中醫(yī)兒科/缺鐵性貧血
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缺鐵性貧血是小兒常見的疾病，是由于體內(nèi)貯存鐵量減少，血紅蛋白合成不足而引起的貧血。多發(fā)生在6個月—3歲的嬰幼兒。本病不僅影響兒童的生長發(fā)育，嚴重者還影響其行為智力以及對疾病的抵抗力。本病屬中醫(yī)“血虛”范疇，根據(jù)貧血的輕重程度，又分屬于“萎黃”、“黃胖”、“疳證”、“虛勞”等病證。.
［病因病機］
先天稟賦不足，后天喂養(yǎng)不當是發(fā)病的主要原因。另外，多種急慢性疾病病后失于調(diào)護亦可導致發(fā)病。
由于母體素虛，或孕期失于調(diào)護，影響胎兒的正常生長發(fā)育，致使胎兒精血未充，氣血內(nèi)虧而致貧血。小兒脾常不足，易受損傷，多食、偏食、過饑、厭食等均可致脾胃虛弱，運化失司，氣血生化乏源而發(fā)為貧血。原患各種疾病失于調(diào)護，傷及脾胃心肝，氣血無以資生，亦可形成本病。
《內(nèi)經(jīng)》云：“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血。”脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛不能化氣生血是本病的主要病機。
本病均為虛證。喂養(yǎng)不當、病后失調(diào)可致脾胃虛弱或心脾兩虛之證；先天稟賦不足，大病久病之后常表現(xiàn)為肝腎陰虛或脾腎陽虛之證。臨證所見，輕度、中度貧血多為脾胃虛弱或心脾兩虛之證；而重度貧血多為肝腎陰虛或脾腎陽虛之證。
［臨床診斷］
1．病史常有喂養(yǎng)不當或慢性失血病史。飲食中鐵供給不足，吸收障礙。經(jīng)常鼻衄、腸道鉤蟲癥是小兒慢性失血的常見疾病。
2．臨床表現(xiàn)發(fā)病緩慢，皮膚粘膜逐漸蒼白或蒼黃，以口唇、口腔粘膜及甲床最為明顯，易感疲乏無力，不愛活動，食欲減退，年長兒可自訴頭暈、眼前發(fā)黑等。由于骨髓外造血反應，肝、脾、淋巴結經(jīng)常輕度腫大，年齡愈小、病程愈久，則肝脾腫大愈明顯。
3．理化檢查以外周血紅蛋白減少為主，1b<llOg／L（6歲以上<120g／L）。紅細胞為小細胞、低色素性改變，網(wǎng)織紅細胞一般正常。紅細胞平均體積（MCV）<80um的3次，紅細胞平均血紅蛋白（MCH）<27PS，紅細胞平均血紅蛋白濃度（MCHC）<31％。骨髓象示有核細胞增生活躍，粒、紅比例正常或紅系增多。紅細胞系統(tǒng)中以中幼和晚幼紅細胞增加明顯。胞漿成熟程度較胞核差，故各期紅細胞體積較小，胞漿少，染色偏藍。
4．分度
（1）輕度血紅蛋白：6個月-6歲（90-110）g／L，6歲以上（90—120）g／L，紅細胞（3-4）x10的2次除以L。
（2）中度血紅蛋白（60-90）g／L；紅細胞（2-3）
（3）重度血紅蛋白（30—60）g／L；紅細胞（1-2）
（4）極重度血紅蛋白<30g／l；紅細胞<1X1012／L
5．鐵劑治療后貧血明顯改善。
［辨證論治］
一、辨證要點
小兒貧血是一種慢性虛損性病證，應注意探明其發(fā)病原因、病機轉(zhuǎn)歸，辨別其臟腑、氣血、陰陽虛損的程度。本病主要表現(xiàn)為面色萎黃或蒼白，口唇、指甲、粘膜顏色蒼白。若伴食欲不振，大便溏泄為脾胃虛弱證；伴心悸氣短，倦怠乏力為心脾兩虛證；伴腰腿酸軟，潮熱盜汗為肝腎陰虛證；伴畏寒肢冷，發(fā)育遲緩為脾腎陽虛證。
二、治療原則
本病治療以健脾開胃、益氣養(yǎng)血為主。脾胃得健，食欲改善，納食增多，氣血生化之源充盛，則貧血自能改善和痊愈。不論何證，都要注意調(diào)補脾胃，在組方選藥時要顧護脾胃之氣，不可拘泥貧血而重用滋膩補血之品，總以補而不滯，補不礙胃為要。
