食管源性胸痛
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食管源性胸痛系指由食管疾病或食管功能障礙引起的胸痛。其典型癥狀為燒心伴有胸骨后或胸骨下發(fā)作性疼痛，呈擠壓性或燒灼樣，多在飯后30～60min發(fā)生，酷似“心絞痛”，刺激性食物、運(yùn)動(dòng)、情緒緊張均可誘發(fā)，亦可自發(fā)性發(fā)作。
目錄 |
食管源性胸痛的病因
(一)發(fā)病原因
1.胃食管反流(GER)和反流食管炎(RE)是食管源性胸痛的最常見(jiàn)的病因。
2.食管動(dòng)力障礙 包括食管體部高幅蠕動(dòng)性收縮、“胡桃鉗”食管、彌漫性食管痙攣、賁門(mén)失弛緩、高壓型食管下括約肌以及一些非特異性食管運(yùn)動(dòng)異常等。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.酸反流引起胸痛的機(jī)制
(1)反流酸性?xún)?nèi)容物對(duì)食管黏膜、神經(jīng)、肌肉的損害，并繼發(fā)食管運(yùn)動(dòng)異常，導(dǎo)致胸痛。
(2)超敏感性食管(super sensitive esophagus，SSE)，主要表現(xiàn)在食管對(duì)機(jī)械性擴(kuò)張的超敏感性、對(duì)酸敏感性以及對(duì)疼痛的敏感性增加。
2.食管痙攣時(shí)可產(chǎn)生擠壓性心絞痛樣胸痛，可同時(shí)伴有吞咽困難，多在進(jìn)食或進(jìn)食后發(fā)生，也可以在運(yùn)動(dòng)或情緒緊張時(shí)發(fā)生，疼痛位于胸骨后或胸骨下，向肩、背部放射。
食管源性胸痛的癥狀
1.胸痛 食管源性胸痛的特點(diǎn)與“心絞痛”疼痛極為相似。表現(xiàn)為胸骨后或劍突下擠壓性絞痛，如源于反流性食管炎者可呈燒灼樣疼痛，也可為鈍痛。疼痛可向下頜、頸部、上肢或背部放射，部分病人疼痛發(fā)作與進(jìn)食、體力活動(dòng)和體位(如臥位和彎腰)有關(guān)。部分患者口服抗酸劑和硝酸甘油疼痛可緩解。食管源性胸痛患者胸痛發(fā)作可自發(fā)性，如彌漫性食管痙攣。反流性食管炎病人多有夜間反流發(fā)生，因此胸痛發(fā)作常在夜間，應(yīng)注意與“變異型心絞痛”鑒別。
2.食管癥候群 包括燒心、反酸、上腹部灼燒感、吞咽困難或吞咽痛等。其癥狀的輕重與原發(fā)病有關(guān)，例如彌漫性食管痙攣，患者多有進(jìn)食疼痛、哽噎感，進(jìn)食刺激性食物可誘發(fā)。
3.食管外癥候群 繼發(fā)于胃食管反流的食管源性胸痛，當(dāng)夜間反流嚴(yán)重時(shí),吸入導(dǎo)致慢性肺支氣管病變，患者主訴有咳嗽、咳痰和呼吸困難或哮喘。食管裂孔疝患者，胸痛是典型和經(jīng)常性的，當(dāng)嵌頓時(shí)發(fā)生嘔吐、腹痛。自發(fā)性食管破裂者，胸痛呈窒息樣、瀕死樣，并可伴有呼吸、脈搏加快和休克。這些食管外和全身的癥狀和體征，不僅提供了食管源性因素的線(xiàn)索，同時(shí)也是與心源性胸痛重要的鑒別要點(diǎn)。
1.食管源性胸痛的臨床特點(diǎn)
(1)與性別、年齡相關(guān)，男性高于女性，男∶女為2∶1，發(fā)病高峰年齡在50歲后。
(2)疼痛多在吞咽時(shí)發(fā)作或加劇，常發(fā)生于餐后1h，持續(xù)4～5min放射至肩部。
