腦膜刺激癥狀

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腦膜刺激征是腦膜病變所引起的一系列癥狀，包括頸強直、Kernig征、Brudzinski征。①頸強直是腦膜刺激征中重要的客觀體征，其主要表現為不同程度的肌強直，尤其是伸肌，頭前屈明顯受限，即被動屈頸遇到阻力，頭側彎也受到一定的限制，頭旋轉運動受限較輕，頭后仰無強直表現。見于各種類型腦膜炎、蛛網膜下腔出血、顱內壓增高、頸椎疾病等。②Kernig征又稱屈髓伸膝試驗，患者仰臥位使膝關節屈曲成直角，然后被動使屈曲的小腿伸直，當膝關節不能伸直，出現阻力及疼痛而膝關節形成的角度不到135°時為K征陽性。Kernig征陽性除提示有腦膜刺激征之處尚提示后根有刺激現象，腰骶神經根病變，其疼痛僅限于腰部及患肢，而腦膜刺激征時Kernig征為雙側性，且同等強度，疼痛位于胸背部而不局限于腰部及患肢。③Brudzinski征患者仰位平臥，前屈其頸時發生雙側髓、膝部屈曲;壓迫其雙側面頰部引起雙上臂外展和肘部屈曲;叩擊其恥骨連合時出現雙下肢屈曲和內收，均稱Brudzinski征陽性。

腦膜刺激癥狀的原因

一、感染性腦膜炎

常見于細菌、病毒、螺旋體、真菌和寄生蟲等所致軟腦(脊)膜炎癥。

1、細菌性腦膜炎①化膿性腦膜炎：如腦膜炎雙球菌、肺炎雙球菌、鏈球菌、葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、淋球菌、產氣桿菌、肺炎桿菌等。②非化膿性細菌性腦膜炎：如結核桿菌、布氏桿菌等。

2、病毒性腦膜炎如腸道病毒、痢疾病毒、蟲媒病毒、流行性腮腺炎病毒。

3、其他生物感染性腦膜炎如隱球菌、鉤端螺旋體、立克次體、弓形蟲病、阿米巴、囊蟲病、血吸蟲等。

二、非感染性腦蛛網膜炎

1、外傷腦外傷可引起硬、軟腦膜炎及蛛網膜發生炎癥反應。

2、血性腦脊液蛛網膜下腔出血或腰穿誤傷血管所致血性腦酮等。

3、癌性腦膜炎如癌癥的腦膜轉移、白血病、淋巴瘤的腦膜浸潤。

4、反應性腦膜炎繼發于全身感染、中毒，以及耳鼻等感染等。

5、腦室或鞘內注射藥物或造影劑無論是水溶性或非水溶性作為化學因素，動物試驗證實均致腦膜炎反應。

腦膜刺激癥狀的診斷

腦脊液培養+藥敏試驗 --

腦脊液培養+藥敏試驗是腦脊液感染時的一種檢查。

腦脊液葡萄糖(CSF-Glu) --

腦脊液的一種檢查方法。

腦脊液細胞分類計數 --

腦脊液的顯微鏡常規檢查，一般以細胞計數和白細胞分類為主。腦脊液不含紅細胞，無白細胞或含極少量的白細胞。有中樞神經系統疾病時，腦脊液中的細胞數增多，白細胞升高的種類發生變化。因此做腦脊液顯微鏡檢查可以反映疾病的不同性質。

腦脊液病原體檢查(CSF) --

對有腦膜刺激癥狀、疑為神經系統感染性疾病的病人做腦脊液病原學檢查具有重要意義。

抗乙型腦炎病毒抗體(EPBV-AB) --

急性乙型腦炎患者在發病后第七天，可產生特異性抗乙型腦炎病毒抗體IgM (EPBV-IgM)，2～3周達高峰，故檢測EPBV-IgM，有助于對急性乙型腦炎的早期診斷。

