頸淋巴結(jié)切除術(shù)
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原發(fā)于耳鼻咽喉部位的癌腫，有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時可行根治性切除術(shù)。手術(shù)的目的是切除頸部的頜下、頦下、頸前、頸淺、頸深的淋巴結(jié)，為此，必須將上自下頜骨下緣，下至鎖骨，前自頸中線，后至斜方肌這一區(qū)域內(nèi)包括胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、二腹肌、頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)和頜下腺等組織，與淋巴結(jié)一起切除。對較小的局限性頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，可選用功能性頸淋巴結(jié)切除術(shù)。對可疑頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，可行預(yù)防性頸淋巴結(jié)切除術(shù)。
目錄 |
適應(yīng)癥
1.耳鼻咽喉部位癌腫有頸淋巴結(jié)腫大、質(zhì)硬、可活動、臨床診斷為頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（或可疑轉(zhuǎn)移），原發(fā)部位癌腫已被控制或估計能控制。可行根治性頸淋巴結(jié)切除術(shù)。
2.頸淋巴結(jié)明顯腫大、質(zhì)甚硬、不易推動、臨床診斷為較晚期的癌腫轉(zhuǎn)移，但與頸內(nèi)動脈或椎前筋膜尚無牢固的粘連。原發(fā)部位癌腫尚有希望控制，無遠(yuǎn)處器官癌腫轉(zhuǎn)移。亦可行根治性頸淋巴結(jié)切除術(shù)。
3.喉癌有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，為了爭取治療時間，根治性頸淋巴結(jié)切除術(shù)可與全喉截除術(shù)同時一期完成。甚至有兩側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，可作雙側(cè)淋巴結(jié)切除術(shù)，惟對側(cè)手術(shù)最好推遲于第一次手術(shù)后2周進(jìn)行，使有時間訓(xùn)練壓迫頸內(nèi)靜脈，適應(yīng)顱內(nèi)靜脈回流。
4.對少數(shù)病例估計臨床上頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性很大，而又缺乏緊密隨訪條件，可作預(yù)防性切除。
5.對N1局限性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可選用功能性頸淋巴結(jié)切除術(shù)。
手術(shù)器械
頸部手術(shù)常規(guī)器械。
術(shù)前準(zhǔn)備
1.手術(shù)前必須做較詳細(xì)的體格檢查，包括胸透及肝、腎功能檢驗，疑有心血管系統(tǒng)疾病患者，應(yīng)作心電圖等檢查，并與內(nèi)科會診作好妥善處理。
2.備血。
3.喉癌患者，如有喉阻塞時，宜術(shù)前先行氣管切開術(shù)。
麻醉
1.全麻。
2.局麻 阻滯頸深叢及頸淺叢神經(jīng)，可以達(dá)到麻醉效果。但注射麻醉藥液有使癌腫擴(kuò)散的可能，故多不采用局麻方法進(jìn)行手術(shù)。
手術(shù)方法
（一）根治性頸淋巴結(jié)切除術(shù)
1.體位 為使手術(shù)野能得到良好暴露，患者平臥，墊肩，頭后仰并轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。
2.切口 常用的有叉形和雙叉形切口。叉形切口下端皮瓣血供較好，有利愈合（）。雙叉形切口能使頸部各三角區(qū)充分暴露，有利于廣泛切除，其法如下：
⑴第一切口：自乳突尖下，胸鎖乳突肌前緣后一橫指處起，作一先向下然后向前，直至頸中線時折向下頜骨緣稍帶弧形的切口。距離下頜骨緣約1～1?cm。面神經(jīng)最低分支為下頜邊緣神經(jīng)，位于下頜骨下緣，相當(dāng)頜外動脈和面靜脈的表面。切口時，應(yīng)注意不要將此神經(jīng)切斷，以免造成術(shù)側(cè)下唇麻痹。
