產(chǎn)前出血
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產(chǎn)前出血是指懷孕28周后，產(chǎn)前發(fā)生陰道出血。孕婦受到創(chuàng)傷、催產(chǎn)過度、難產(chǎn)、子宮接受過手術(shù)、多胞胎、羊水過多、胎位不正等，都容易造成產(chǎn)前出血。此外，孕婦本身出現(xiàn)下列問題，也容易導(dǎo)致產(chǎn)前出血：出現(xiàn)陰道疾患，如陰道外傷、靜脈曲張破裂；胎盤及子宮出現(xiàn)異常的情況，例如子宮破裂，子宮頸糜爛或腫瘤；患血液病等。而當(dāng)中最常見的原因是胎盤早期剝離和前置胎盤。
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產(chǎn)前出血的原因是什么?
當(dāng)妊娠晚期子宮不規(guī)則收縮，或臨產(chǎn)后子宮下段擴(kuò)張，可使覆蓋于子宮頸內(nèi)口上的胎盤與子宮分離而引起出血。
正常的胎盤應(yīng)該是附著在子宮上段的體部，如果附著于子宮下段或直接掩蓋子宮頸內(nèi)口上，就稱前置胎盤。當(dāng)妊娠晚期子宮不規(guī)則收縮，或臨產(chǎn)后子宮下段擴(kuò)張，可使覆蓋于子宮頸內(nèi)口上的胎盤與子宮分離而引起出血。前置胎盤常見于多次流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜炎癥或萎縮性病變的婦女，其出血是不痛的，孕婦往往沒有什么感覺或僅有輕度的腰酸或下墜感。陰道出血可反復(fù)、多次、少量，使孕婦發(fā)生嚴(yán)重貧血，也可一次性大出血，使孕婦陷入休克，處理不及時會導(dǎo)致母兒死亡。
這兩種疾病引起的產(chǎn)前出血，無論出血量的多少，均需及時就醫(yī)，否則可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫甚至胎死宮內(nèi)，還可引起凝血功能障礙致產(chǎn)后出血難以止住，并誘發(fā)急性腎功能衰竭等病變。
妊娠晚期出現(xiàn)陰道流血，無論伴隨腹痛與否，不管是什么原因引起的，都是不良現(xiàn)象，如果不及時就醫(yī)，任其繼續(xù)發(fā)展，后果將十分嚴(yán)重。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)妊娠晚期陰道流血時，應(yīng)給予高度重視，千萬不可掉以輕心，以免追悔莫及。
前置胎盤(placenta prevail)是妊娠晚期產(chǎn)前出血的主要原因之一。它是指胎盤附著于子宮下段或覆蓋在子宮頸內(nèi)口處，位置低于胎兒先露部。近年來，由于B超技術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)妊娠中期位置較低的胎盤至妊娠晚期絕大多數(shù)上升至正常位置。故多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在孕28周以后，經(jīng)超聲、陰道檢查、剖宮產(chǎn)或陰道產(chǎn)后確定胎盤種植異常者，方可診斷為前置胎盤。孕中期出血患者，雖經(jīng)超聲發(fā)現(xiàn)胎盤位置異常，仍診斷為晚期流產(chǎn)，其病因可能與胎盤位置異常有關(guān)。現(xiàn)代超聲發(fā)現(xiàn)孕中期胎盤位置的異常較孕晚期為多，故引產(chǎn)時需注意前置胎盤的存在。前置胎盤的發(fā)生率為1/200次妊娠,國外發(fā)生率0.26%-0.9%，國內(nèi)發(fā)生率0.24%-1.57%。
產(chǎn)前出血有哪些癥狀?