檢查時靜脈血2ml，不抗凝，分離血清或腦脊液2ml進行測定。

顱腦超聲檢查 --

1、 B型超聲顱腦檢查法：

主要用于2歲以內囟門未閉的小兒，通過囟門作為“聲窗”進行掃查。

2、經顱彩色多普勒顯象：

經顳窗、枕窗、眶窗探查，可探及大腦動脈，根據顱內血管的流速、頻寬、流向異常或音頻異常等確定，應用于腦血管疾病的診斷及病因分類。

尿維生素B6(VitB6) --

維生素B6為人體內某些輔酶的組成成分，參與多種代謝反應，尤其是和氨基酸代謝有密切關系。維生素B6長期缺乏會導致皮膚、中樞神經系統和造血機構的損害。動物缺乏維生素B6的癥狀為皮炎、痙攣、貧血等。單純的維生素B6缺乏癥在人類極少見。臨床上應用維生素B6制劑防治妊娠嘔吐和放射病嘔吐。

腦脊液蛋白電泳 --

腦脊液蛋白電泳主要用于多發性硬化癥，神經梅毒及亞急性硬化性全腦炎等的診斷。

腦膜刺激癥狀的鑒別診斷

一、發熱伴腦膜刺激征

(一)化膿性腦膜炎

化膿性腦膜炎是一種常見的急性顱內感染性疾病，常與化膿性腦炎或腦膿腫同時存在。發燒、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性;CSF外觀混濁或膿性，以嗜中性粒細胞為主，糖和氯化物降低、蛋白增高。常見的原因腦膜炎雙球菌及流感桿菌，小兒多見。肺炎球菌多見于老年人及嬰幼兒。也見于金黃色葡萄球菌、鏈球菌、變形桿菌、厭氧菌、沙門菌、綠膿桿菌、大腸肝菌、B組溶血性鏈球菌等。

1、成人或青少年化膿性腦膜炎特點①大多數為暴發性或急性起病。②急性期表現為全身畏寒發熱、全身不適及上呼鵬感染癥狀。③頭痛為突出的癥狀、并伴嘔吐。精神癥狀有激動、譫妄、以后出現意識模糊，昏睡甚至昏迷。約 l/4患者伴發癲癇。④查體頸項強直、腦膜刺激征陽性。⑤如治療不及時，病情進展可引起昏迷、抽搐、呼吸異常、瞳孔改變，腦水腫進一步加重，可致腦疲。⑥皮膚出血點，多見于化膿性腦膜炎后期。⑦部分患者合并腦神經麻痹，以Ⅲ、IV、Ⅵ、Ⅶ對腦神經常見，也可出現偏癱、單癱、失語，視乳頭水腫，病理反射陽性。

2、嬰幼兒化膿性腦膜炎的特點①起病一般較隱匿或不典型。②常見有呼吸系統或消化系統癥狀如嘔吐、腹瀉、咳嗽、發燒。繼之嗜睡、煩躁、感覺過敏J神發呆等。③約50%的患者伴有癲癇發作，流感桿菌腦膜炎的患者中發生率較高。④前囪尚未閉合時，骨縫可以裂開，使顱壓高癥狀及腦膜刺激征出現較晚，可有腦神經麻痹如眼瞼下垂、復視、面癱、耳聾、失語等。⑤約上1/3患者可出現皮疹，皮膚黏膜有瘀點，重者合并彌散性血管內凝血(DIC)和皮膚血管炎最常見于腦膜炎球菌感染。

3、輔助檢查①血象白細胞總數及中性粒細胞明顯增加。②血、CSF培養早期未用抗生素治療者可得陽性結果。③腦脊液：壓力高、外觀混濁或稀米湯樣，白細胞數增高，糖和氯化物降低，蛋白質含量增高。細胞學檢查早期嗜中勝粒細胞在0.90以上，抗生素治療后一周，粒細胞迅速降低。CSF免疫球蛋白含量增高。④腦CT檢查：有神經系統并發癥時可見腦室擴大、腦腫脹、硬膜下腔積液、腦膿腫、硬膜外膿腫等表現，室管膜炎時腦室周圍低密度異常。⑤腦MRI檢查：在腦膜炎早期可顯示腦脊液信號改變，蛛網膜下腔擴張以及彌漫性腦水腫、皮層下梗死及出血，或硬膜下積液等。