三、分證論治
1．脾胃虛弱
證候：面色蒼黃，口唇粘膜爪甲蒼白，不思飲食，體倦乏力，大便溏泄，舌質(zhì)淡，苔薄膩，脈細無力。
分析：脾胃虛弱，受納、運化失調(diào)，故見不思飲食，大便溏泄；氣血生化乏源，氣虛血少，不能營養(yǎng)顏面、粘膜、爪甲，則面色、粘膜、指甲蒼白；肢體失于濡養(yǎng)，則體倦乏力；舌質(zhì)淡、苔薄膩、脈細無力均為脾虛之象。
治法：健脾和胃，益氣養(yǎng)血。
方藥：參苓白術散加減。常用藥：黨參、茯苓、白術、扁豆、山藥健脾益氣，黃芪、當歸益氣養(yǎng)血，陳皮、砂仁行氣和中使補而不滯，雞內(nèi)金、谷芽健脾消食助運。
大便稀溏加蒼術、薏苡仁、焦山楂以助脾運；畏寒肢冷加干姜、附片以溫脾陽。大便查有鉤蟲卵者可先服貫眾湯（貫眾、苦楝根皮、土荊芥、紫蘇）以祛蟲，蟲去后再擬健脾和
2.心脾兩虛
證候：面色萎黃或蒼白，發(fā)枯易脫，倦怠無力，食少納呆，心悸氣短，頭昏目眩，唇粘膜蒼白，爪甲色淡，舌質(zhì)虛胖，苔薄白，脈細弱。
分析：脾虛則運化無力，中氣不足，故見倦怠乏力，食少納呆；心血虧虛，血不上榮則面色萎黃或蒼白無血色；血虛則發(fā)失所養(yǎng)，故發(fā)枯易脫；心失所養(yǎng)則心悸不安；心脾兩虛，氣血不充，不能上榮于腦，故見頭昏目眩；舌質(zhì)淡胖，脈細弱為心脾兩虛之象。
方藥：歸脾湯加減。常用藥：黨參、黃芪、白術、甘草健脾益氣，當歸、白芍、熟地、龍眼肉、酸棗仁滋陰補血、養(yǎng)心安神，木香行氣和中。
納差腹脹，大便溏薄者去當歸、熟地，加蒼術、陳皮、焦山楂以調(diào)脾助運；心慌明顯加柏子仁、夜交藤以養(yǎng)心安神。
3．肝腎陰虛
證候：面色蒼白，兩顴嫩紅，目澀耳鳴，腰腿酸軟，頭暈目眩，潮熱盜汗，口舌干燥，指甲枯脆，肌膚不澤，舌紅少苔，脈細數(shù)。
分析：腎精虧虛，陰血不足，不能上榮于面，故面色蒼白；不能上榮于腦，則頭暈目眩；肝血不足，目失所養(yǎng)，則兩目干澀；陰精虧損，水不制火，虛火上炎，故兩顴嫩紅，口舌干燥，潮熱盜汗；腰為腎之府，腎虛失養(yǎng)則腰腿酸軟；肝陰不足，肝陽上擾，故兩耳鳴響；肝腎精血不足，筋脈爪甲失養(yǎng)，則指甲枯脆，肌膚不澤；舌紅少苔，脈細數(shù)為陰虛之象。
方藥：左歸丸加減。常用藥：山茱萸、熟地、當歸、枸杞子、菟絲子、何首烏滋陰補血以養(yǎng)肝腎，龜板膠、鹿角膠大補精血，山藥、焦山楂健脾胃助消化，以防滋膩補藥礙滯脾運之弊。
伴有低熱加鱉甲、地骨皮、銀柴胡；神疲乏力加太子參、黃芪；貧血明顯加紫河車、阿膠。
4．脾腎陽虛
證候：面色蒼白，口唇淡白，畏寒肢冷，食少便溏，或夾不消化食物，發(fā)育遲緩，精神萎靡，少氣懶言，舌質(zhì)淡，舌體胖，脈沉細無力。
分析：腎陽虛衰，不能蒸化水谷，脾陽不足，不能運化水谷，故見食少便溏，或夾不消化食物；氣血生化乏源故面色蒼白，口唇淡白；陽氣衰微，不能溫煦，故畏寒肢冷，少氣懶言，精神萎靡；脾為后天之本，腎為先天之本，脾腎陽虛，故發(fā)育遲緩；舌淡體胖，脈沉細無力為脾腎陽虛之象。
治法：溫補脾腎，益氣養(yǎng)血。
方藥：右歸丸加減。常用藥：山茱萸、熟地、當歸、枸杞子益腎滋陰養(yǎng)血，肉蓯蓉、鹿角膠、肉桂溫補腎陽補養(yǎng)精血，山藥、焦山楂益氣健脾消食助運，亦防滋膩之品有礙脾運。畏寒肢冷加仙茅、附子以溫補脾腎；腹脹、腹瀉去熟地、當歸、肉蓯蓉，加煨木香、蒼術、白術以行氣助運；貧血重者加紫河車、阿膠以補精血。
［其他療法］
一、西藥療法