為無痛性的陰道出血，常在夜晚睡覺時突然發(fā)現(xiàn)，出血量或多或少，常會反復(fù)發(fā)生。由于出血來自胎盤的開放性血管，是屬于母親的血，少量時并不會對胎兒有立即的影響。要注意的是完全性的前置胎盤與部份性的前置胎盤在陣痛時會導(dǎo)致大量出血，故生產(chǎn)宜接受剖腹生產(chǎn)，并且常在產(chǎn)后容易引起產(chǎn)后大出血，有部分案例可能需要立即施行子宮切除以止血，特別是合并植入性胎盤者。若發(fā)生出血時胎兒尚未成熟，孕婦宜完全臥床休息，若出血不多且胎兒與母親皆未受影響則可等待到胎兒成熟再行生產(chǎn)。
產(chǎn)前出血的原因是胎盤早期剝離，原本胎盤應(yīng)在胎兒出生后才與子宮剝離而娩出，然而胎盤早期剝離卻是在胎兒未出生前即已剝離，由于胎盤是胎兒在子宮內(nèi)生命維系的所在，故發(fā)生胎盤早期剝離是很嚴(yán)重的情況。胎盤早期剝離發(fā)生的原因至今不是很清楚，但若懷孕合并有子癇前癥，則發(fā)生率會增加，另極少數(shù)與外傷有關(guān)。胎盤早期剝離的處理原則是盡快將胎兒生出來，若是子宮頸口已適合立即生產(chǎn)，則也是可以經(jīng)由陰道生產(chǎn)，否則應(yīng)立即剖腹生產(chǎn)。胎盤早期剝離所引起的出血常比陰道的出血量多很多，故輸血設(shè)備是不可缺少的。若是發(fā)生胎盤早期剝離時已引起胎兒窘迫，則胎兒的死亡率也會增高。 當(dāng)然除了以上兩種原因外，包括早產(chǎn)，子宮頸靡爛，子宮頸息肉或子宮頸癌等原因皆有可能引起懷孕中后期的出血。總之，在發(fā)現(xiàn)有產(chǎn)前出血現(xiàn)象時，應(yīng)立即就醫(yī)。在確定無胎兒窘迫及母親的生命現(xiàn)象穩(wěn)定時，絕對的臥床休息是有很大幫助的。
產(chǎn)前出血應(yīng)怎么辦?
產(chǎn)前出血為產(chǎn)科急癥，如就診或處理不及時則后果嚴(yán)重，常危及母兒生命。引起產(chǎn)前出血的原因很多，常見對母兒影響最 大的是前置胎盤和胎盤早剝。
1．前置胎盤 前置胎盤是胎盤附著于子宮的位置異常，胎盤附著于子宮的下段。如完全蓋住宮口，甚至從一側(cè)越過宮口卷到另一側(cè)，為中央性前置胎盤。未完全蓋過宮口為部分性前置胎盤。
前置胎盤
前置胎盤的出血往往是無誘因、無痛性、反復(fù)發(fā)生的陰道出血。也有第一次大出血即引起休克者，此種出血往往是發(fā)生于不自覺中。有時患者半夜醒來，發(fā)現(xiàn)自身已臥于血泊中，此種出血比較嚴(yán)重，多發(fā)生于中央性前置胎盤，需馬上手術(shù)結(jié)束妊娠。手術(shù)中出血較多，如胎盤有粘連，止血困難時有切除子宮之可能。
2．胎盤早剝 胎盤早剝是胎盤位置正常，于胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離者。
多表現(xiàn)為有痛性陰道出血。胎盤早剝出血可有隱性出血，顯性出血和混合性出血。隱性出血是陰道無明顯出血，出盤胎早期剝離的類型血積于子宮腔內(nèi)，有明顯的腹部內(nèi)出血癥狀，有明顯腹痛。這是因為胎盤剝離多從靠近中央，或從中央部位剝離，胎盤邊緣仍附著于子宮壁，致使血液未能流出而積于胎盤與子宮壁之間，成為胎盤后血腫，刺激子宮，子宮發(fā)硬，不能放松。顯性出而是胎盤從邊緣剝離，血液能沿胎膜與宮壁之間流出，無胎盤后血腫，故無內(nèi)出血存在，往往腹痛不明顯，但臨床較易發(fā)現(xiàn)。混合性出血，即既有胎盤后血腫又有陰道出血。
嚴(yán)重的胎盤早剝多見于隱性和混合性陰道出血，常有產(chǎn)科并發(fā)癥如妊娠高血壓綜合征、慢性腎炎、外傷史等。表現(xiàn)為突然的劇烈腹痛。持續(xù)性疼痛，伴有陣發(fā)性絞痛，有的腹脹、伴惡心、嘔吐、嚴(yán)重者面色蒼白、頭暈眼花、出冷汗、血壓下降出現(xiàn)休克，可致胎兒死亡，此種情況需馬上剖宮產(chǎn)，否則母子有生命危險。
在妊娠期，尤其妊娠晚期，即使陰道有少量出血或有外傷時，應(yīng)及時去醫(yī)院檢查，不要耽誤治療時機。如輕型胎盤早剝早期發(fā)現(xiàn)，治療及時可母子平安。
還有一種是在臨產(chǎn)前后陰道有少許血性粘性分泌物，這種現(xiàn)象叫見紅，應(yīng)與陰道出血相區(qū)別，見紅是分娩前的癥狀屬正常現(xiàn)象。
病因
前置胎盤的病因尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)：
