食管穿透性損傷
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損傷后如出現(xiàn)較小的孔洞就稱為穿孔(perforation)，如食管出現(xiàn)全層的裂縫則稱為破裂(rupture)。但很多文獻(xiàn)有時(shí)對(duì)此并未嚴(yán)格進(jìn)行區(qū)分，統(tǒng)稱為穿孔，本文將破裂和穿孔歸類為穿透性損傷。
目錄 |
食管穿透性損傷的病因
(一)發(fā)病原因
1.醫(yī)源性創(chuàng)傷。
2.食管異物。
3.食管病變。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.醫(yī)源性創(chuàng)傷 包括食管擴(kuò)張治療、麻醉插管、食管靜脈曲張硬化劑治療、內(nèi)鏡檢查(包括胃鏡及十二指腸鏡)用力粗暴、內(nèi)鏡下取異物以及手術(shù)時(shí)誤傷等，此外纖支鏡檢查以及插胃管也可能引起食管穿孔意外。食管擴(kuò)張治療以氣囊擴(kuò)張治療賁門(mén)失弛緩癥時(shí)容易發(fā)生食管穿孔，而內(nèi)鏡引導(dǎo)下探條擴(kuò)張治療器質(zhì)性狹窄引起食管穿孔也非少見(jiàn)，一般來(lái)說(shuō)，賁門(mén)失弛緩癥在擴(kuò)張時(shí)要達(dá)到治療目的則必須使氣囊內(nèi)壓力能使部分肌層撕裂，從術(shù)者的直覺(jué)來(lái)講就是鏡下見(jiàn)有少量出血，但是其程度則往往不易掌握，如果并發(fā)有食管裂孔疝或膈上憩室者在擴(kuò)張時(shí)較易發(fā)生穿孔;食管靜脈曲張硬化劑治療出現(xiàn)穿孔常危及生命，曲張血管內(nèi)大量注射無(wú)水酒精以及乙氧硬化醇等硬化劑使食管穿孔的可能性大大增加，但血管內(nèi)注射組織黏合劑一般并不會(huì)出現(xiàn)穿孔;內(nèi)鏡下取異物特別是較大且銳利的異物較易引起穿孔;三腔二囊管壓迫止血引起的穿孔較多見(jiàn)，其與食管囊過(guò)度充氣及壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)。
2.食物異物 常見(jiàn)的有魚(yú)骨、雞骨以及牙簽、金屬異物的誤吞，發(fā)生在食管生理性狹窄部位較多見(jiàn)。
3. 食管病變 食管化學(xué)性、物理性灼傷，食管癌，食管急性炎癥，食管癌慢性穿孔可能并發(fā)食管-支氣管瘺。
食管穿透性損傷的癥狀
食管穿孔主要表現(xiàn)為胸骨后痛、腹痛、發(fā)熱、吞咽困難、皮下氣腫、黑便甚至嘔血，部分患者可無(wú)明顯癥狀，下段穿孔者患者可能表現(xiàn)有腹肌強(qiáng)直，伴有胸腔積液者胸部叩診呈實(shí)音。
食管穿孔的預(yù)后與及早采取相應(yīng)的治療方法有關(guān)，因此早期診斷十分重要。
1.食管異物穿孔 異物通常較長(zhǎng)，早期癥狀并不典型，部分病例可能并發(fā)食管-胸主動(dòng)脈瘺，胸片檢查可能無(wú)特異性發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡檢查時(shí)必須小心輕柔，食管造影對(duì)診斷極有幫助。
2.食管擴(kuò)張治療穿孔 內(nèi)鏡下食管氣囊擴(kuò)張后須仔細(xì)檢查食管下段及賁門(mén)處黏膜撕裂狀態(tài)，一般患者在擴(kuò)張術(shù)中會(huì)有胸骨后疼痛等不適癥狀，如果患者在擴(kuò)張術(shù)后胸痛呈進(jìn)行性加重，要考慮是否食管已經(jīng)發(fā)生穿孔，此類患者術(shù)后嚴(yán)密觀察非常重要。
3.食管靜脈曲張硬化治療 發(fā)生率較低，一旦患者術(shù)后出現(xiàn)胸痛、發(fā)熱時(shí)要注意警惕食管穿孔。
4.食管造影檢查 食管造影特異性較高，一般以水溶性造影劑較為理想，因其對(duì)縱隔刺激性較小，造影劑外泄是確診的直接依據(jù)，但是應(yīng)警惕有少數(shù)食管穿孔者尤其是尖銳異物引起的穿孔常常會(huì)出現(xiàn)無(wú)造影劑外溢等假陰性現(xiàn)象。
5.胸部CT檢查 胸部CT檢查能證實(shí)有否縱隔積氣，并能揭示穿孔的部位以及是否有積液或積膿等。
6.內(nèi)鏡檢查 雖可明確食管穿孔特別是異物損傷的部位，但要切記操作勿粗暴，勿過(guò)度充氣，否則可能會(huì)使穿孔加重。
7.其他檢查 出現(xiàn)胸腔積液時(shí)可口服美藍(lán)，此時(shí)若胸穿抽液發(fā)現(xiàn)美藍(lán)染色可立即確診。
食管穿透性損傷的診斷
食管穿透性損傷的檢查化驗(yàn)
本病合并大出血時(shí)，血中紅細(xì)胞總數(shù)及血紅蛋白量均降低。