(3)疼痛常位于胸骨后，Redel等研究證明當(dāng)食管發(fā)生痙攣或胃食管大部分患者伴有胸痛，39%在胸骨后，35%在劍突下，1/3的患者向后背放射，后者可能是與心絞痛鑒別的重要線(xiàn)索。
(4)常伴有食管疾病的其他癥狀如非進(jìn)行性吞咽困難、燒心、反酸和夜間反流等。
(5)胸痛伴有食管形態(tài)學(xué)病變者，除胸痛外，有較明顯的消化系統(tǒng)癥狀;胸痛伴有食管運(yùn)動(dòng)障礙者，除胸痛外，部分患者缺乏明顯的消化系統(tǒng)癥狀。
2.診斷程序
食管源性胸痛必須結(jié)合臨床表現(xiàn)和各種檢查方法，才能作出正確的病因?qū)W診斷。對(duì)反復(fù)發(fā)作性胸骨后或胸骨下疼痛的患者，首先應(yīng)進(jìn)行心血管方面的檢查，以排除心臟疾患。然后進(jìn)行常規(guī)食管鋇劑造影、內(nèi)鏡檢查，以明確食管是否有功能或結(jié)構(gòu)的異常，必要時(shí)進(jìn)行食管動(dòng)力學(xué)特殊監(jiān)測(cè)。部分患者胸痛與食管異常的因果關(guān)系不易確立，因此，尚需進(jìn)行激發(fā)試驗(yàn)。為提高陽(yáng)性檢出率，可進(jìn)行聯(lián)合檢查。Richter報(bào)道910例非心源性胸痛患者的檢查。單獨(dú)食管測(cè)壓、依酚氯銨(騰喜龍)試驗(yàn)及滴酸試驗(yàn)檢出食管源性胸痛的陽(yáng)性率分別為28%、23%及7%，采用聯(lián)合檢查陽(yáng)性檢出率為48%，明顯優(yōu)于前者。
食管源性胸痛的診斷
食管源性胸痛的檢查化驗(yàn)
反復(fù)發(fā)作性胸骨后或胸骨下疼痛的患者，首先應(yīng)進(jìn)行心臟方面的檢查，常規(guī)心電圖、運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)等檢查是不夠的，必須進(jìn)行冠脈造影。如無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，應(yīng)考慮是否有食管因素存在。食管鋇劑造影亦是常規(guī)的初篩檢查，可疑者可行內(nèi)鏡檢查以確定食管有否食管炎、腫瘤以及裂孔疝等。
1.24h食管pH監(jiān)測(cè) 應(yīng)用便攜式24h食管pH連續(xù)監(jiān)測(cè)法，可連續(xù)監(jiān)測(cè)食管pH變化，并可結(jié)合胸痛發(fā)作情況進(jìn)行分析，判斷胸痛發(fā)作是否與食管酸反流有關(guān)。
2.食管測(cè)壓 食管測(cè)壓是診斷食管動(dòng)力異常的重要手段，不論是應(yīng)用灌注式抑或是氣囊測(cè)壓法，均可對(duì)食管運(yùn)動(dòng)異常進(jìn)行診斷，晚近24h食管連續(xù)測(cè)壓裝置，特別是與食管pH監(jiān)測(cè)同步記錄儀，更廣泛應(yīng)用于食管源性胸痛的診斷，特別對(duì)彌漫性食管痙攣、賁門(mén)失弛緩癥以及食管蠕動(dòng)異常等食管運(yùn)動(dòng)障礙。食管測(cè)壓是一項(xiàng)重要的檢測(cè)手段，也可對(duì)胸痛發(fā)作與食管蠕動(dòng)異常的關(guān)系進(jìn)行全面評(píng)估與分析。
1.Bernstein酸灌注試驗(yàn) 如酸灌注試驗(yàn)激發(fā)心絞痛樣胸痛發(fā)作，而鹽水灌注不誘發(fā)胸痛則為試驗(yàn)陽(yáng)性，提示為食管源性胸痛。
