防治 |
| 白色晶狀固體，熔點142℃，難熔于水，溶于丙酮、苯、乙醇等有機溶劑，對光熱及酸性物質穩(wěn)定，遇堿易破壞。 | 經呼吸道、消化道皮膚吸收，經口中毒為多。在體內膽堿酯酶結合成氨基甲酰化膽堿酶復合體，易水解，膽堿酯酶復能快。 | 與有機磷中毒相似，以毒蕈堿樣癥狀明顯，病情較輕，病程較短，恢復較快。 | 阿托品有效，不可使用肟類復能劑。 | |
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甲脒類：殺蟲脒 |
基質為白色結晶，有氨樣氣味，微溶于水，易溶于苯、氯仿、乙烷，弱酸、弱堿中易水解，劑型為乳油。 | 經呼吸道、消化道及皮膚吸收。職業(yè)接觸主要經皮膚進入。在體內代謝為對氯磷甲苯胺。引起中樞神經系統先興奮、后抑制、高鐵血紅蛋白癥及出血性膀胱炎。 | 頭昏、頭痛、乏力至嗜睡、昏迷、紫紺、尿頻、尿急、尿痛和血尿。 | 肥皂水清洗皮膚污染；紫紺者以1～2mg/kg美藍加50%葡萄糖溶液靜脈緩注；出血性膀胱炎者用5%NaHCO3靜脈滴注。 |
| 擬除蟲菊酯類：氰戊菊酯（殺滅菊酯）（C25H22CLCNO3） | 琥珀色粘稠液體，難溶于水，易溶于有機溶劑。 | 主要經呼吸道、消化道吸收，其次經皮膚入體。抑制中樞神經系統Ca-Mg-ATP酶活性，使突觸后神經興奮性增高，伴皮膚粘膜刺激的癥狀。 | 面部異常感覺，皮膚和呼吸道粘膜刺激癥狀，頭昏、頭痛、惡心、嘔吐、肌束震顫、重者陣發(fā)性抽搐，意識障礙。 | 對癥處理與支持療法。 |
（N'-甲基
［N’-（4-氯鄰甲1.清除毒物
皮膚污染，脫去衣服，除敵百蟲外，立即用5%碳酸氫鈉溶液或肥皂水，或溫清水、清水洗消，包括頭發(fā)、指甲；眼污染用2%碳酸氫鈉溶液或溫清水或清水徹底沖洗。
口服中毒要徹底洗胃，操作時應注意：（1）入胃管前先抽胃內容物；（2）注入洗胃液每次不大于500ml；（3）第一次洗胃液中可加5mg去甲腎上腺素，以減少有機磷的吸收；（4）徹底反復洗胃，至灌洗出液體清而無味為止，一般需1萬ml以上，洗胃液應吸出充分，防止吸收，以免誘發(fā)或加重肺水腫、腦水腫；（5）中毒12小時以上，癥狀未好轉者，仍可洗胃；昏迷患者也應洗胃。
2.解毒治療
（1）拮抗劑阿托品。拮抗和消除毒蕈堿樣癥狀和中樞神經系統癥狀；興奮呼吸中樞，是解毒治療的必用藥。但阿托品無拮抗煙堿樣作用及膽堿酯酶的復能作用。中度、重度中毒時，一般應與復能劑合用。有機磷中毒患者對阿托品的耐受性顯著提高。阿托品用藥必須采取早期、足量、重復給藥，直到毒蕈堿樣癥狀明顯好轉和“阿托品化”即瞳孔較正常略大，輕度煩躁，顏面潮紅，皮膚干燥無汗，腺體分泌減少，肺部濕性羅音顯著減少或消失，心率增快，意識障礙減輕或昏迷患者開始蘇醒，再考慮用維持量或停藥觀察。阿托品與復能劑合用時，阿托品用量應酌減，注意避免過量使用引起阿托品中毒。
（2）復制劑。常用的有解磷定與氯磷定。對有機磷與膽堿結合不穩(wěn)固的，如對硫磷、內吸磷等，及時給藥效果好；對樂果、敵百蟲、敵敵畏、馬拉硫磷復能效果差。過量使用復能劑可發(fā)生復能劑中毒，出現與有機磷中毒類似的癥狀。
此外，對急性中毒患者臨床表現消失后仍應繼續(xù)觀察2～3天；樂果、馬拉硫磷，久效磷中毒者，應延長治療觀察時間；重度中毒患者避免過早活動，防止病情突變。
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