X線檢查系最重要的檢查手段，不僅可以確定有無(wú)穿孔，而且可以對(duì)穿孔進(jìn)行定位。X線檢查發(fā)現(xiàn)縱隔氣腫、左側(cè)氣胸、胸腔積液、液氣胸時(shí)可以確診，在胸部平片未能確診有無(wú)穿孔時(shí)，可予吞服小量水溶性造影劑，若發(fā)現(xiàn)有造影劑外溢，即可確診并隨即定位。
食管穿透性損傷的鑒別診斷
需要與之相鑒別的疾病有胸膜炎、自發(fā)性氣胸、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、急性心肌梗死、急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、膽石癥、腸梗阻、肺栓塞等，其他原因所致縱隔氣腫的胸痛不受吞咽運(yùn)動(dòng)的影響。
食管穿透性損傷的并發(fā)癥
食管破裂后導(dǎo)致縱隔炎、縱隔氣腫、氣胸、水胸和膿胸(后三者常在左側(cè)，亦可累及雙側(cè))，呼吸困難加劇伴有發(fā)紺。由于氣體和液體積存于縱隔軟組織內(nèi)，隨著心跳和呼吸運(yùn)動(dòng)牽引縱隔軟組織而產(chǎn)生的摩擦音(Hamman雜音)，在心前區(qū)可聽(tīng)到一種與心跳同步的嘎吱聲。由于縱隔氣腫，氣體自縱隔進(jìn)入頸部的皮下組織，按之有典型的捻發(fā)音，部分患者可能無(wú)典型癥狀和體征，極少數(shù)病例首先表現(xiàn)為因繼發(fā)性中樞性感染而致的腦膜炎。
食管穿透性損傷的預(yù)防和治療方法
1.醫(yī)源性創(chuàng)傷 進(jìn)行麻醉插管、食管靜脈曲張硬化劑治療、內(nèi)鏡檢查等時(shí)，勿用力粗暴，以防誤傷食管。
2.食管異物 預(yù)防魚(yú)骨、雞骨、牙簽及其他異物誤吞入食管。
3.食管病變 防止食管化學(xué)性、物理性灼傷。注意食管癌并發(fā)穿孔可能的出現(xiàn)。
食管穿透性損傷的西醫(yī)治療
(一)治療
對(duì)于易發(fā)生醫(yī)源性穿孔的操作，術(shù)前要嚴(yán)格禁食，常規(guī)應(yīng)用抗生素有助于改善其預(yù)后，診斷一經(jīng)確立，要立即采取措施，根據(jù)不同的基本情況采取內(nèi)科保守治療、內(nèi)鏡治療或者手術(shù)治療。
1.內(nèi)鏡治療 對(duì)于穿孔較小，出血量不大以及周圍無(wú)明顯感染者首選內(nèi)鏡治療，有學(xué)者應(yīng)用自制自膨式金屬支架成功治療了良性食管狹窄氣囊擴(kuò)張術(shù)后穿孔，對(duì)食管癌慢性穿孔并發(fā)支氣管瘺者應(yīng)當(dāng)選用帶膜金屬支架。
2.內(nèi)科保守治療 適用于癥狀較輕，繼發(fā)感染不明顯或者單純性穿孔者，內(nèi)科治療時(shí)要注意嚴(yán)密觀察生命體征、嚴(yán)格禁食，靜脈應(yīng)用抗生素特別是第三代頭孢菌素和新型氨基甙類抗生素、應(yīng)用強(qiáng)效H2受體拮抗藥(如法莫替丁、雷尼替丁等)或質(zhì)子泵型抑酸劑(奧美拉唑、泮托拉唑等)、腸道外營(yíng)養(yǎng)，鼻胃管引流有一定的幫助，要注意適當(dāng)應(yīng)用止吐藥防止穿孔周圍繼發(fā)感染，對(duì)于伴有胸腔積液者應(yīng)在B超引導(dǎo)下穿刺引流。隨著抗生素及全胃腸外營(yíng)養(yǎng)療法的進(jìn)展，可選擇保守治療的條件比以前更寬，如下述情況：
(1)新近發(fā)生的穿孔或食管壁外周被包裹者。
(2)食管穿孔被充分地包裹在縱隔內(nèi)或在縱隔和壁層胸膜之間，沒(méi)有造影劑漏入鄰近的體腔。
(3)孔后的液體被充分地引流回食管中，僅伴有輕微的胸膜感染。
(4)在穿孔發(fā)生后至就診時(shí)未進(jìn)食。
(5)穿孔部位無(wú)外傷，近端無(wú)梗阻性病變。
(6)患者無(wú)明顯的臨床癥狀。
(7)無(wú)明顯的敗血癥癥狀和明顯的生理學(xué)改變。
3.外科手術(shù)治療 如果患者出現(xiàn)氣胸、全身感染、休克、呼吸衰竭或者內(nèi)科保守治療和內(nèi)鏡治療中病情惡化者要考慮手術(shù)治療，異物穿孔并發(fā)大出血并疑有食管-胸主動(dòng)脈瘺者，內(nèi)鏡檢查要格外小心，一旦確診，要立即手術(shù)治療;手術(shù)治療可分為急診手術(shù)和擇期手術(shù)兩大類：對(duì)于頸段食管穿孔、胸段食管穿孔者，急診手術(shù)主要是進(jìn)行修補(bǔ)和徹底引流;擇期手術(shù)有食管曠置后食管重建和食管切除后重建兩種。
(二)預(yù)后
食管穿孔治療能否成功往往取決于穿孔的部位、裂口的大小、入院的遲早和治療措施是否正確。如果治療時(shí)間延誤到24h以上，其病死率可高于早期治療的3倍。但是如何做出最好的治療方案，以及手術(shù)的決定和選擇，應(yīng)根據(jù)每個(gè)病人的具體情況來(lái)確定。
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