(二)結核性腦膜炎

結核性腦膜炎是由結核桿菌引起的腦膜非化膿性炎癥，常繼發于粟粒性肺結核和淋巴結。腸、骨、腎等結核病。81%的肺粟粒性結核并發結核性腦膜炎，特別是兒童多見。亞急性或隱匿性起病，有頭痛、嘔吐和腦膜刺激征陽性，以及腦神經麻痹、癲痛、肢體癱瘓等。多伴有發熱、盜汗、乏力、食欲下降等結核中毒癥狀。早期診斷和及時治療可提高療效和減少死亡率。

1、典型結核性腦膜炎成年出現頭痛、嘔吐等顱壓增高的癥狀。兒童常有抽搐發作，前囪飽滿、隆起體溫38℃左右，隨病情發展可出現嗜睡，甚至昏迷，腦膜刺激征陽性。

2、非典型結核性腦膜炎患者可無發燒，頭痛不明顯，可出現視力障礙，復視，聽力減退等腦神經麻癥狀。晚期炎癥擴散至脊網膜，引起脊髓產經根病變，出現截癱，四肢癱，交叉性癱瘓伴尿便功能障礙。重癥者逐漸昏迷高熱，腦室梗阻可出現癲癇大發作，視乳頭水腫，呼吸不規則，或腦疝而死亡。

3、輔助檢查

(1)腰穿CSF：壓力增高，外觀多呈毛玻璃狀，放置24h后常有薄膜形成。白細胞增多以淋巴細胞為主。生化蛋白含量中度增高，糖和氯化物降低。結核PCR，敏感性高，特異性為98.4%，早期即可查出，陽性率在88.8%左右，結核特異性抗體陽性。免疫球蛋白增高，特別以IgG升高明顯。

(2)腦CT和MRI多提示腦積水、腦梗死、結核瘤、粟粒性腦結核，顱底增生性腦膜炎、鈣化灶等改變。

4、鑒別診斷因隱球菌腦膜炎和結核性腦膜炎臨床表現相似;CSF常規和生化改變也基本相同，所以結核性腦膜炎應與隱球菌腦膜炎鑒別，但二者在某些方面也有不同之處。①二者起病均緩慢，但隱腦更緩慢。②結核性腦膜炎患者常有密切結核病接觸史或結核病史。

而隱球菌腦膜炎患者則往往有長期用抗生素或免疫抑制劑的歷史，或其他部位霉菌感染，或飼養家禽史。③隱球菌腦膜炎患者腦膜刺激征沒結核性腦膜炎明顯，但頭痛明顯。而常伴有性格改變如欣快，也常有腦神經損害特別是視力障礙。④隱球菌腦膜炎的CSF涂片、培養、細胞學墨汁染色檢查可找到隱球菌，而結核性腦膜炎可發現結核桿菌。⑤頭CT、MRI、隱腦異常改變少見，而結核性腦膜炎多見腦積水、腦梗死、結核瘤等。

(三)病毒性腦膜炎

病毒性腦膜炎又稱無菌性腦膜炎或漿液性腦膜炎。系由多種病毒感染而引起的，為一種良性自限性疾病呈急性或亞急性起病，多見30歲以下患者。以柯薩奇病毒和MECHO病毒最常見，由腸道病毒引起的病毒性腦膜炎，以夏秋季多見，腮腺炎病毒腦膜炎冬、春季節多見。淋巴細胞脈絡膜腦膜炎則以冬季較常見，而單純皰疹腦膜炎無明顯季節性。臨床表現病前常有上呼吸道感染和腸道癥狀或全身不適、咽痛、惡心、嘔吐、嗜睡、畏光、項背痛、肌痛或寒戰、腹瀉等前驅癥狀。起病急驟、以頭痛、發燒、頸項強直等腦膜刺激征為主要癥狀，無其他陽性體征。偶可出現皮疹、肌病和心肌炎等。部分病毒性腦膜炎腦脊液中可測得病毒的隊特異性抗體。