2.氣囊擴(kuò)張?jiān)囼?yàn) 用氣囊擴(kuò)張食管下段，食管源性胸痛患者，60%誘發(fā)胸痛，而正常組只有20%有胸痛，同時(shí)NCCP患者接受引起胸痛的膨脹容量最小值明顯低于正常組。
并非每個(gè)疑為食管源性胸痛患者都需作上述各項(xiàng)檢查，應(yīng)根據(jù)臨床特點(diǎn)，選擇必要的檢查方法以確定胸痛的食管方面病因?qū)W。
食管源性胸痛的鑒別診斷
1.心源性胸痛 食管源性胸痛的癥狀酷似“心絞痛”，所以，首先要進(jìn)行有關(guān)心血管方面的檢查，包括心電圖及其運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和冠狀動(dòng)脈造影，經(jīng)上述檢查大部分心源性胸痛可以診斷。但有些患者即使冠脈造影完全正常，也不能完全排除隱匿的心血管因素。如Prinzmetal血管痙攣(Prinzmetals vasospasm)和微血管性心絞痛(microvascular angina)或稱(chēng)X綜合征(syndrome X)。
(1)Prinzmetal血管痙攣的特點(diǎn)：胸痛呈非典型性，與體力活動(dòng)無(wú)關(guān)，常在早晨起床前發(fā)生，心電圖示ST段抬高。
(2)X綜合征的胸痛是由于心臟微循環(huán)擴(kuò)張能力減低或心臟微循環(huán)血流貯備減少所致。確診上述疾病往往需要進(jìn)行心導(dǎo)管、腔靜脈血流測(cè)定及麥角新堿、雙嘧達(dá)莫(潘生丁)藥物誘發(fā)試驗(yàn)等侵入性檢查。
2.主動(dòng)脈源性胸痛 見(jiàn)于主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤和囊狀主動(dòng)脈瘤。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤以40～70歲男性高血壓患者居多，胸痛類(lèi)似心肌梗死。疼痛突然發(fā)生，劇烈，具有撕裂性，范圍廣泛。兩側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)有顯著差別，兩側(cè)上肢血壓也有不同。X線(xiàn)檢查可見(jiàn)主動(dòng)脈增寬、假囊造成的雙層壁輪廓，B超、CT檢查及主動(dòng)脈造影可以確定診斷。囊狀主動(dòng)脈瘤較少見(jiàn)，病史、X線(xiàn)檢查和動(dòng)脈造影可作出診斷。
3.肺源性胸痛 見(jiàn)于肺栓塞和氣胸。肺栓塞多發(fā)生于40歲以上長(zhǎng)期臥床患者，發(fā)病早期可引起胸痛、呼吸困難及心電圖改變。胸膜摩擦音或X線(xiàn)檢查發(fā)現(xiàn)肺部浸潤(rùn)或少量胸腔積液有助于診斷。自發(fā)性氣胸可引起劇烈的刀割樣胸痛，同時(shí)伴有胸骨后壓迫感或胸內(nèi)緊縮感，突發(fā)呼吸困難為其特征，X線(xiàn)檢查有助于診斷。
4.膽道疾病 急性膽道疾病可引起心肌梗死樣胸痛，慢性膽囊炎引起反復(fù)發(fā)作的前胸下部和上腹部的輕微疼痛，有時(shí)疼痛性質(zhì)和部位類(lèi)似心絞痛，B超、CT檢查及膽道造影有助于鑒別診斷。
5.帶狀皰疹 可引起劇烈胸痛，但部位與肋間神經(jīng)分布一致，體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)皰疹或水皰。
