雙向性室性心動過速
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雙向性室性心動過速(bidirectiona ventricular tachycardia，BVT)是一種少見而嚴重的單形性室性心動過速，發作時同一導聯出現兩種形態相反的寬大畸形的QRS波按順序交替出現。
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雙向性室性心動過速的病因
(一)發病原因
常發生于洋地黃中毒，尤其易發生于嚴重心肌病變及較嚴重的心肌缺血、缺氧和心臟擴大等情況下。此外，也見于烏頭堿中毒、金剛烷胺中毒、低鉀性周期性麻痹患者，偶見無明確心臟病者。
(二)發病機制
1.雙源性室性激動 激動起源于左心室及右心室兩個異位起搏點。交替發放沖動形成雙源性室性心動過速。可根據V1導聯QRS波形態來判斷節奏點的起源處。按起源處不同分為下列3型：
(1)心內膜下浦氏纖維末梢型：心電圖顯示QRS波的主波方向有時向上，有時向下，這種相反方向的兩種QRS波的形態完全不同。電生理檢查證明，是由于電激動的微折返循環形成的傳出及傳入方向所引起的兩種心室除極向量改變。
(2)右束支阻滯型：心電圖表現為竇性心律的QRS波呈RBBB型與室性心律的QRS波呈LBBB型兩者交替出現。如有室性融合波則QRS正常化。在希氏束電圖上可見RBBB型QRS波前有固定的H-V間期，而LBBB型QRS波前無H波。
(3)高位束支阻滯型：兩個激動分別起源于兩條束支，一個在左前分支，一個在左后分支。這種雙向性室性心動過速相當于交替性Cohen高位束支心律。希氏束電圖可以協助鑒別，表現為竇性心律H-V間期為50ms，左前分支H′-V間期為30ms;左后分支H′-V間期為0ms。
2.單源性室上性激動 為一個室上性異位起搏點。多為房室交接區的激動交替地循左、右束支下傳，產生左、右束支傳導阻滯圖形。有人認為洋地黃中毒時常有右束支阻滯，在此基礎上起源于房室交接處的心動過速交替地沿左前分支與左后分支下傳，于是產生QRS波交替性改變;還可以是房室交接性心動過速合并交替性室內差異性傳導。這一類不屬于真正的雙向性室性心動過速。應仔細分析12導聯心電圖全貌，予以鑒別。
3.混合性激動 一個異位起搏點位于心室，另一個異位起搏點位于房室交接處，并交替地發放沖動，其QRS波形態、時限不同，R-R間期亦不相等。
雙向性室性心動過速的癥狀
大多數室性心動過速為陣發性的，在室性心動過速發作時，患者可出現心慌、胸悶、胸痛、黑矇、暈厥。具有較嚴重的器質性心臟病基礎者，在心動過速發作后可因心肌收縮力減弱，心室和心房的收縮時間不同步，心室的充盈和排出量明顯減少，病人可迅速發展成為心力衰竭、肺水腫或休克等嚴重后果。有的甚至可發展為心室顫動而致心臟性猝死。
體格檢查：心率多在140～200次/min之間，大多心律整，少數可有心律不齊。心尖部第1心音強弱不等。
1.心電圖上可有兩種心室除極向量，QRS波主波方向發生交替性變化。
雙向性室性心動過速的診斷
雙向性室性心動過速的檢查化驗
1.心電圖特點
(1)心率為140～200次/min，也有報告為120～150次/min。大多節律整齊，少數節律不齊。同一導聯相同形態QRS波的R-R間期規則，不同形態QRS波的R-R間期可不相等，呈長短交替性改變。
(2)多呈非持續性(短陣發作)：也可呈持續性，發作持續時間僅數秒至數分鐘，可自行終止，可反復發作。
(3)QRS波寬大畸形：個別為正常。QRS時限為0.14～0.16s，也有等于或小于或稍大于0.12s。洋地黃中毒所產生的雙向性室性心動過速的QRS波寬大畸形，大多不太明顯。