(四)萊姆病腦膜炎

萊姆病腦膜炎少見，臨床上以頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，可為萊姆病表現之一。腰穿腦脊液壓力正常，單核細胞增高、蛋白增高，糖、氯化物正常。CSF中可分離出螺旋體。血清學檢查萊姆病抗體 IgM、IgG滴度1：64以上陽性。

(五)淋巴細胞性脈絡叢腦膜炎

淋巴細胞性脈絡叢腦膜炎是一種特異病毒所致的急性非化膿性腦膜炎。主要傳染源為家鼠排泄物中排出病毒。病原體為一種RNA病毒，屬沙拉病毒類。臨床上潛伏期1-3周，多急性起病。前軀癥狀類似上呼吸道感染或流行性感冒樣癥狀。發燒、伴有全身不適或酸痛、精神萎靡、食欲缺乏、咽痛、咳嗽等。此癥狀可持續數日至2-3周。多數神經癥狀在進人恢復期后，經 1-2 d體溫再度上升，可達39-4O℃，同時出現中樞神經系統癥狀。頭痛、嘔吐、腹痛、煩躁不安、嗜睡、誰妄、頸強直、腦膜刺激征陽性、膝反射減弱。幼兒可有驚厥現象。少數患者波及腦實質、腦神經及脊神經，可表現為腦脊髓炎型，出現復視、失語，肌肉癱瘓、面神經麻痹、感覺障礙等。一般經數日至1-2周后迅速好轉。腦脊液壓力正常或稍高，外觀透明或微混濁，細胞數增高以淋巴細胞為主，蛋白質增多，糖與氯化物含量正常。

診斷主要依據有吃人被鼠污染過食物的歷史。非化膿性腦膜炎的實驗室發現，腦脊液中細胞成分以淋巴細胞增多。不經特殊治療即自然恢復。病初期及恢復期采取雙份血清，分別做補體結合試驗和中和試驗，如為陽性即可確診。

二、發熱不明顯伴腦膜刺激征

(一)腦蛛網膜炎

腦蛛網膜炎又稱局限性粘連性腦蛛網膜炎，是繼發于多種致病因素的非特異性的蛛網膜慢性炎癥。臨床上可見于任何年齡，但以中年多見，以急性、亞急性、或慢性起病。既往常有外傷、手術、結核性腦膜炎或其他腦炎或有鞘內、腦室內注射藥物史。可分兩型：

1、彌漫型腦蛛網膜炎

(1)急性腦蛛網膜炎：低燒、畏寒、頭痛及腦膜刺激征，類似急性腦膜炎，但癥狀較輕。

(2)慢性腦蛛網膜炎：主要有頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，伴外展神經、動眼神經或面神經麻痹，可無發燒和腦膜刺激征。病程遷延，可以波動起伏，逐漸加重。

2、局部型腦蛛網膜炎根據部位，腦膜刺激征可以不明顯。

(1)大腦半球蛛網膜炎：常表現癲癇、單癱。偏癱、失語或感覺障礙。額葉受損可出現精神及行為異常，有顱內壓增高。

(2)視交叉顱底部蛛網膜炎：①主要以前額、領部或眼球后頭痛、視力減退為主。②眼底視乳頭水腫或呈原發性或繼發性視神經萎縮。③視野不規則性缺損，向心性縮小，中心暗點，偏盲。④眼球運動障礙或嗅覺障礙。⑤波及大腦時可出現煩渴用胖、嗜睡、糖代謝異常等。