鐵劑是治療缺鐵性貧血的特效藥，臨床以硫酸亞鐵療效最好。于食后或餐間服用，以減．少胃部不適。一般口服（0．1—0．3）g／次，1日3次。與稀鹽酸、維生素C并用，可促進鐵劑的吸收。一般持續(xù)運用至紅細胞數(shù)和血紅蛋白量達到正常水平后至少6-8周，以增加鐵的貯存。患兒在服藥過程中可出現(xiàn)嚴重的胃腸反應，如惡心、嘔吐、腹瀉等，影響其繼續(xù)治療及療效。若同時服用健脾助運劑，可明顯減輕胃腸道反應，并能促進鐵劑的吸收和利用。
二、中成藥劑
1．六君子丸每服3g，1日3次。用于脾胃虛弱證。
2．歸脾丸每服3g，1日3次。用于心脾兩虛證。
3．小兒升血靈皂礬0．15g，大棗、阿膠各3g，黃芪、焦山楂各9g，制成顆粒沖劑30g。1次g，1日3次，10日為1療程，連服3個療程。
三、推拿療法
補脾經(jīng)（左側(cè)），推三關（左側(cè)），均為100次，摩腹3-5分鐘，捏脊3-5次。隔日1次，10次為1療程。
四、飲食療法
1．歸參鱔魚羹鱔魚150—250g，當歸、黨參各5-10g，生蔥、生姜各3-5g，細鹽適量。煮熟趁熱空腹食魚喝湯，每日1次，連食3-5日。用于心脾氣血兩虛，體質(zhì)虛弱，倦怠乏力者。發(fā)熱腹瀉者不宜用。
2．參棗湯黨參10-15g，大棗15二20枚。水煎，去黨參，食棗喝湯。用于體質(zhì)虛弱，消瘦、疲倦者。
3．海帶、芥蘭菜各100g同煮當萊食。
［預防護理］
一、預防
1．合理喂養(yǎng)，廣泛宣傳母乳喂養(yǎng)的優(yōu)越性與合理喂養(yǎng)的必要性。
2．注意母親孕期和哺乳期的營養(yǎng)及合理膳食。
3．及時添加含鐵豐富及鐵吸收率高的輔食，如蛋黃、瘦肉，動物的肝、腎及血等。
4．糾正小兒不良飲食習慣。
5．教育小兒養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，防止和及時治療鉤蟲等腸道寄生蟲病。
二、護理
1．缺鐵性貧血患兒機體抵抗力弱，易反復感染，因此要注意氣候變化，及，8寸增減衣被，以免感染。
2．嚴重貧血患兒應注意臥床休息。
3．飲食要易消化，且富有營養(yǎng)，含鐵豐富。
［文獻摘要］
《諸病源候論.小兒雜病諸候.羸瘦候》：“夫羸瘦不生肌膚，皆為脾胃不和，不能飲食，故氣血衰弱，不能榮于肌膚。”
《幼幼集成.諸血證治》：“經(jīng)曰：營者，水谷之精也，調(diào)和于五臟，灑陳于六腑，乃能人于脈也。生化于脾，總統(tǒng)于心，藏受于肝，宣布于肺，施泄于腎，濡潤宣通，靡不由此。……血虛者，精神如舊，唇舌如常，以四物湯加參、術，補氣即所以生血也。”
［現(xiàn)代研究］
劉鈞．補氣健脾法治療小兒缺鐵性貧血．遼寧中醫(yī)雜志1995；22（11）：507
補氣健脾方含炙黃芪15g，黨參、山楂各10g，白術、炙甘草各6g。治療小兒缺鐵性貧血47例。同時設養(yǎng)血補血方組（用當歸、熟地、枸杞子、山楂、紅棗）治療39例；硫酸亞鐵組治療18例；空白對照組（用酵母、維生素C）治療28例。結果從治愈率看，補脾組優(yōu)于補血組，補血組優(yōu)于硫酸亞鐵組，硫酸亞鐵組優(yōu)于對照組，說明補氣健脾法治療缺鐵性貧血是行之有效的；方中無補血之藥，而收生血之效，證實了“氣能生血”理論的科學性。
陳夢麟．驢膠補血沖劑治療兒童缺鐵性貧血54例療效觀察．湖南中醫(yī)雜志1996；12（5）：26
用本品（驢皮膠、當歸、熟地、黨參、黃芪、白術。每包20g，長沙市第二制藥總廠生產(chǎn)）10g，1日3次口服，4周為1療程。治療54例。結果治愈41例，有效9例，無效4例，總有效率92．6％。對照組用富血素糖片（含富馬酸鐵、維生素C）治療24例，結果治愈12例，有效5例，無效7例，總有效率70．8％。兩組比較，療效有顯著差異（P<0．05）。
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