6.下頸部椎間盤(pán)脫出 本病常壓迫神經(jīng)根而引起胸痛，疼痛與某種動(dòng)作和姿勢(shì)有關(guān)，如彎腰、轉(zhuǎn)身或蹲的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等，咳嗽、噴嚏、深呼吸或用力排便時(shí)疼痛加劇。疼痛于臥位休息幾小時(shí)后發(fā)生，往往使患者從睡眠中驚醒。病史、X線(xiàn)及CT檢查有助于診斷。
食管源性胸痛的西醫(yī)治療
(一)治療
食管源性胸痛的治療首先應(yīng)緩解癥狀，消除患者對(duì)“心臟病”的恐懼心理，同時(shí)積極地針對(duì)不同的食管疾病進(jìn)行病因?qū)W治療，治療措施如下。
1.胃食管反流及LES低壓或功能不全性胸痛的治療 以預(yù)防反流、減少胃酸分泌和促進(jìn)胃酸清除為原則。藥物治療包括：
(1)抑制胃酸分泌：H2受體阻滯藥(西咪替丁、雷尼替丁及法莫替丁等)，質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑、蘭索拉唑等)，均能減少胃酸分泌，從而減少酸性胃內(nèi)容物對(duì)食管黏膜、肌肉及神經(jīng)的刺激和損害，以緩解疼痛。
(2)促動(dòng)力藥物：甲氧氯普胺(胃復(fù)安)為多巴胺受體(中樞及外周)阻斷劑，多潘立酮為多巴胺外周阻滯藥，均能提高LES壓力，而對(duì)食管運(yùn)動(dòng)無(wú)大的影響，可減少酸性胃內(nèi)容物的反流及減少對(duì)食管的刺激。西沙比利(cisapride)為非抗多巴胺受體的藥物，作用廣泛，有促進(jìn)全消化道運(yùn)動(dòng)作用，可增加LES壓力和食管下端的蠕動(dòng)，促進(jìn)食管對(duì)酸性胃內(nèi)容物的清除，縮短食管與酸性反流物的接觸時(shí)間，從而減少食管的損害，以緩解疼痛。對(duì)反流較嚴(yán)重且內(nèi)科治療無(wú)效者可行外科手術(shù)治療，如胃底折疊術(shù)等。
2.食管運(yùn)動(dòng)障礙性胸痛的治療 以減少異常蠕動(dòng)的發(fā)生，緩解痙攣為原則。
(1)賁門(mén)失弛緩癥的治療：旨在降低LES壓力，并使之吞咽后松弛和恢復(fù)食管正常蠕動(dòng)，緩解疼痛。鈣離子拮抗藥(硝苯地平和硫氮酮)、平滑肌松弛劑(肼屈嗪等)，均可緩解癥狀。嚴(yán)重吞咽困難伴胸痛者可用氣囊或金屬及塑料擴(kuò)張器行擴(kuò)張治療，無(wú)效者可行食管括約肌切開(kāi)術(shù)。
(2)食管蠕動(dòng)失調(diào)和高張性食管性胸痛的治療：藥物治療可明顯改善彌漫性食管痙攣、胡桃?jiàn)A食管、高壓性LES和非特異性食管運(yùn)動(dòng)障礙等的癥狀，常用藥物有硝酸甘油類(lèi)(硝酸甘油和硝酸異山梨酯)、抗膽堿能藥(鹽酸雙環(huán)維林等)、鈣離子拮抗藥(硝苯地平、硫氮酮等)、平滑肌松弛劑(肼屈嗪等)。此類(lèi)患者一般不用器械擴(kuò)張或行手術(shù)治療。
(3)易激食管性胸痛的治療：可進(jìn)行心理暗示治療消除患者的精神緊張，同時(shí)，可給予鎮(zhèn)靜或安眠類(lèi)藥物如地西泮(安定)、曲唑酮(氯哌三唑酮)和多塞平(多慮平)等治療。
(二)預(yù)后
食管源性胸痛患者，經(jīng)緩解癥狀和病因?qū)W治療后，大多數(shù)預(yù)后良好。但個(gè)別由嚴(yán)重原發(fā)病引起胸痛的患者預(yù)后較差。
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