(3)顱后窩型：①小腦延髓池部位：蛛網膜粘連及囊腫形成，阻塞第四腦室出口，引起梗塞性腦積水。急性起病，頭痛、嘔吐、乳頭水腫等顱內壓增高癥狀。以及眼震、共濟失調產展神經麻痹等體征。②橋腦小腦角部位：多慢性起病，出現Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ見對腦神經損害的癥狀和體征。并可有外展神經麻痹及小腦體征，類似聽神經瘤的癥狀，但病程無聽神經瘤有程序性。

3、輔助檢查腰穿壓力高，細胞數輕度增加，蛋白含量增加，氣腦造影可發現粘連部位充氣少，或因粘連而不進人腦室系統。腦室造影顯示阻塞而腦室擴大。腦CT可見顱底腦池閉塞及腦室擴大，腦MRI可見大腦表面或顱底處、腦實質可出現不規則異常信號。

(二)反應性腦膜炎

反應性腦膜炎又稱虛性腦膜炎，主要見于某些急性感染疾患的患者，如全身、肺部或五官等顱腔附近的感染時同時伴發頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性等一系列腦膜炎的癥狀和體征。腦脊液檢查除壓力較高外，外觀清亮透明，細胞數稍有增加或者正常，糖、氯化物等生化檢查也正常。虛性腦膜炎的預后，一般良好，常常隨著全身感染的控制、好轉或治愈而自動的好轉，減輕或痊愈。

(三)蛛網膜下勝出血(SAH)

腦底部或腦表面上血管破裂使血液直接流入蛛網膜下腔者稱為原發性SAH。腦實質出血，血液穿破腦組織流人腦室及蛛網膜下腔者稱為繼發性SAH。常見的病因是顱內動脈瘤、腦血管畸形、高血壓、動脈粥樣硬化、血液疾病。膠原性疾病胸瘤破壞血管、顱底異常血管網癥即煙霧病。

臨床特點：

1、可發生在任何年齡，30-4O歲多見，男性稍多。常有情緒激動、體力勞動、咳嗽、用力排便、飲酒、性交等病前誘因。

2、主要的臨床表現為突發的劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙、腦膜刺激征及血性腦脊液。癥狀的輕重取決于病變的部位、出血量的多少及發病年齡。

3、既往可能有頭痛、眩暈、頭昏、視物模糊等病史。當患者偏頭痛伴有眼肌麻痹時，要考慮到動脈瘤的可能。

4、輔助檢查

(1)眼底改變檢查：可見一側或雙側視乳頭水腫、靜脈充血、玻璃體膜下出血。

(2)腦脊液檢查：壓力增高，腦脊液中均勻一致血性、無凝塊。出血后2h，由于氧合血紅蛋白存在，離心后上清液呈紅色或橘紅色;出血24h后由于氧合血紅蛋白降解為膽紅素，腦脊液呈黃紅色或黃色;出血后腦脊液內紅細胞起病12h后可以升高。在炎癥反應的早期胸為中性粒細胞及淋巴細胞。

(3)顱腦CT：未發現高密度灶，提示出血量少，多為微動脈瘤破裂。較大的動脈瘤或動靜脈瘤破裂。較大的動脈瘤或動靜脈畸形或顱內腫瘤出血在破裂動脈瘤。附近有高密度灶。基底動脈環處動脈瘤破裂出血，血凝塊聚集在腦池或基底部，CT顯示橫跨兩側腦池的高密度影。血液逆流入側腦室或第四腦室導致腦室高密度灶。

(4)顱腦MRI：腦實質內顯示血腫團塊的高密度區，多為腦室出血或動靜脈畸形及感染性動脈瘤破裂出血，出血在腦實質內形成血腫。

(5)腦血管造影：動脈瘤80%能顯示，對動脈瘤的部位、大小、數量、形態及有無血管痙攣及血管移位，側支循環的建立均可顯示。

(四)腦囊蟲病腦膜炎型

可有頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，一般較輕。腰穿壓力增高，CSF以嗜酸性粒細胞增高為特征。血和腦脊液囊蟲試驗陽性。