⑵第二切口：于第一切口與胸鎖乳突肌前緣交界處，垂直向下，越過胸鎖乳突肌，直至鎖骨上一橫指處。
⑶第三切口：自第二切口終點向前延長至胸骨中點，向后至鎖骨外側(cè)（）。
3.剝離皮瓣 沿切口于頸闊肌下進(jìn)行分離，其范圍上自下頜骨下緣，下達(dá)鎖骨上緣，前起頸正中線，后至斜方肌前緣。為了保癥皮瓣的血液供應(yīng)及減輕術(shù)后疤痕收縮，宜保留皮下脂肪和頸闊肌，但在頸部淺層淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移時，應(yīng)將頸闊肌切除。
4.結(jié)扎頸外靜脈 頸外靜脈位于胸鎖乳突肌表面，應(yīng)切斷結(jié)扎（）。
5.切斷胸鎖乳突下端 沿鎖骨上緣，切開頸深筋膜，暴露胸鎖乳突肌，與深部組織分離后，于鎖骨上1～2cm處，切斷其胸骨端及鎖骨端，并用粗絲線結(jié)扎。
6.結(jié)扎頸內(nèi)靜脈下端 將頸內(nèi)靜脈下端與周圍組織充分游離，用彎血管鉗自頸內(nèi)靜脈深部引入粗絲線，于鎖骨上1～2cm處兩道結(jié)扎后切斷，被切斷的靜脈上、下端，需用絲線再結(jié)扎兩道，以免結(jié)扎線脫落導(dǎo)致嚴(yán)重出血（）。
7.切除頸后三角區(qū)淋巴組織，將已切斷的胸鎖乳突肌及頸內(nèi)靜脈向上翻起，暴露肩胛舌骨肌，在其肩胛端結(jié)扎切斷后翻起，沿鎖骨上緣，自下而上切除鎖骨上三角區(qū)內(nèi)淋巴組織及脂肪組織。此時需將頸橫動脈結(jié)扎切斷以免出血。
然后，沿斜方肌前緣切除枕三角區(qū)的淋巴組織。于斜方肌前緣可見副神經(jīng)，因廬神經(jīng)周圍淋巴組織豐富，應(yīng)予切除（）。
上述手術(shù)操作均沿椎前筋膜進(jìn)行，將已分離之頸部肌肉、靜脈、淋巴結(jié)等向上翻起后，可見椎前筋膜及其深部的斜角肌、臂叢神經(jīng)、膈神經(jīng)等，術(shù)中應(yīng)避免損傷。
8.頸動脈三角區(qū)的處理 頭頸部腫瘤最易發(fā)生頸動脈鞘周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此該處淋巴結(jié)的切除應(yīng)盡量徹底。將已切斷之胸鎖乳突肌及頸內(nèi)靜脈等沿頸動脈鞘進(jìn)行分離，向上至舌骨水平，向前至舌骨周圍諸肌，術(shù)時應(yīng)避免損傷頸動脈及迷走神經(jīng)。若轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)已與頸動脈粘連時，可沿動脈壁進(jìn)行分離，以免剝破頸動脈壁（）。
9.頦下三角及頜下三角區(qū)的處理 沿下頜骨下緣，自下頜骨角至頸中線，切開深筋膜，于中線處，自上而下進(jìn)行分離，清除頦下三角區(qū)淋巴結(jié)，使之與自下而上切除的頸部組織塊相連。切斷二腹肌，暴露頜下腺。將其與鄰近淋巴組織一起切除，頜下腺管用絲線結(jié)扎后切斷。切斷二腹肌時應(yīng)避免將二腹肌后腹下之舌下神經(jīng)損傷切斷（）。
10.切斷胸鎖乳突肌和頸內(nèi)靜脈的上端 頸部各三角區(qū)的組織及淋巴結(jié)已大部游離后，于乳突尖下1～2cm處切斷、結(jié)扎胸鎖乳突肌，并分離、切斷、縫扎頸內(nèi)靜脈上端，將頸部各三角區(qū)淋巴結(jié)切除（）。于頜下區(qū)至鎖骨上區(qū)放置一負(fù)壓引流管（）。縫合皮膚，加壓包扎傷口。
如根治性頸淋巴結(jié)切除術(shù)與全喉截除術(shù)同時進(jìn)行，在頸淋巴組織塊取下后，即可開始行全喉截除術(shù)。
（二）功能性頸淋巴結(jié)切除術(shù)
1.切口 自患側(cè)下頜骨角外緣緣沿胸鎖乳突肌前緣向下至胸骨上窩處作弧形切口。如同時作雙側(cè)功能性頸淋巴結(jié)切除術(shù)，則對側(cè)作同樣弧形切口，兩弧形切口相連成“∪”型。
2.剝離皮瓣 自頸闊肌下分離皮瓣，向前至頸正中線，向后至斜方肌前緣。
3.結(jié)扎頸外靜脈 分離出胸鎖乳突肌上、下端，用兩根紗條穿過該肌的上、下端，將其向后牽拉。暴露和切斷結(jié)扎頸外靜脈。
