原發(fā)性阿米巴腦膜腦炎
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原發(fā)性阿米巴腦膜腦炎(primary amebic meningoencephalitis，PAM)是由福氏耐格里阿米巴(Naegleria fowleri)引起的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，臨床起病急驟，發(fā)展迅速，預(yù)后極差。本病于1965年由澳大利亞Fowler和Garter首次報道，翌年Butt又報告了美國的病例，并正式定名。至今世界上已報告200余例PAM，病例數(shù)雖少，但分布于世界各地。我國北京等地亦有PAM病例報告。
目錄 |
原發(fā)性阿米巴腦膜腦炎的病因
(一)發(fā)病原因
本病的病原體為耐格里屬中嗜熱的致病性蟲株。現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)耐格里屬有七個蟲株，即Naegleria fowleri，N.andersoni，N.australiensis，N.gruberi，N.jadini,N.jamiesoni及N.lovaniensis。目前證實(shí)感染人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起原發(fā)性阿米巴腦膜腦炎只有福氏耐格里阿米巴(N.fowleri)。該原蟲生活史有三個階段：滋養(yǎng)體、鞭毛體和包囊。滋養(yǎng)體直徑約為10～30μm，有特征性具環(huán)暈的大核仁，蟲體一端有單一圓形或鈍性的偽足，而另一端形成指狀的偽尾巴，運(yùn)動快速而無定向。當(dāng)滋養(yǎng)體在不適環(huán)境中或置于蒸餾水中，可形成臨時性的鞭毛體，一般具有一對或多根鞭毛，直徑為10～15μm，長圓形或梨形，泳動快，為非攝食階段，可在24h內(nèi)變回到滋養(yǎng)體，但不直接形成包囊。滋養(yǎng)體是嗜熱性的，能在40～45℃溫度下正常生長，并以有絲分裂的方式迅速增生，以攝入細(xì)菌或其他有機(jī)物為食，為其生活史中的致病階段。當(dāng)滋養(yǎng)體處于逆境時，可形成抗性很強(qiáng)的包囊，包囊為圓形，直徑為10μm，囊壁光滑有2～3個孔，核與滋養(yǎng)體核相似。
(二)發(fā)病機(jī)制
耐格里原蟲首先進(jìn)入人體鼻腔，通過嗅神經(jīng)上皮的支持細(xì)胞，以吞噬方式攝入，然后沿著無髓鞘的嗅神經(jīng)終絲軸系膜空間，穿過篩板后，到達(dá)含有腦脊液的亞蛛網(wǎng)膜空間進(jìn)行增生，并由此擴(kuò)散而入侵中樞神經(jīng)系統(tǒng)，形成出血性壞死和膿腫等組織病理學(xué)特征。原蟲可進(jìn)入腦室系統(tǒng)到達(dá)脈絡(luò)膜的神經(jīng)叢引起脈絡(luò)膜神經(jīng)炎與急性室管膜炎。原發(fā)性阿米巴腦膜腦炎的組織病理學(xué)特征為大腦半球及小腦呈現(xiàn)嚴(yán)重水腫;小腦扁桃體突出與充血;嗅球嗅泡明顯壞死、出血，有中等數(shù)量的膿性滲出液;眼眶前部皮質(zhì)也出現(xiàn)壞死、出血、膿腫;第三、四、六腦神經(jīng)癱瘓。在血管間隙、嗅神經(jīng)的無髓鞘軸突神經(jīng)叢處和膿性滲出物均可發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)體，但無包囊。
原發(fā)性阿米巴腦膜腦炎的癥狀
潛伏期較短，一般僅3～5天，最多7～15天。早期會出現(xiàn)味覺和嗅覺異常，此為病原體侵入的反應(yīng)。常以劇烈頭痛、高熱、噴射性嘔吐等癥狀開始，繼則出現(xiàn)全身性或局限性癲癇發(fā)作，并有明顯的腦膜刺激癥狀，如頸項(xiàng)強(qiáng)直、凱爾尼格征及布魯津斯基征陽性等。多數(shù)在數(shù)天內(nèi)轉(zhuǎn)入譫妄、癱瘓及昏迷。由于本病為一種暴發(fā)性和致命性的腦膜腦炎，患者體內(nèi)幾乎來不及引起保護(hù)性的細(xì)胞和體液免疫反應(yīng)。因此，常在1周內(nèi)因嚴(yán)重腦水腫，導(dǎo)致呼吸、循環(huán)中樞衰竭而死亡。據(jù)報道目前所有原發(fā)性阿米巴腦膜腦炎病例中，經(jīng)醫(yī)院搶救后幸存者不足10例。