(4)可見有兩種除極向量：心電圖顯示QRS波群主波方向發生交替性變化，即一次向上、一次向下;或是在某些導聯呈現QRS主波為一次較寬、一次較窄;或呈現QRS波主波為一次較高、一次較低;或呈一組(數個室性期前收縮)QRS主波均向上、一組QRS主波均向下交替出現，亦稱交替性雙重雙向性室性心動過速。
(5)標準肢導聯呈交替地電軸右偏和左偏：即+120°～+130°與-60°～-80°交替出現。
(6)室性心動過速發作間歇期可出現與雙向性室性心動過速波形相似的雙向性室性期前收縮。
(7)V1導聯呈QS型或R型。
(8)基礎心律可呈現多種心律：例如竇性心律、陣發性房性心動過速、心房顫動等。
雙向性室性心動過速的鑒別診斷
雙向性室性心動過速應與單純QRS波電交替鑒別：兩者在病因上有類似，大多伴有器質性心臟病;但后者心電圖表現為QRS波振幅交替性一高一低，QRS波時限正常。此與前者的QRS波雙向交替出現的特點完全不同，較易鑒別。
雙向性室性心動過速的并發癥
室性心動過速常見的并發癥為心臟性猝死、阿-斯綜合征、心動過速性心肌病、心力衰竭等。
1.心臟性猝死 心律失常性心臟猝死中占80%～90%為室性快速性心律失常所致。大規模臨床回顧性研究表明，院外發生心臟性猝死的患者10%以上以室性心動過速為特征，65%～85%在緊急救治時表現為心室顫動。心臟性猝死是室性心動過速最嚴重的并發癥。
2.阿-斯綜合征 也稱急性心源性腦缺氧綜合征，是指一種暫時性腦缺血、腦缺氧引起的急性而短暫的意識喪失，并伴有抽搐、面色蒼白、發紺的綜合征。在接受臨床電生理檢查的暈厥患者中，快速性室性心律失常占暈厥原因的20%。
3.心動過速性心肌病 長期心動過速可導致心臟的組織學和病理學發生類似于擴張型心肌病的變化，臨床表現為心臟擴大和心功能下降，稱之為心動過速性心肌病。有學者推測，慢性心動過速發作時間超過每天總時間的10%～15%以上就有可能發展為心動過速性心肌病。室性心動過速，包括短陣室性心動過速、反復發作型連續的室性心動過速、尖端扭轉型室性心動過速、并行心律性室性心動過速和雙向性室性心動過速均可引起心動過速性心肌病。
4.心力衰竭 室性心動過速，包括持續性或非持續性室性心動過速，均可導致充血性心力衰竭。
雙向性室性心動過速的預防和治療方法
1.積極治療原發疾病是預防雙向性室性心動過速的根本措施。
2.雙向性室性心動過速多見于洋地黃中毒，所以在使用洋地黃類藥物時要掌握好適應證，治療過程中要嚴密監測血藥濃度和臨床癥狀，一旦發現問題及時進行處理。
雙向性室性心動過速的西醫治療
(一)治療
雙向性室性心動過速的治療應根據病因而定，因預后嚴重，須立即處理。例如因洋地黃中毒引起者，應立即停用洋地黃，給予苯妥英鈉100mg加至5%葡萄糖液20ml中緩慢靜脈推注，每5分鐘 1次，總量<10g，維持量口服0.1g，3～4次/d。靜脈推注藥物過快可導致低血壓、緩慢性心律失常、加重心力衰竭。并給予氯化鉀和硫酸鎂靜脈滴注。也可用利多卡因先靜脈推注50～100mg，每5～10分鐘后可再給一次mg。如有效可用利多卡因250～500mg加入5%葡萄糖液500ml中靜脈滴注維持，1～5mg/min。如效果不佳，可改用其他抗心律失常藥(例如普魯卡因胺、胺碘酮等)，但應注意與洋地黃的配伍。如低鉀性周期性麻痹引起者應及時補鉀。如系冠心病、心肌病等所致，可選用利多卡因、普魯卡因胺、胺碘酮等。起搏治療是終止該心動過速發作的有效方法。本病不宜用電復律治療。應積極治療原發疾病。
(二)預后
雙向性室性心動過速預后嚴重，很易發展為心室顫動，病死率較高，故應立即處理。如能早期診斷、及時處理，室性心動過速大多能被糾正。
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