1、子宮內(nèi)膜病變及發(fā)育不良：據(jù)統(tǒng)計85-95%為經(jīng)產(chǎn)婦，如人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、多產(chǎn)或子宮內(nèi)膜感染等因素，使子宮蛻膜血管發(fā)育不全；
3、胎盤發(fā)育異常：如多胎、局部或全身營養(yǎng)不良、副胎盤或膜狀胎盤等；
4、宮腔形態(tài)異常；
5、其他：有認(rèn)為吸煙和吸毒引起胎盤血流減少、缺氧而代償性增大。
分類
根據(jù)胎盤邊緣與子宮頸內(nèi)口關(guān)系，可分為3類：
1、完全性前置胎盤(complete placenta prevail)，又稱中央性前置胎盤，胎盤完全覆蓋子宮頸內(nèi)口；
2、部分性前置胎盤(partial placenta prevail)，胎盤部分覆蓋子宮頸內(nèi)口；
3、邊緣性前置胎盤(marginal placenta prevail)，胎盤附著于子宮下段，邊緣不超過子宮頸內(nèi)口，包括低置胎盤，即胎盤邊緣距內(nèi)口不足7cra。
在前置胎盤診斷分類時，尚需注意以下問題：
1、診斷時機：尚無統(tǒng)一意見。一般認(rèn)為在孕34—36周時，胎盤基本已定位，如在34孕周后處理應(yīng)以此時胎盤位置診斷；
2、分類有變化，孕中期5.3%前置，孕足月僅其中不足10%仍維持前置狀態(tài)；
3、國外分為低置、邊緣性和完全性前置胎盤。
診斷
典型癥狀是孕晚期或臨產(chǎn)時無痛性、無誘因的反復(fù)陰道出血。可分為完全性，出血早可在孕20-30周左右開始；邊緣性，多在孕36周以后或臨產(chǎn)時；部分性介乎兩者之間。少數(shù)特例孕期均無出血，需注意合并胎盤嚴(yán)重粘連或植入可能。查體時，病人貧血面容與出血量成正比，如胎盤位于前壁，可在恥骨聯(lián)合處聽到與母體脈搏一致的胎盤雜音。常伴有胎位異常如臀位，頭先露時往往頭高浮不入盆。
2、陰道檢查
需謹(jǐn)慎，可引起大出血，應(yīng)在配血、輸液和做好剖宮產(chǎn)手術(shù)準(zhǔn)備情況下進(jìn)行。
3、B超檢查
診斷前置胎盤的主要手段。簡單、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)，準(zhǔn)確率達(dá)90%以上。檢查時，病人需膀胱中度充盈，方容易明確胎盤位置。如合并植入，有時可見胎盤附著部位子宮肌層內(nèi)有胎盤聲像。有5%-10%的假陽性或假陰性。
處理
近年積極的期待療法和適時的剖宮產(chǎn)明顯降低了孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率。
1、積極期待療法：在不影響孕婦生命安全時，盡量使胎兒達(dá)到成熟。期待過程中，須對母體進(jìn)行各種有效治療并密切監(jiān)護(hù)胎兒。
①臥床休息和左側(cè)臥位：前置胎盤隨時有出血可能，應(yīng)住院觀察，出血期間，需絕對臥床休息；止血后，只能輕微活動。采用左側(cè)臥位，可減少增大的子宮對下腔靜脈的壓迫，改善子宮胎盤的血液循環(huán)。孕婦應(yīng)保持精神安靜，可給予適當(dāng)?shù)?a href="/w/%E9%95%87%E9%9D%99%E5%89%82" title="鎮(zhèn)靜劑" class="mw-redirect">鎮(zhèn)靜劑。
②避免局部刺激：疑有前置胎盤者，應(yīng)禁止性生活和陰道檢查。應(yīng)先行B超檢查，必要時考慮作陰道檢查。檢查時，一般僅用窺器。暴露觀察，除外宮頸、陰道壁疾患，如確需行宮頸內(nèi)口檢查，須補液、配血、作好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備，并由有經(jīng)驗醫(yī)師進(jìn)行。
③吸氧、糾正貧血：前置胎盤孕婦有不同程度貧血，胎盤附著于子宮下段或胎盤薄而種植面大，其血循環(huán)較差，間歇吸氧可提高孕婦及胎兒血氧濃度。輕度貧血的孕婦飲食富含營養(yǎng)外，應(yīng)給予補血藥物。中度以上貧血者，需多次輸血。
(4)宮縮抑制劑：前置胎盤出血是由于子宮下段伸張，與附著胎盤發(fā)生錯位，宮縮時錯位更明顯，故在出血期間，應(yīng)用宮縮抑制劑能有效減少出血，延長孕周。
2、終止妊娠的時機：下列情況應(yīng)考慮終止妊娠。
①有條件進(jìn)行胎兒肺成熟度檢查者，一旦胎肺成熟可考慮終止妊娠；
②不能進(jìn)行胎兒肺成熟度檢查者，孕35周后胎兒基本成熟，也可終止妊娠；
③反復(fù)出血量多致孕婦貧血休克者。
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