可從以下幾方面加以診斷。
1.流行病學(xué)史 多在夏季發(fā)病，起病前5～7天曾在不流動的湖水或中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的臨床表現(xiàn)。
3.CT檢查腦部顯示有彌漫性密度增高區(qū)域，并累及灰質(zhì)。腦部及腦腳間處的腦池間隙閉塞，大腦半球上部環(huán)繞中腦和蛛網(wǎng)膜空間的亞顯微結(jié)構(gòu)均消失。
4.腰椎穿刺顯示顱內(nèi)壓明顯增高［2.94～6.37kPa(300～650mm H2O)］，腦脊液中紅細(xì)胞數(shù)平均為2.78×109/L，多形核白細(xì)胞百分率增高，蛋白質(zhì)增加，糖含量下降。腦脊液鏡檢或體外培養(yǎng)確認(rèn)為福氏耐格里阿米巴滋養(yǎng)體，才能確診。
原發(fā)性阿米巴腦膜腦炎的診斷
原發(fā)性阿米巴腦膜腦炎的檢查化驗(yàn)
血中白細(xì)胞總數(shù)增高，以中性粒細(xì)胞為主，核左移。腦脊液呈膿性或血性，白細(xì)胞數(shù)平均可達(dá)2780×106/L，培養(yǎng)無菌，但可查到福氏耐格里阿米巴。常用方法有：①直接涂片法：將腦脊液自然沉淀后，取沉淀物涂片鏡檢，仔細(xì)觀察偽足運(yùn)動情況加以判斷，或固定染色后觀察核的形態(tài)特點(diǎn)加以判斷;②培養(yǎng)法：將腦脊液接種于1.5%非營養(yǎng)瓊脂上鋪一層產(chǎn)氣腸桿菌或大腸桿菌的培養(yǎng)基中，于37℃培養(yǎng)3～5天觀察結(jié)果;③動物接種法：將腦脊液接種到小鼠腦中，待癥狀發(fā)生后剖驗(yàn)小鼠腦組織，檢查有無本蟲存在。目前尚無適用的免疫診斷技術(shù)。
CT檢查腦部顯示有彌漫性密度增高區(qū)域，并累及灰質(zhì)。腦部及腦腳間處的腦池間隙閉塞，大腦半球上部環(huán)繞中腦和蛛網(wǎng)膜空間的亞顯微結(jié)構(gòu)均消失。
原發(fā)性阿米巴腦膜腦炎的鑒別診斷
應(yīng)與化膿性腦膜炎、單純皰疹性腦炎、流行性乙型腦炎等相鑒別。
原發(fā)性阿米巴腦膜腦炎的并發(fā)癥
原發(fā)性阿米巴腦膜腦炎的預(yù)防和治療方法
本病尚無疫苗。避免在不流動的湖塘水或鼻腔內(nèi)。近來認(rèn)為對游泳池和旋轉(zhuǎn)池等水體使用氯氣進(jìn)行全面消毒是有效的。據(jù)澳大利亞國際健康與醫(yī)療研究委員會建議在游泳池內(nèi)使用氯氣的標(biāo)準(zhǔn)量：當(dāng)水溫低于26℃時，氯氣濃度為1mg/L;高于26℃時，至少2mg/L;高于28℃時，應(yīng)達(dá)到3mg/L。
原發(fā)性阿米巴腦膜腦炎的西醫(yī)治療
(一)治療
本病病死率極高，早期診斷與及時治療十分必要。目前尚無肯定有效藥物，據(jù)國外有一成功的報道，靜脈滴注與鞘內(nèi)注射高劑量的兩性霉素B(amphotericin B)和咪康唑(miconazole)聯(lián)合使用可能有效，具體方法是患者被確診后立即應(yīng)用兩性霉素B1.5mg/(kg.d)，分2次靜脈緩慢滴注(每次不少于1h)，3天后改為1mg/(kg.d)，共用6天;必要時可同時鞘內(nèi)注射，0.5mg/次。由于兩性霉素B毒性較大、不良反應(yīng)較多，必須十分謹(jǐn)慎使用，在治療過程中應(yīng)檢測血清肌酸酐及尿素氮，防止出現(xiàn)腎功能損害。咪康唑劑量為350mg/m2體表面積，等分3次靜脈滴注，共9天。口服利福平或靜脈滴注磺胺異噁唑(sulfisoxazole，SIZ)可增加療效。一般抗阿米巴藥物無效。
(二)預(yù)后
本病起病急驟，發(fā)展迅速，預(yù)后極差。
參看
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