(五)結節性腦膜炎

結節性腦膜炎又稱Boeck結節，Benoner-Baeck病，良性淋巴肉芽腫病。可累及神經系統任何部位。

臨床表現上可發生任何年齡，青少年常見，急性或慢性起病，可有腦外節病灶如肺門淋巴腺瘤，眼色素原炎，皮膚可見播散性結節，以及淋巴結腫大，或有結節病史。腦膜炎多出現于結節病的后期。可出現頭痛、嘔吐、眼底視乳頭水腫等顱內壓增高的癥狀。可伴有腦神經受損以面神經，視神經、舌咽、迷走神經及聽神經等常見。另外也可侵犯丘腦下部、第三腦室區及腦垂體，出現中樞性高熱、嗜睡、肥胖、人格改變、尿崩癥等。侵犯周圍神經，表現單神經炎、多發性神經根病變、格林-巴利綜合征等。侵犯腦實質出現占位表現。少見癥狀為肉芽腫累及腦血管可引起卒中樣發作。腦CT表現病態區密度的輕度增高。增強后，病變呈均一強化.周圍可出現水腫。偶爾在普通CT上呈低密度灶，但能被強化。可見腦室擴大及閉塞。腦表面多發性小肉芽腫以及腦膜廣泛性肥厚。結節病抗原試驗階性。腫大淋巴結活檢，可見類上皮細胞和區細胞浸潤而無干酪壞死。

一、病史

引起腦膜刺激征的原因較多，對于腦膜刺激征患者，詳細而可靠的病史和細致的體格檢查非常重要，多數患者能夠通過臨床醫師的病史和體格檢查而明確病因診斷。詢問病史時應注意發病急緩、發病時間，伴隨癥狀如頭痛、嘔吐、發熱。盜汗、食欲缺乏、煩躁不安、體重下降等。

既往有無高血壓、糖尿病、心臟病、腦血管畸形、感染、頭痛、癲癇、外傷、肺炎、咽痛、腹瀉、性病、結核桿菌、布氏桿菌、皰疹、流行性腮腺炎、隱球菌、鉤端螺旋體、立克次體、弓形蟲病。阿米巴、囊蟲病、血吸蟲、癌癥的轉移、白血病。淋巴瘤、及全身感染、中毒，以及耳鼻等感染灶及腦室或鞘內注射藥物或造影劑。

二、體格檢查

對于腦膜刺激征患者，應重點地進行檢查，其內容包括：①體溫、脈搏、血壓、呼吸;②有無外傷;③皮膚有無發組、出血、及出汗情況;④眼底有無視乳頭水腫、出血和滲出;⑤有無昏迷、抽搐、呼吸異常、瞳孔改變等;⑥嬰幼兒期注意呼吸系統或消化系統癥狀如嘔吐、腹瀉、咳嗽、發燒、皮疹、嗜睡、煩躁、感覺過敏、眼神發呆等，前囪尚未閉合，骨縫可以裂開，使顱壓高癥狀及腦膜刺激征出現較晚或不明顯;⑦有無腦神經麻痹等。

三、實驗室檢查

1、血象化膿性腦膜炎時白細胞總數及中性粒細胞明顯增加。

2、腦脊液應測定壓力，送常規、生化、細胞學、免疫球蛋白及酶學檢查。必要時做結核特異性抗體和(或)血和腦脊液細菌培養，囊蟲試驗等。對腦膜炎、蛛網膜下腔出血有診斷意義。

四、輔助檢查

1、腦電圖對于腦炎有診斷意義。

2、顱腦CT檢查對于有神經系統體征或并發癥可能時做。能見到蛛網膜下腔出血、腦室擴大、腦腫脹、硬膜下腔積液、腦膿腫、硬膜外膿腫等表現，室管膜炎時腦室周圍低密度異常。

3、顱腦MRI 能顯示早期腦膜炎腦脊液信號改變，蛛網膜下腔擴張以及彌漫性腦水腫、皮層下梗死及出血，或硬膜下積液等。