4.清掃頸前各區(qū)淋巴組織 自鎖骨上方起向上分離出頸內(nèi)靜脈和迷走神經(jīng)，切斷肩胛舌骨肌，分開頸動脈鞘。在保留頸內(nèi)動、靜脈、迷走神經(jīng)前提下，自下而上清掃頸前各區(qū)的脂肪、淋巴組織、筋膜和間隙組織；直至頜下三角區(qū)，保留頜下腺、二腹肌和舌下神經(jīng)。
5.清掃頸后各區(qū)淋巴組織 將胸鎖乳突肌拉向頸前，自鎖骨上窩向上清掃頸后各區(qū)的脂肪、淋巴組織和筋膜，保留頸橫動脈和副神經(jīng)。
若對側(cè)亦需同時作功能性頸淋巴結(jié)切除術(shù)，則以相同手術(shù)步驟處理。亦可同時進(jìn)行全喉切除術(shù)或喉咽癌切除等手術(shù)。
注意事項
1.頸內(nèi)靜脈損傷或結(jié)扎線松脫 頸內(nèi)靜脈管壁菲薄，分離應(yīng)細(xì)致，以免損傷而致嚴(yán)重出血。如靜脈壁剝破，應(yīng)立即將破口之兩端壓迫，并作修補(bǔ)縫合。
頸內(nèi)靜脈上、下斷端的結(jié)扎線脫落，除可導(dǎo)致嚴(yán)重出血外，還可能引起空氣栓塞。因此，頸內(nèi)靜脈斷端，經(jīng)絲線結(jié)扎后，應(yīng)再用絲線縫扎兩道，以免結(jié)扎線脫落。
2.轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與頸動脈粘連 如轉(zhuǎn)移性頸淋巴結(jié)與頸外動脈粘連，必要時可將頸外動脈結(jié)扎切斷，與頸淋巴結(jié)一并切除。由于結(jié)扎頸總動脈或頸內(nèi)動脈后，可能導(dǎo)致偏癱，因此要十分慎重，一般不予結(jié)扎。有時可沿動脈管壁將粘連的淋巴結(jié)輕輕剝離切除。剝離時必須不使頸動脈剝破，但往往不能達(dá)到根治。
3.損傷舌神經(jīng)、迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)、膈神經(jīng)或臂叢 分離、結(jié)扎、切斷頸內(nèi)靜脈時，注意不要將頸內(nèi)靜脈后面的迷走神經(jīng)與頸內(nèi)靜脈一起被結(jié)扎、切斷。
于二腹肌后腹下方有舌下神經(jīng)橫越，手術(shù)時不能將其誤認(rèn)為二腹肌肌腱被切斷，以免引起同側(cè)舌肌萎縮和運動障礙。
清理頜下三角區(qū)時，在頜下腺附近可見舌神經(jīng)，切斷頜下腺管時，須與舌神經(jīng)區(qū)別。在清理頸后三角區(qū)時，應(yīng)于椎前筋膜前進(jìn)行，并不宜過深，以免損傷臂叢及膈神經(jīng)。
4.皮瓣感染壞死 根治性頸淋巴結(jié)切除術(shù)后，如出現(xiàn)皮瓣感染壞死，可影響傷口愈合。壞死最易發(fā)生于皮瓣之尖端處。若剝離皮瓣時保留部分皮下脂肪，于手術(shù)過程中，經(jīng)常用鹽水紗布保護(hù)皮瓣，則可減少損傷。壞死的皮瓣經(jīng)妥善處理后，傷口多能逐漸愈合。如壞死面積較大，感染深入，有可能引起大出血，應(yīng)特別注意。
5.淋巴液外漏 在切除鎖骨上三角區(qū)組織時不宜過低，以防損傷胸導(dǎo)管，因左側(cè)胸導(dǎo)管位置較右側(cè)淋巴導(dǎo)管高，損傷機(jī)會較右側(cè)多。如胸導(dǎo)管誤傷，可產(chǎn)生淋巴液外漏，術(shù)后傷口有大量淘米水樣滲出液漏出，應(yīng)及時加壓包扎，應(yīng)用抗生素和注意補(bǔ)液，數(shù)日內(nèi)可封閉愈合。若滲出持續(xù)不停時，應(yīng)重行手術(shù)尋找結(jié)扎。
6.出血 原發(fā)性出血多因手術(shù)時血管未扎緊或結(jié)扎線脫落引起，應(yīng)重新結(jié)扎，術(shù)后應(yīng)預(yù)防感染，以免并發(fā)繼發(fā)性出血。
7.縱隔氣腫、氣胸 于切除鎖骨上三角區(qū)淋巴組織時，分離位置不宜過低，以免誤傷胸膜，并發(fā)氣胸或縱隔氣腫。應(yīng)及時與外科會診處理。
術(shù)后處理
1.應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。
2.每日換藥一次，術(shù)后第2～3d拔除引流管，如傷口愈合良好，術(shù)后1周左右，可拆除縫線。
3.體力基本恢復(fù)后，應(yīng)鼓勵做上肢運動，鍛煉臂力，使因切斷副神經(jīng)而產(chǎn)生的上肢運動障礙，及早代償。
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